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    經(jīng)直腸前列腺超聲造影與實(shí)時(shí)彈性成像對(duì)前列腺良惡性疾病的診斷價(jià)值

    2022-08-25 08:48:34朱镕祥
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:預(yù)測(cè)值前列腺癌前列腺

    楊 浩 陶 璇 施 頡 李 喬 朱镕祥

    江蘇省泰州市中醫(yī)院超聲科,江蘇泰州 225300

    前列腺癌在我國(guó)中老年男性中發(fā)病率及病死率僅次于肺癌,對(duì)男性健康構(gòu)成巨大威脅,隨著老齡化程度的加劇,前列腺癌發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)。由于前列腺癌發(fā)病早期缺乏典型癥狀,病情進(jìn)展可壓迫尿道或直腸,導(dǎo)致排尿困難、尿失禁、尿急、排便困難等,對(duì)該病進(jìn)行早期診治具有重要意義。在前列腺癌診斷方面,有創(chuàng)性的穿刺活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn),但臨床研究顯示,由于穿刺前未知病灶具體部位,導(dǎo)致穿刺檢出率不高,往往需多次穿刺,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在穿刺前利用影像學(xué)定位,可提高穿刺檢出率及穿刺成功率。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)及實(shí)時(shí)彈性成像(transrectal real-time elastography,TRTE)是兩種常用的超聲診斷技術(shù),前者利用在外周靜脈注入富含氣泡的造影劑,通過(guò)超聲檢測(cè)病灶組織與周圍組織灌注的差異性進(jìn)行診斷,而后者利用病灶組織彈性應(yīng)變率與周圍組織的差異性進(jìn)行疾病診斷。本研究探討CEUS 及TRTE 在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年6月至2021年12月泰州市中醫(yī)院收治的行直腸前列腺穿刺活檢的135 例患者(146 個(gè)病灶)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,患者年齡46~79 歲,平均(64.28±8.58)歲;前列腺特異抗原5.79~289.58 μg/L;前列腺癌Gleason 評(píng)分5~9 分,平均(6.04±2.15)分;前列腺體積24.79~73.62 ml,平均(49.96±5.32)ml;146 個(gè)病灶,病灶直徑0.61~2.81 cm,平均(1.31±0.46)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①前列腺M(fèi)RI 檢查發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)或B超檢查顯示有低回聲、經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查患者血清前列腺特異抗原表達(dá)水平>4.0 μg/L、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺區(qū)有結(jié)節(jié),需滿足上述3 項(xiàng)的任意1 項(xiàng);②所有患者均為首次發(fā)病且首次就診,既往未行化療、放療等治療;③患者超聲、病歷資料完整;④所有患者了解及配合進(jìn)行TRTE 及CEUS 檢查,了解穿刺風(fēng)險(xiǎn),知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并前列腺?gòu)浡圆∽冋?;②合并?yán)重凝血功能障礙者;③對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者;④急性期泌尿系統(tǒng)感染者。

    1.3 方法

    儀器為日立公司生產(chǎn)的小二郎神彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~10 MHz,探頭型號(hào)UST-U533。

    TRTE 檢查實(shí)施方法:檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便,護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸,而后取側(cè)臥位,屈膝屈髖,暴露肛門(mén),操作者將超聲探頭插入患者肛門(mén),對(duì)前列腺橫切面、縱切面及端掃多切面進(jìn)行常規(guī)超聲掃描,觀察前列腺大小、形態(tài)、包膜情況,發(fā)現(xiàn)血流豐富區(qū)及異?;芈晠^(qū)時(shí)切換檢查模式為T(mén)RTE,使用雙幅顯示功能,觀察異常病灶的彈性圖及灰階超聲圖,而后固定探頭位置保持相對(duì)穩(wěn)定,將前列腺放置進(jìn)入取樣框,使用探頭輕壓前列腺,1~2 次/s,壓力指數(shù)控制在3~4,獲取病灶部位彈性成像,參考公式計(jì)算彈性應(yīng)變率比值(strain ratio,SR):SR=病灶周圍正常組織應(yīng)變率/病灶部位應(yīng)變率。

    CEUS 檢查實(shí)施方法:檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便,護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸,而后取側(cè)臥位,屈膝屈髖,暴露肛門(mén),操作者將探頭插入患者肛門(mén),對(duì)直腸前列腺進(jìn)行常規(guī)超聲掃描,標(biāo)記異?;芈晠^(qū)及血流豐富區(qū),對(duì)比劑選擇Sono Vue,將對(duì)比劑與生理鹽水5 ml 充分混合,于患者肘正中靜脈注入,固定超聲探頭,觀察病灶部位關(guān)注過(guò)程,并獲取相關(guān)圖像,至對(duì)比劑消散。

    穿刺方法:對(duì)TRTE 及CEUS 發(fā)現(xiàn)的異常部位進(jìn)行12 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢,獲取患者病灶組織,將其放于4%濃度的甲醛溶液中固定,由病理科同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行檢查,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行診斷。

    1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    ①TRTE 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標(biāo)準(zhǔn):參考上文公式計(jì)算SR,獲取病灶內(nèi)3 個(gè)不同點(diǎn)的SR 值,SR值與病灶硬度呈正比,獲取所有病灶SR 值,使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定SR 值診斷最佳臨界值,高于臨界值的評(píng)估為惡性,低于臨界值的評(píng)估為良性。②CEUS 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標(biāo)準(zhǔn):前列腺正常組織及增生表現(xiàn)為內(nèi)外腺對(duì)比劑平均分布且可觀察到1 條分界線,內(nèi)腺顯影強(qiáng)度高于外腺。惡性病灶、炎癥及嚴(yán)重增生可觀察到內(nèi)腺及外腺的異常顯影;血流豐富區(qū)的高增強(qiáng)可提示炎性病變或惡性病灶,合并結(jié)節(jié)影可考慮嚴(yán)重前列腺增生;血流較少區(qū)低增強(qiáng)可考慮炎性結(jié)節(jié)及瘢痕組織;圖像無(wú)增強(qiáng)區(qū)可提示前列腺囊腫。③病理診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《前列腺癌規(guī)范化標(biāo)本取材及病理診斷共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷。

    1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算TRTE、CEUS 及TRTE聯(lián)合CEUS 檢測(cè)對(duì)前列腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率、特異性、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)例數(shù)/總例數(shù)×100%;特異性=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陽(yáng)性)例數(shù)×100%;敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陰性)例數(shù)×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)例數(shù)×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性)例數(shù)×100%。繪制TRTE、CEUS 及TRTE 聯(lián)合CEUS 診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線,評(píng)估診斷效能。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 TRTE 診斷良惡性前列腺病灶的價(jià)值

    以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),良性病灶共計(jì)81 個(gè),惡性病灶共計(jì)65 個(gè),良性病灶SR 為(3.96±0.52)個(gè),惡性病灶SR 為(12.97±1.06)個(gè),良性病灶TRTE 檢查時(shí)的SR 低于惡性病灶,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繪制ROC 曲線,TRTE 診斷診斷良惡性前列腺病灶的SR最佳臨界點(diǎn)為4.67(圖1)。

    圖1 TRTE 診斷良惡性前列腺病灶的SR 最佳臨界點(diǎn)

    2.2 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的結(jié)果

    CEUS 的診斷準(zhǔn)確性為86.99%(127/146),特異性為89.23%(58/65),敏感度為85.19%(69/81),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.86%(58/70),陰性預(yù)測(cè)值為90.79%(69/76);TRTE 的診斷準(zhǔn)確性為86.30%(126/146),特異性為86.15%(56/65),敏感度為86.42%(70/81),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.58%(56/67),陰性預(yù)測(cè)值為88.61%(70/79);CEUS 聯(lián)合TRTE 的診斷準(zhǔn)確性為93.84%(137/146),特異性為96.92%(63/65),敏感度為91.36%(74/81),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.00%(63/70),陰性預(yù)測(cè)值為97.37%(74/76)。三種檢查方式的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1~2)。

    表1 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的結(jié)果(例)

    表2 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的價(jià)值比較[%(n/N)]

    2.3 不同方法診斷效能的比較

    繪制不同方法診斷前列腺癌良惡性病灶的ROC曲線,結(jié)果顯示CEUS 診斷前列腺良惡性病變的AUC為0.809,95%CI=0.729~0.889;TRTE 診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.792,95%CI=0.709~0.875;二者聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.921,95%CI=0.866~0.976。聯(lián)合診斷的AUC 高于CEUS 及TRTE 單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖2)。

    圖2 不同方法診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線

    3 討論

    前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤,目前研究顯示,前列腺癌發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),且存在明顯地區(qū)差異。病理學(xué)研究顯示,前列腺癌由前列腺腺泡細(xì)胞癌變引起,疾病早期可通過(guò)前列腺癌根治術(shù)、放射性粒子植入等方法獲得良好預(yù)后,疾病晚期腫瘤細(xì)胞可發(fā)生轉(zhuǎn)移侵襲,患者預(yù)后通常較差。對(duì)于前列腺癌患者而言,越早診斷患者獲益越大,但對(duì)于早期患者,病灶部位較小,導(dǎo)致有創(chuàng)性的金標(biāo)準(zhǔn)檢查檢出率低,常需要多次穿刺,由于穿刺部位在直腸,多次穿刺可造成局部炎性病變,引起感染等后果,因此提高穿刺檢出率具有重要意義。

    隨著前列腺癌病理學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,利用影像學(xué)技術(shù)檢出病變組織與正常組織的差異性,使病變部位的定位、病變性質(zhì)的評(píng)估、病變大小的測(cè)量成為了可能,進(jìn)而可提高前列腺病灶穿刺活檢的檢出成功率,同時(shí)減少穿刺次數(shù)及穿刺過(guò)程中對(duì)患者機(jī)體的損傷。TRTE 的基本原理為病灶區(qū)域接受超聲探頭的壓縮及發(fā)出的聲波信號(hào)后,利用病灶組織硬度的不同,在壓縮過(guò)程中產(chǎn)生的形變與周圍正常組織不同,故在壓縮過(guò)程中可產(chǎn)生聲波信號(hào)反射的時(shí)差,通過(guò)對(duì)組織應(yīng)變值及移位值進(jìn)行計(jì)算,可得到差異性的彈性系數(shù),通過(guò)超聲灰階成像技術(shù)可顯示相關(guān)圖像。相關(guān)研究顯示,在不同彈性系數(shù)的組織被壓縮時(shí)可產(chǎn)生不同的彈性應(yīng)變,腫塊硬度的不同可導(dǎo)致灰階圖像的差異。相關(guān)研究顯示,組織的硬度與組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,良性病灶多為炎性、反應(yīng)性增生及結(jié)核性增生,病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚未被完全破壞,質(zhì)地松軟且與毗鄰組織通常無(wú)明顯粘連;而惡性病灶由于腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn),正常細(xì)胞數(shù)量降低,血管扭曲變形且增多,與周圍組織出現(xiàn)明顯粘連且質(zhì)地變硬。研究顯示,前列腺癌在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨著腫瘤血管的生成,惡性病變組織的血管密度大大升高,通過(guò)對(duì)被掃描組織的血流情況進(jìn)行檢測(cè),能夠判斷病灶良惡性。CEUS 是一種可實(shí)時(shí)觀察病灶灌注的檢查技術(shù),在甲狀腺、肝臟、乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有重要價(jià)值,檢查過(guò)程中在外周注射造影劑,造影劑可改變周圍組織與血管的聲阻抗,故可提高血管組織的界面反射率,實(shí)現(xiàn)對(duì)小血管的灰階成像,進(jìn)而可顯示出病灶內(nèi)部血管密度情況,并作出診斷。本研究中使用CEUS 及TRTE診斷前列腺良惡性病灶,結(jié)果顯示CEUS 的準(zhǔn)確性為86.99%,TRTE 的準(zhǔn)確性為86.30%,與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似,ROC 曲線結(jié)果顯示,TRTE 及CEUS 的AUC 均在0.5 以上,提示二者對(duì)前列腺良惡性病灶的診斷均有較高價(jià)值。

    隨著相關(guān)研究的不斷深入,目前發(fā)現(xiàn)CEUS 及TRTE 在診斷過(guò)程中均有各自的不足,TRTE 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織的硬度差異,但在部分前列腺良惡性病變患者中,由于良性病變與惡性病變病灶部位的重疊,可造成硬度重疊,而部分良性鈣化灶可增加組織硬度,造成漏診及誤診;此外在操作過(guò)程中依賴操作者對(duì)病灶組織施壓,施壓力度的不同可造成顯像軟件出現(xiàn)不同程度的偽影,造成漏診及誤診。CEUS 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織血管灌注的差異,在部分良性病變患者中也可出現(xiàn)較為豐富的血供,易與惡性組織產(chǎn)生混淆;此外在CEUS檢查過(guò)程中,僅能實(shí)時(shí)顯示病灶部位單一切面的血供情況,在空間觀察方面存在不足;另有研究指出,早期前列腺癌患者中,血管增殖還未開(kāi)始,血管密度正常,進(jìn)行CEUS 檢查易漏診及誤診。本研究結(jié)果顯示,TRTE 聯(lián)合CEUS 診斷前列腺良惡性病變準(zhǔn)確性為93.84%,ROC 曲線結(jié)果顯示,二者聯(lián)合的AUC 為0.921,其診斷效能高于CEUS 及TRTE,故在臨床實(shí)際操作過(guò)程中,可將二者進(jìn)行聯(lián)合。

    綜上所述,CEUS 與TRTE 聯(lián)合檢測(cè)能提高對(duì)前列腺良惡性疾病的診斷效能,在前列腺穿刺活檢中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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