產(chǎn)前三維能量多普勒超聲在胎盤植入中的診斷價值

曾文華 王先進

江西省婦幼保健院超聲診斷科，江西南昌 330038

胎盤植入是女性妊娠期較為嚴重的一種并發(fā)癥，臨床相關研究指出，子宮內(nèi)膜炎、高齡、前置胎盤、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等是造成胎盤植入的重要因素。胎盤植入孕婦在分娩時會因胎盤難以剝離，造成產(chǎn)后大出血、感染、子宮穿孔等，嚴重者可出現(xiàn)子宮破裂甚至死亡，對母嬰安全造成嚴重威脅。因此，在產(chǎn)前對胎盤植入進行明確診斷，了解病情嚴重程度，可以盡早提示臨床醫(yī)生選擇合適的時機和分娩方法，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，對于促進孕婦術后恢復和改善胎兒預后具有重要臨床意義。

目前，影像學檢查是診斷胎盤植入的主要手段，包括二維超聲、MRI 等，前者易漏誤診，后者檢查時間長，且費用高。近年來，隨著臨床超聲技術不斷發(fā)展完善，三維能量多普勒超聲檢查受到臨床高度重視，該檢查是三維超聲與能量多普勒超聲相結合的一項技術，能夠動態(tài)、立體且直觀顯示靶器官的血流情況，可對血管類型及分布特點進行觀察和評估，目前已經(jīng)在乳腺癌、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等疾病檢查中得到廣泛應用，效果滿意。本研究分析產(chǎn)前三維能量多普勒超聲評價胎盤植入嚴重程度的效果，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，選取2017年1月至2020年12月江西省婦幼保健院收治的100 例前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦作為研究對象，年齡26～39 歲，平均（32.19±4.32）歲；孕齡31～38 周，平均（35.71±1.36）周；胎盤植入程度：胎盤附著在子宮下段瘢痕部位32 例，胎盤未附著瘢痕部位68 例。按照胎盤植入嚴重程度分為重度組（胎盤附著在子宮下段瘢痕部位，32 例）和輕中度組（胎盤未附著在子宮下段瘢痕部位，68 例）。另選取同時期胎盤位于前壁的100 例正常產(chǎn)婦作為對照組，年齡25～38 歲，平均（32.07±4.28）歲；孕齡32～39 周，平均（35.64±1.32）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①年齡＞18 周歲；②均接受剖宮產(chǎn)手術；③產(chǎn)前均行三維能量多普勒超聲檢查；④臨床資料完整；⑤均為單胎妊娠；⑥均為前置胎盤合并胎盤植入；⑦所有孕婦均對本次研究知情同意。排除標準：①伴有妊娠期合并癥者；②畸形胎兒或者胎盤形態(tài)異常者；③存在胎盤占位性病變等疾病者；④正在參與臨床其他研究者。

1.2 方法

所有研究對象均接受產(chǎn)前三維能量多普勒超聲檢查，采取美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀進行三維能量多普勒超聲檢查，經(jīng)腹探頭頻率設置為4～8 MHz，協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，適度充盈膀胱，首先進行二維超聲檢查，重點觀察胎盤位置、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙及子宮下段肌層的完整性，通過彩色多普勒觀察胎盤內(nèi)及胎盤后方與膀胱交界處的血流情況；將胎盤附著子宮下段至宮內(nèi)口處及相鄰膀胱壁作為感興趣區(qū)，囑產(chǎn)婦屏氣，固定探頭，啟動三維能量多普勒模式，對照組取樣時三維超聲取樣容積要包含子宮前壁及附著在其上的胎盤，調(diào)節(jié)增益、深度、頻率及速度標尺，使胎盤周圍的血流顯示達到最佳效果再進行三維成像并存儲圖像，觀察胎盤后方及其周圍血管的立體分布情況；通過VOCAL 軟件球體體積自動測量模式對所得圖像進行處理，選擇A平面作為參考平面，旋轉角度為30°，主輪廓軸定位于圖像中心，兩取樣光標之間的距離設定為7 cm，軟件自動描繪出所選區(qū)域的體積并計算胎盤血管化指數(shù)，包括胎盤流量指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流量指數(shù)（vascular flow index，VFI），同時應用頻譜多普勒測量感興趣區(qū)的峰值血流速度（peak blood flow velocity，PSV）。

1.3 觀察指標

以術后病理結果作為金標準，比較三組產(chǎn)婦的FI、VFI 及PSV，分析FI、VFI、PSV 對重度胎盤植入的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦FI、VFI 及PSV 的比較

重度組、輕中度組的FI、VFI 及PSV 高于對照組，重度組的FI、VFI 及PSV 高于輕中度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組產(chǎn)婦FI、VFI 及PSV 的比較（±s）

2.2 FI、VFI 及PSV 對重度胎盤植入的診斷價值

VFI 診斷重度胎盤植入的敏感度、特異度、約登指數(shù)以及AUC 高于FI 和PSV（圖1、表2）。

圖1 FI、VFI 及PSV 診斷重度胎盤植入的ROC 曲線

表2 FI、VFI 及PSV 對重度胎盤植入的診斷價值

3 討論

前置胎盤是婦產(chǎn)科常見危重癥，孕婦臨床表現(xiàn)以突發(fā)無誘因陰道出血為主，往往合并胎盤植入，尤其是胎盤附著在子宮下段瘢痕部位者，嚴重威脅其生命安全。臨床相關研究顯示，近年來隨剖宮產(chǎn)率升高，胎盤植入發(fā)生率亦逐年增長，主要危害體現(xiàn)在產(chǎn)后大出血及危及孕婦生命方面，是造成產(chǎn)婦子宮切除的一個主要原因。

由于胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征，尚無明確的檢測指標以及診斷指標，主要是通過術后病理報告進行明確診斷，不過在產(chǎn)前通過影像學檢查可以提供有效的輔助診斷信息，從而在一定程度上為制定治療方案提供參考。目前，產(chǎn)前超聲檢查仍然是胎盤植入首選的診斷方式，通過超聲檢查可以清晰顯示胎盤植入孕婦子宮下段的形態(tài)，對胎盤以及周圍臟器進行觀察，在多普勒超聲模式下可觀察血流情況，在初步評估是否存在胎盤植入時，主要是通過了解有無胎盤內(nèi)陷窩、胎盤后間隙、子宮肌層最薄處厚度等超聲征象，以及多普勒超聲模式下膀胱與子宮交界處的血流信號進行綜合評估。二維超聲表現(xiàn)主要為：胎盤后間隙消失，胎盤回聲異常且胎盤陷窩形成，子宮肌層菲??；胎盤內(nèi)陷窩形成，其內(nèi)血流稱漩渦狀血流呈異常的集中，胎盤下血管顯著擴張，子宮膀胱壁交界處高度血管化，但是由于胎盤植入超聲圖像特征較正常孕婦相對復雜多變，導致漏誤診率較高。

三維能量多普勒超聲為新型多普勒技術，能直觀、立體、動態(tài)顯示組織和器官的整體血流灌注情況，可呈現(xiàn)靶器官完整的血管網(wǎng)及血管的立體分布，能量多普勒是根據(jù)靶器官一定單位體積內(nèi)的血管結構和血流情況，而且多普勒能量與散射體、紅細胞密度及數(shù)量有關，能提供組織及器官的血流灌注信息，具有對低流量、低流速的血流敏感性高且無角度依賴性等優(yōu)點。三維能量多普勒超聲技術相對安全、簡單，非侵入性的并且不需要藥物造影劑或暴露在強射線下及高強度的磁場中。胎盤植入最主要的臨床特征為胎盤植入部位高度血管化，這為三維能量多普勒超聲應用提供了有利基礎。

在血流情況定量分析中，F(xiàn)I、VFI 是重要指標，其中VFI 指的是血管信息與血流信息的結合，F(xiàn)I 指的是在三維超聲掃描瞬間血細胞通過數(shù)。FI、VFI 能夠顯示出單位體積胎盤當中小血管血細胞濃度，并可顯示血管數(shù)量及分布情況，然后定量分析血流分布情況。本研究中，通過VOCAL 軟件球體體積自動測量模式，可以快速得到胎盤血管血流定量參數(shù)指標，其中重度組、輕中度組的FI、VFI 及PSV 高于對照組，重度組的FI、VFI 及PSV 高于輕中度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。凌思卓等的研究結果指出，胎盤植入組患者FI、VFI 均明顯高于無胎盤植入組患者，與本研究結果相近，相較于在胎盤植入時血管化程度明顯增高，且隨著胎盤植入程度增加，血管化程度亦明顯增高。同時，同時應用頻譜多普勒測量感興趣區(qū)的PSV亦隨著胎盤植入嚴重程度增加會逐漸增高。本研究結果還顯示，VFI 診斷重度胎盤植入的敏感度、特異度、約登指數(shù)及AUC 高于FI 和PSV，VFI 的AUC 為0.909，提示VFI 對重度胎盤植入的診斷價值較高。VFI 是FI與血管化指數(shù)的乘積，與血管化指數(shù)密切相關。FI 表示血流信號強度的高低，并不是反映機體血流灌注的主要敏感指標，因而AUC 低于VFI。但有學者指出，三維能量多普勒超聲檢查亦存在局限之處，如隨著胎兒逐漸增長，會導致胎盤被遮擋，使得后壁胎盤成像率降低，不能獲得完整超聲圖像，增加漏誤診風險，需要引起臨床注意。

綜上所述，三維能量多普勒超聲是診斷胎盤植入的有效方式，在評價胎盤植入嚴重程度中具有較高應用價值，值得廣泛推廣。本研究亦存在一定局限性，為單中心研究，且樣本量不足，未來可設計大樣本、多中心研究，以充分驗證該方法的臨床價值。