基于正念注意-接納理論的心理干預對銀屑病患者病恥感、心理狀態(tài)及治療依從性的影響

藺建蘋，楊春香，劉小娟，閆茜，趙華，朱文靜，王娜，衛(wèi)攀

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院皮膚科1、護理部2，陜西 西安 710038

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，影響到全世界約1.25億人，該病的特點是表面覆蓋明顯鱗屑或紅色斑塊[1-2]。銀屑病的疾病負擔與多種合并癥有關(guān)，包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、代謝綜合征和早發(fā)心血管疾病[3]。此外，銀屑病還具有深遠的心理影響，如銀屑病患者的焦慮、抑郁和壓力的風險較高，與高水平的社會抑制和較低水平的生活質(zhì)量有關(guān)[4-5]。心理問題可能對治療結(jié)果產(chǎn)生不利影響，從而加劇了這種惡性循環(huán)[6]。因此，臨床上常推薦實施心理干預配合常規(guī)藥物治療來改善患者的生活質(zhì)量[7]。已經(jīng)有大量研究表明通過心理干預治療可以減輕患者的壓力，也可能使患者養(yǎng)成健康的飲食習慣和增加體育活動，或改善對醫(yī)療的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量[8-9]。近年來，有研究已經(jīng)進行了多次嘗試以探索心理干預是否能有效緩解因銀屑病產(chǎn)生的精神障礙[10-11]。然而，不同方法和時間對治療有效性存在很大的異質(zhì)性。行為改變科學使用實驗醫(yī)學方法來最大限度地提高行為干預的有效性，當目標機制已知時，可以修改干預措施以最大限度地吸引它們[12]?；谡畹母深A(MBI)是增長最快的行為干預之一。MBI被廣泛應用于心理疾病，包括心理健康狀況，尤其是壓力、焦慮和抑郁，以及已知與心理健康和自我調(diào)節(jié)相互作用的身體狀況，如肥胖、糖尿病、心血管疾病、吸煙和濫用藥物等[13]。正念由自我調(diào)節(jié)組成：認知自我調(diào)節(jié)(指對注意力的調(diào)節(jié))和影響調(diào)節(jié)(指對內(nèi)部和外部事件的次級情緒反應)[14]。雖然注意力和情緒調(diào)節(jié)都被認為是正念的關(guān)鍵機制，但在MBI中訓練有多種對立的注意力和情緒調(diào)節(jié)方法。一方面，注意力從消極的想法和情緒上轉(zhuǎn)移，另一方面，注意力轉(zhuǎn)向困難的經(jīng)歷，使患者參與互動，積極主動解決問題，改善患者的心理狀態(tài)[15]。本研究基于正念注意-接納理論的心理干預對銀屑病患者進行訓練治療，探討該療法對患者的病恥感、心理狀態(tài)及治療依從性的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2018年5月至2021年5月期間收治的150例銀屑病患者作為研究對象。納入標準：符合《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[16]；年齡＞18歲；初中以上文化程度；患者的臨床資料及調(diào)查問卷完整。排除標準：合并其他皮膚疾病患者；有認知障礙或精神疾病患者；處于妊娠期或哺乳期患者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組患者中男性44例，女性31例；年齡21～63歲，平均(32.65±5.81)歲；病程7～116個月，平均(61.34±11.95)個月；初中學歷12例，高中及中專學歷37例，大專及以上學歷26例。對照組患者中男性46例，女性29例；年齡22～61歲，平均(33.14±5.79)歲；病程9～119個月，平均(62.57±11.43)個月；初中學歷13例，高中及中專學歷35例，大專及以上學歷27例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行常規(guī)護理干預，包括對患者的臨床資料進行建檔，講解銀屑病的臨床癥狀、治療方案、藥物服用方法以及日常皮膚護理，糾正患者的不良認知，囑咐患者健康飲食以及飲食禁忌，鼓勵患者增強信心和保持樂觀的心態(tài)，并進行情緒開導，講述治療成功的案例。觀察組患者在此基礎(chǔ)上進行基于正念注意-接納理論的心理干預，即圍繞正念注意、接納兩個要素，從認知評價、應對技巧兩個方面入手制定正念訓練課程。具體干預方法：①給予患者正念理論指導，介紹正念注意、接納，使患者了解情緒、認知與行為的關(guān)系，并察覺自身的心理變化且對其保持接納態(tài)度。②給予患者注意訓練和接納訓練課程學習，每周兩節(jié)課程，每節(jié)課程45 min。第一節(jié)，介紹銀屑病以及相應的體征變化。正念呼吸10 min，關(guān)注呼吸和身體的感受，覺察感受情緒的改變，并標記這些感受。第二節(jié)，冥想10 min，意識到呼吸和身體的感受，并回想本周的愉快事件以及與愉快事件相關(guān)的身體感覺、思想、情緒和脾氣，保持對身體體驗的開放。第三節(jié)，解釋銀屑病可能導致的負性情緒。5 min的正念看或聽，坐著冥想，專注于呼吸、身體、聲音、思想的感受，并分析不愉快的經(jīng)歷和與這些經(jīng)歷有關(guān)的身體感覺、思想和脾氣，嘗試與不適共存。第四節(jié)，冥想10 min，意識到呼吸和身體的感受，練習發(fā)現(xiàn)習慣性的不合理的反應模式，并標記該模式的性質(zhì)，察覺不同性質(zhì)情緒對身體的表現(xiàn)形式。第五節(jié)，介紹接納理論。冥想10 min，注意呼吸和身體的感受，保持身體放松，練習使用接納的態(tài)度面對身體和心理的改變。第六節(jié)，冥想10 min，注意呼吸和身體的感受，降低反應情緒，使用接納的態(tài)度面對負性情緒，識別不合理情緒并不加批判。第七節(jié)，冥想10 min，指導患者對該課程進行總結(jié)，并分析面對負性情緒的解決方案。第八節(jié)，查漏補缺，總結(jié)并分享正念注意-接納理論的學習經(jīng)驗。③建立線上微信群，促進患者之間的互助交流，并每周一次組織患者對正念知識以及預后情況疑惑解答。干預治療4周后，發(fā)放電子問卷收集資料，3 d內(nèi)未填寫者通過電話方式提醒患者，不能完成線上調(diào)查的患者由醫(yī)師通過詢問代為填寫。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)病恥感：采用慢性病病恥感量表(SSCI)[17]檢測患者干預治療前后對他們的身體限制和疾病的感受，包括外在病恥感和內(nèi)在病恥感，整體內(nèi)部一致性Cronbach'sɑ為0.90，分數(shù)越高表明患者的病恥感越高。(2)心理狀態(tài)：采用Zung氏抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)[18-19]檢測患者干預治療前后的心理狀態(tài)。SDS和SAS均包含20個問題，分數(shù)的高低表示患者焦慮、抑郁的嚴重程度，SDS的Cronbach'sɑ為0.78，SAS的Cronbach'sɑ為0.931，被臨床廣泛運用。(3)治療依從性：使用本院自制的正念注意-接納心理干預治療依從性問卷，從用藥情況(6個條目)、運動情況(4個條目)、正念訓練情況(5個條目)、定期復診(5個條目)四個維度評定患者的治療依從性，采用5級評分(1～5分)，總分為100分，分數(shù)越高表示依從性越高。(4)正念水平：采用五因素正念量表(FFMQ)[20]檢測患者干預治療前后的正念水平，共39個條目，分為觀察、描述、覺知行動、不判斷、不行動5個維度，F(xiàn)FMQ的Cronbach'sα為0.76，分數(shù)越高表示正念水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后的病恥感比較 干預前，兩組患者的外在病恥感、內(nèi)在病恥感評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的外在病恥感、內(nèi)在病恥感評分明顯低于干預前，且干預后觀察組患者的外在病恥感、內(nèi)在病恥感評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的病恥感比較(±s，分)

表1 兩組患者干預前后的病恥感比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75干預前38.64±7.15 40.22±7.30 1.339 0.183干預后16.73±3.17a 24.43±3.93a 13.207 0.001干預前44.75±8.42 43.86±8.57 0.642 0.522干預后19.16±3.84a 27.32±5.18a 10.959 0.001外在病恥感 內(nèi)在病恥感

2.2 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)評分比較 干預前，兩組患者的SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的SAS、SDS評分明顯低于干預前，且干預后觀察組的SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)評分比較(±s，分)

表2 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)評分比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75干預前53.43±10.36 52.17±11.07 0.720 0.473干預后25.67±4.52a 38.78±7.44a 13.042 0.001干預前55.86±9.73 57.39±10.04 0.948 0.345干預后23.22±4.60a 30.57±6.11a 8.323 0.001 SAS SDS

2.3 兩組患者干預后的治療依從性比較 干預后，觀察組患者的用藥情況、正念訓練情況、定期復診情況評分明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者運動情況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后的治療依從性比較(±s，分)

表3 兩組患者干預后的治療依從性比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值用藥情況29.27±5.74 24.68±5.03 5.208 0.001例數(shù)75 75正念訓練23.69±4.23 19.36±3.45 6.870 0.001定期復診23.72±3.72 20.15±3.16 6.334 0.001運動情況19.84±3.36 18.97±3.24 1.614 0.109

2.4 兩組患者干預前后的正念水平比較 干預前，兩組患者的觀察、描述、覺知行動、不判斷、不行動評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的觀察、不判斷、不行動評分明顯高于干預前，且干預后觀察組的觀察、不判斷、不行動評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組患者干預后的描述、覺知行動評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的正念水平比較(±s，分)

表4 兩組患者干預前后的正念水平比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值干預前23.51±4.38 22.70±4.42 1.127 0.261例數(shù)75 75干預前23.56±3.83 24.01±3.91 0.712 0.478干預后25.43±4.12a 24.67±4.37a 1.096 0.275干預后26.37±4.85a 24.16±5.02a 2.742 0.007干預前26.75±5.06 27.38±5.13 0.757 0.450干預后29.43±5.33a 28.57±5.74a 0.951 0.343干預前24.61±3.97 24.82±4.18 0.315 0.753干預后28.36±4.36a 25.38±4.22a 4.253 0.001干預前19.37±3.48 19.67±3.59 0.520 0.604干預后25.88±3.99a 22.07±3.73a 6.041 0.001觀察 描述 覺知行動 不判斷 不行動

3 討論

銀屑病是一種與免疫系統(tǒng)相關(guān)的疾病，影響了近0.2%的社會個體。其中，0.5%～20%的銀屑病會伴有關(guān)節(jié)炎。銀屑病不會嚴重影響患者的身體機能，但對患者的心理狀態(tài)有至關(guān)重要的影響。因此，患者的社會和心理問題主要是由身體問題引起的，造成外在形象受損，從而產(chǎn)生負性情緒[21]。此類問題會逐漸導致嗜睡，有時還會導致抑郁。最后，患者無法繼續(xù)正常生活，這可能會加劇這些患者的心理并發(fā)癥[22]。

盡管在心理干預治療銀屑病患者領(lǐng)域已經(jīng)取得了巨大的進展，但由于缺乏專業(yè)心理護理人員，且管理體系不完整，針對性的心理護理實施仍然存在巨大的困難。本研究通過基于正念注意-接納理論的心理干預對銀屑病患者進行治療，主要集中在培養(yǎng)患者的正念和接納思想，提高了對患者心理治療的適用性。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的銀屑病患者經(jīng)歷了歧視，而四分之一的人在疏遠、刻板印象認可和社會退縮等領(lǐng)域經(jīng)歷了病恥感[23]。由于審美原因，皮膚病患者的明顯病變通常會引起恐懼、厭惡和對可能傳染性的困擾，這些都會導致社會排斥和病恥感[24]。觀察組干預后的外在病恥感、內(nèi)在病恥感評分明顯低于對照組，表明正念治療可顯著改善患者的病恥感。且精神疾病與病恥感的嚴重程度有關(guān)，后者與較差的生活質(zhì)量、較高的殘疾、較高的焦慮、抑郁癥狀、較低的社會支持感知以及嚴重的參與限制有關(guān)[25]。觀察組的SAS、SDS評分明顯低于對照組，提示基于正念注意-接納理論的心理干預對銀屑病患者的焦慮、抑郁癥狀有顯著的改善。正念試圖改變意識并與思想建立新的關(guān)系，而不是通過改變思想來減少沉思[26]。因此，干預后，觀察組的治療依從率高于對照組。觀察組的觀察、不判斷、不行動評分明顯高于對照組，提示基于正念注意-接納理論的心理干預可以提高患者的注意、接納水平。有關(guān)正念對不同維度的精神精病患者的研究仍然有限，本研究通過正念注意和接納兩個要素訓練患者的身體感受和以接納的態(tài)度面對情緒的變化，并訓練患者通過語言描述身體感受和情緒和運動，因此，兩組患者干預后描述、覺知行動和運動評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。正念是通過培養(yǎng)控制思想-情緒和不愉快的身體感覺來實現(xiàn)的，而不是避免這些體驗。正念通過教導患者擺脫思維的習慣性，并將信息處理導向呼吸或感受當下等注意力目標來為改變做好準備[27]，從而改善負性情緒，實現(xiàn)自我控制。

綜上所述，基于正念注意-接納理論的心理干預可以有效緩解銀屑病患者的病恥感、抑郁和焦慮，顯著提高患者的治療依從性。通過訓練患者的身體感受和以接納的態(tài)度面對情緒的變化，教導患者擺脫思維的習慣性，改善負性情緒，實現(xiàn)自我控制。