重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在改善中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用價(jià)值

苗靜靜，張丹丹，楚文欠

(鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

顱腦損傷根據(jù)傷情程度分為輕、中、重、特重4種，其中中型顱腦損傷常伴有不同程度的注意力、執(zhí)行力、記憶力等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床多給予認(rèn)知功能訓(xùn)練、高壓氧等基礎(chǔ)治療，在抑制腦損傷病情持續(xù)發(fā)展、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有一定作用[2]，但仍難以達(dá)到預(yù)期效果。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(TMS)是一種安全、無(wú)創(chuàng)的治療手段，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)性頭痛、抑郁、腦卒中等疾病中，可改善患者認(rèn)知功能[3]。rTMS在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其優(yōu)勢(shì)在于rTMS能夠在神經(jīng)元電位的不應(yīng)期施加刺激，從而使得更多的神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性突觸后電位，激發(fā)腦神經(jīng)重塑潛能[4]。本文觀察了對(duì)中型顱腦損傷認(rèn)知功能障礙患者在左前額葉背外側(cè)區(qū)給予15Hz rTMS后認(rèn)知功能、腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平及腦損傷標(biāo)志物水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月至2020年12月收治的中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者95例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組47例，男28例，女19例；年齡32～65歲，平均(48.17±4.34)歲；致病原因：墜落傷10例，交通事故傷27例，運(yùn)動(dòng)傷5例，外物打擊傷5例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡30～64歲，平均(49.27±4.52)歲；致病原因：墜落傷11例，交通事故傷25例，運(yùn)動(dòng)傷4例，外物打擊傷8例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦MRI、CT檢查后確診為中型顱腦損傷；(2)病情穩(wěn)定；(3)傷后24h內(nèi)送至本院治療；(4)臨床資料完整；(5)患者本人或家屬同意參與該研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在阿爾茨海默病、腦腫瘤等腦部疾病病史；(2)妊娠期或哺乳期患者；(3)合并嚴(yán)重感染；(4)既往顱腦手術(shù)史；(5)中途退出研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予患者改善腦部循環(huán)、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療和認(rèn)知功能訓(xùn)練，認(rèn)知功能訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的注意力、執(zhí)行力、記憶力和思維能力等，選擇安靜舒適的環(huán)境進(jìn)行，40min/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS?；颊呷⊙雠P位或半坐臥位，采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(深圳市瀚翔生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：TDCS)，配套“8”字形線圈，于患者頭皮處高約10cm處使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)腦電電極導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)定位刺激部位，即左前額葉背外側(cè)區(qū)，設(shè)置刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，刺激頻率為15Hz，刺激時(shí)間5s，刺激間歇時(shí)間20s，1次/d，20min/d。

兩組患者均持續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

(1)認(rèn)知功能：于治療前1d和治療4周后，采用中文版神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試量表(NCSE)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。NCSE量表包括8個(gè)項(xiàng)目，分值越高提示患者認(rèn)知功能越好；MMSE量表分值范圍0～30分，分值越高提示患者認(rèn)知功能越好。

(2)腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平：于治療4周后，采用MRI Convert軟件計(jì)算與認(rèn)知功能相關(guān)的胼胝體壓部、膝部、體部、右前側(cè)和左前側(cè)放射冠、左側(cè)上縱束的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值，F(xiàn)A值主要用于評(píng)估白質(zhì)纖維的完整性。

(3)腦損傷標(biāo)志物水平：于治療前1d和治療4周后，采集患者晨間空腹靜脈血4mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、蛋白 S100B(S100B)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能

治療后，觀察組MMSE、NCSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較分)

2.2 腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平

治療后，觀察組胼胝體壓部、膝部、體部、左前側(cè)放射冠、右前側(cè)放射冠和左側(cè)上縱束FA值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦白質(zhì)區(qū)FA值比較

2.3 腦損傷標(biāo)志物水平

治療后，觀察組NSE、S100B水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦損傷標(biāo)志物水平比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，全球范圍內(nèi)每年有超過(guò)5000萬(wàn)人發(fā)生顱腦損傷，顱腦損傷具有較高的致殘率和致死率。中型顱腦損傷患者存在海馬神經(jīng)元丟失、白質(zhì)纖維損傷等改變[6]，導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平不完整，腦損傷標(biāo)志物水平較高，從而出現(xiàn)記憶力下降、注意力不集中、思維遲緩等認(rèn)知功能障礙[7]。目前臨床多通過(guò)認(rèn)知功能訓(xùn)練和高壓氧等基礎(chǔ)治療幫助患者提高生活質(zhì)量，雖有一定效果，但起效較慢，需要較長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)，且認(rèn)知功能訓(xùn)練易受患者依從性影響，不能保證患者高質(zhì)量完成，導(dǎo)致干預(yù)效果受限[8]。而rTMS技術(shù)能夠利用刺激線圈中產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生誘發(fā)電位并發(fā)生去極化，促進(jìn)患者神經(jīng)功能重塑，且在治療過(guò)程中無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)疼痛，患者接受程度較高[9]。

中型顱腦損傷患者可能存在微血管、膽堿能纖維、白質(zhì)束和腦干等損傷，并合并炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[10]。相關(guān)研究指出[11]，在對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行影像學(xué)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者存在白質(zhì)和軸突損傷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行記憶任務(wù)時(shí)前額葉背外側(cè)區(qū)血流量降低，考慮患者的認(rèn)知功能與腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平存在一定聯(lián)系。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組MMSE評(píng)分、NCSE評(píng)分、胼胝體壓部、膝部、體部、左前側(cè)放射冠、右前側(cè)放射冠和左側(cè)上縱束FA值均高于對(duì)照組，提示增加左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS能夠有效促進(jìn)腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，改善患者認(rèn)知功能。高壓氧治療能夠通過(guò)提高血氧含量，增強(qiáng)腦部代謝速率，抑制促炎因子生成和神經(jīng)細(xì)胞凋亡等途徑促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)[12]，認(rèn)知功能訓(xùn)練針對(duì)患者的記憶力、思維力、注意力、情緒能力等進(jìn)行全方位鍛煉，但訓(xùn)練過(guò)程相對(duì)枯燥，部分患者依從性欠佳，導(dǎo)致常規(guī)治療效果難以達(dá)到預(yù)期。增加左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS后，能夠利用電磁脈沖技術(shù)對(duì)患者大腦皮層的神經(jīng)元細(xì)胞施加作用，通過(guò)連續(xù)、重復(fù)的刺激使神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的生理、生化反應(yīng)，達(dá)到區(qū)域性重建患者皮層功能的目的，加速修復(fù)腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能[13]。

S100B是一種鈣結(jié)合蛋白，主要存在于腦組織中，顱腦損傷發(fā)生后S100B可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液；NSE主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，其在腦組織中活性最高，血清中活性水平較低，S100B與NSE水平是臨床評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[14]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組NSE、S100B水平均低于對(duì)照組，提示加用左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS能夠有效降低腦損傷標(biāo)志物水平。分析原因可能在于，左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS能夠影響乙酰膽堿、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，調(diào)控神經(jīng)元的興奮性，同時(shí)相關(guān)研究指出[15]，15Hz rTMS的刺激能夠使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生去極化，增強(qiáng)皮質(zhì)活動(dòng)，提高神經(jīng)元興奮程度，有利于重塑皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，提高神經(jīng)組織的修復(fù)能力，從而降低腦損傷標(biāo)志物水平。

綜上所述，對(duì)于中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者，加用左前額葉背外側(cè)區(qū)15Hz rTMS治療效果明顯，能夠降低腦損傷標(biāo)志物水平，促進(jìn)腦白質(zhì)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能水平恢復(fù)，改善患者認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但有關(guān)rTMS的頻率選擇仍有一定爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為低于15Hz的頻率也可提高患者認(rèn)知功能，因此有關(guān) rTMS對(duì)中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生影響的確切機(jī)制仍有待深入研究。