項(xiàng)針聯(lián)合頸部皮膚淺刺對氣虛血瘀型中風(fēng)后吞咽障礙的影響

許 晨 朱巖巖 王利春 黃鳳慧

1.河北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿教研室，河北石家莊 050091；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001

吞咽障礙是中風(fēng)后常見的癥狀之一，發(fā)病率為64%～78%[1]。吞咽障礙可引起進(jìn)食障礙，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良；或引發(fā)誤吸、嗆咳，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)，甚至威脅患者生命健康安全[2-4]。大量臨床研究證實(shí)，針刺療法對中風(fēng)后吞咽障礙患者具有良好的治療效果，尤其以項(xiàng)針最為顯著[5-8]。支配吞咽相關(guān)肌肉或肌群達(dá)20 余種，共同促進(jìn)吞咽的順利進(jìn)行，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題，其危害都不容小覷。但現(xiàn)階段針刺大多停留在單塊肌肉或局部的研究，很少關(guān)注其協(xié)調(diào)作用。本研究擬通過加強(qiáng)頸部皮膚感覺的傳導(dǎo)，增強(qiáng)吞咽功能的活性及協(xié)調(diào)性以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年9 月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)院區(qū)中風(fēng)后吞咽障礙住院患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合針刺組和傳統(tǒng)針刺組，各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批（批件編號(hào)：2018076）。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病、病位及發(fā)病次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[9]，依據(jù)顱腦CT 或MRI 確診為腦出血或者腦梗死，同時(shí)合并吞咽障礙者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10]中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀，偏身感覺異常；次癥為頭痛、眩暈、飲水發(fā)嗆，舌暗淡，脈沉細(xì)等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅱ級(jí)及以上；③神志清楚，能夠理解問題，可自主表達(dá)意愿，配合治療；④年齡為18～75 歲；⑤病程為2 周～6 個(gè)月；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并伴有精神類疾?。虎诤喜⑿募」Ｋ阑驀?yán)重肝腎、代謝性疾病、重癥感染等不適合進(jìn)行本研究；③血壓過高者（＞160/100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）暫不宜；④氣管切開者。

1.3 治療方法

兩組均常規(guī)予以呼吸道保護(hù)手法、德國費(fèi)茲曼吞咽治療儀治療吞咽障礙，予以改善腦循環(huán)、降壓、降糖等對癥治療。

1.3.1 聯(lián)合針刺組 采用項(xiàng)針聯(lián)合頸部皮膚淺刺治療。項(xiàng)針取穴[11]：廉泉、外金津玉液、風(fēng)池、供血、吞咽、發(fā)音、治嗆、治反流、提咽。頸部皮膚淺刺取穴：水突、氣舍、天突、天窗、扶突、天容、天鼎。操作：風(fēng)池、供血刺入1 寸，留針30 min；廉泉、外金津玉液針尖向舌根方向刺入1.2 寸，吞咽、發(fā)音、治反流、治嗆、提咽刺入0.3～0.5 寸，5～10 s。頸部淺刺取穴沿皮刺入角度約10°，深度0.2～0.3 寸，不予以提插，快速捻轉(zhuǎn)，約120 次/min，留針30 min。

1.3.2 傳統(tǒng)針刺組 采用常規(guī)針刺法治療。風(fēng)池（雙）、金津、玉液、咽后壁、上廉泉、通里（雙）[12]。操作：上廉泉向舌根部針刺0.8 寸，風(fēng)池針尖稍向鼻尖方向刺入1～1.5 寸，通里直刺0.3～0.5 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法1～2 min，留針30 min，金津、玉液、咽后壁針刺后不留針。

以上兩組均囑患者取仰臥位，醫(yī)者及穴位常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性毫針針刺，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d，4 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)等級(jí) 洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的試驗(yàn)方法[13]。囑患者端坐，喝下30 ml 溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。該量表共分為5 級(jí)，等級(jí)越高，吞咽功能越差。分級(jí)明確清楚，操作簡單。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下，1 級(jí)（優(yōu)）：能在5 s 內(nèi)順利地1 次將水咽下；2 級(jí)（良）：分2 次以上或超5 s，能不嗆咳地咽下；3 級(jí)（中）：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級(jí)（可）：分2 次以上咽下，但有嗆咳；5 級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.4.2 藤島一郎吞咽障礙評分 藤島一郎吞咽障礙評分包含康復(fù)方法的選擇，以營養(yǎng)攝取為線索反映經(jīng)口進(jìn)食的能力，分為0～10 分，10 分表示正常吞咽[14-16]，分?jǐn)?shù)越高，吞咽困難的程度越輕。

1.4.3 電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評分 VFSS是吞咽障礙評價(jià)和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。患者咽下5 ml的硫酸鋇及不同質(zhì)地的食物，通過X 線片攝影機(jī)觀察其口腔期的食團(tuán)運(yùn)送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及環(huán)咽肌開放是否正常和吞咽過程中有無誤咽等情況，并進(jìn)行評分[17-18]。其中口腔期和咽期評分為0～3 分，誤吸評分為0～4 分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽功能越好。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《吞咽障礙評估與治療》[19]，以洼田飲水試驗(yàn)為臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無吞咽障礙或洼田飲水試驗(yàn)為1 級(jí)，評定為治愈；吞咽障礙減輕顯著，洼田飲水試驗(yàn)較前提高2 個(gè)級(jí)別，評定為顯效；吞咽障礙減輕，洼田飲水試驗(yàn)較前提高1 個(gè)級(jí)別，評定為有效；吞咽困難無明顯減輕，洼田飲水試驗(yàn)無變化，評定為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，其中計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合針刺組臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較

治療后，聯(lián)合針刺組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較（例）

2.3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較

治療前，兩組藤島一郎吞咽障礙評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后4 周，兩組藤島一郎吞咽障礙評分較治療前升高，且聯(lián)合針刺組高于傳統(tǒng)針刺組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較（分，）

表4 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較（分，）

2.4 兩組治療前后VFSS 評分比較

治療前，兩組VFSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后4 周，兩組VFSS 評分較治療前升高，且聯(lián)合針刺組高于傳統(tǒng)針刺組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后VFSS 評分比較（分，）

表5 兩組治療前后VFSS 評分比較（分，）

注 VFSS：電視透視吞咽功能檢查

3 討論

吞咽障礙是中風(fēng)后常見的癥狀，發(fā)病率較高。進(jìn)食是生存的必需，吞咽障礙患者常因病理生理原因攝入不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，身體功能下降，影響恢復(fù)進(jìn)程，或因吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸，增加感染肺炎及死亡危險(xiǎn)[20]。研究表明，腦部神經(jīng)受損和肌肉麻痹是腦卒中后吞咽障礙的重要發(fā)生基礎(chǔ)[21-22]。祖國醫(yī)學(xué)將本病歸于“中風(fēng)”“類噎嗝”“喉痹”，病位在腦、喉，與心脾肝腎密切相關(guān)，大多由于患者臟腑功能失調(diào)，氣血不足，瘀血內(nèi)生，加之其他誘因，而致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，咽喉開閉失司，致舌咽氣機(jī)閉塞不通發(fā)為此病。

本研究將項(xiàng)針和頸部皮膚淺刺相結(jié)合，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，取穴位均有吞咽相關(guān)神經(jīng)或肌群分布，如風(fēng)池、供血下有枕動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；廉泉穴、外金津玉液下有舌下及舌咽神經(jīng)，深部有下頜舌骨肌、頦舌肌；吞咽穴內(nèi)有喉上神經(jīng)，深部有咽縮肌、舌骨??；發(fā)音穴內(nèi)有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，深部有舌骨下肌群；治嗆穴下有喉上神經(jīng)，深部有會(huì)厭軟骨和莖突咽??；治反流穴有喉上神經(jīng)，深部有咽下縮肌，提咽穴下有迷走神經(jīng)，深部有莖突咽肌[23]；氣舍穴、天鼎穴深層有迷走神經(jīng)；水突穴下有面神經(jīng)；天容穴深部有二腹肌。穴位大多位于咽舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)纖維支配區(qū)，通過對以上穴位的針刺刺激，可以迅速進(jìn)行興奮傳遞，興奮大腦皮質(zhì)，改善大腦條件反射，從而促進(jìn)吞咽反射弧的重建，同時(shí)激活下頜舌骨肌、頦舌肌、咽縮肌等肌肉[24-27]，預(yù)防肌群廢用性萎縮，更有助于吞咽功能的恢復(fù)。就傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度而言，本研究所選穴位則是根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”及“皮部-脈絡(luò)-經(jīng)脈-臟腑”理論，發(fā)揮行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)的功效，通過刺激皮膚感覺的輸入輔助吞咽功能，激活深層肌肉來提高吞咽過程中各組織肌肉間的協(xié)調(diào)性，從而提高患者吞咽功能。

本研究將項(xiàng)針與頸部皮膚淺刺相結(jié)合治療中風(fēng)后吞咽障礙患者，結(jié)果顯示治療后聯(lián)合針刺組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，提示本研究能降低患者飲水時(shí)間及嗆咳次數(shù)；治療后兩組藤島一郎吞咽障礙評分及VFSS 評分均較治療前升高，且聯(lián)合針刺組高于傳統(tǒng)針刺組，提示本研究能夠促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，同時(shí)藤島一郎吞咽障礙評分可對患者營養(yǎng)、進(jìn)食及康復(fù)選擇作出指導(dǎo)，VFSS 評分可對患者進(jìn)食情況是否正常及吞咽過程有無誤咽作出判斷，能夠較好地判斷吞咽恢復(fù)情況。研究結(jié)果顯示，項(xiàng)針聯(lián)合皮膚淺刺對中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能改善更有效。其可能機(jī)制：①項(xiàng)針聯(lián)合頸部皮膚淺刺作用于頦舌肌、舌（骨）肌、咽縮肌等肌群，由喉返神經(jīng)、舌上神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)支配，通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路興奮皮質(zhì)，從而重建和重建受損的吞咽功能；②針刺直接作用于吞咽肌群，促進(jìn)其活性，更利于吞咽功能的恢復(fù)。綜上所述，項(xiàng)針聯(lián)合頸部皮膚淺刺對中風(fēng)后吞咽障礙患者有較好臨床療效，有效縮短了患者住院時(shí)間和減少患者住院費(fèi)用，有助于促進(jìn)患者吞咽康復(fù)進(jìn)程，臨床上值得推廣。

但是本研究還存在諸多不足，如吞咽造影定性定量研究不足、吞咽障礙分期不夠詳盡、樣本量較小等，以后可以從吞咽障礙的不同分期（口腔期、咽期、食管期）及吞咽造影的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究，多角度多維度探討針刺機(jī)制，提高針刺的準(zhǔn)確性及量化標(biāo)準(zhǔn)。