基于信息化的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建研究

馮瑩瑩，趙 雯

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

1 緒 論

1.1 研究背景

運用計算機技術(shù)強化信息系統(tǒng)互聯(lián)共享和過程控制，提高醫(yī)院管理系統(tǒng)自動化程度。建設(shè)醫(yī)療智能管理分級評價規(guī)范系統(tǒng)，用以引導(dǎo)公立醫(yī)院以問題與需要為導(dǎo)向不斷加強信息化建設(shè)、充分利用智能管理工具，為進一步建設(shè)智能公立醫(yī)院夯實基礎(chǔ)。建立健全政府事業(yè)單位的內(nèi)部管理管理體系，經(jīng)過一整套規(guī)范的系統(tǒng)構(gòu)建與業(yè)務(wù)流程設(shè)計，把每一條內(nèi)部管理規(guī)定融入各項管理活動當中，用規(guī)范的工作機制來約束職權(quán)，進一步建立健全權(quán)力運作的控制與監(jiān)管系統(tǒng)。

1.2 研究目的

1.2.1 通過制度建設(shè)，合理保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)

通過內(nèi)部制度建立，可以重新檢視與整合現(xiàn)有的各種經(jīng)營管理體系，并通過管理制度規(guī)范單位行為，以提高開展經(jīng)營活動的合法性和規(guī)范化，提高單位及時發(fā)現(xiàn)并有效應(yīng)對經(jīng)營風(fēng)險的能力，從而克服長期存在的單位內(nèi)部管控弱化問題，嚴禁違背法律法規(guī)或行業(yè)規(guī)章行為的發(fā)生。

1.2.2 通過信息化建設(shè)，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗

運用現(xiàn)代科技管理手段完善內(nèi)部管理，把經(jīng)營活動及內(nèi)部管理過程嵌入單位信息系統(tǒng)中，降低或消除人為控制影響，保障數(shù)據(jù)安全，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督體系的作用，真正做到“關(guān)口前移”，降低徇私舞弊或腐敗行為的發(fā)生率。

1.2.3 通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，強化內(nèi)部控制風(fēng)險管理意識

開展單位內(nèi)部控制風(fēng)險管理培訓(xùn)，培養(yǎng)并形成優(yōu)秀的內(nèi)部控制風(fēng)險管理文化，形成單位合理的內(nèi)部控制風(fēng)險管理理念，并提高員工內(nèi)部控制風(fēng)險管理人員意識水平，使內(nèi)部控制風(fēng)險管理人員意識逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閱T工的共同意識和自發(fā)行為，從而促使醫(yī)院逐步形成系統(tǒng)、規(guī)范、有效的單位內(nèi)部控制風(fēng)險管理機制。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系現(xiàn)狀分析

2.1 單位層面分析

2.1.1 組織機構(gòu)現(xiàn)狀

單位領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，大部分醫(yī)院未設(shè)置黨委領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部控制組織體系，而是由財務(wù)或?qū)徲嫴块T牽頭組織，工作機制建設(shè)、內(nèi)部控制管理制度、關(guān)鍵崗位管理、不相容崗位管理不夠完善，無法真正地發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督作用。

2.1.2 關(guān)鍵崗位、不相容崗位管理現(xiàn)狀

單位對醫(yī)院崗位重視程度不足，關(guān)鍵崗位管理、不相容崗位職責及人員管理獨立存在于各科室，未納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，未區(qū)分單位層面與業(yè)務(wù)層面的關(guān)鍵崗位管理、不相容崗位。對關(guān)鍵崗位管理、不相容崗位任職資格、崗位職責及輪崗年限無明確要求，管理較隨意，無統(tǒng)一的崗位規(guī)劃及管理制度。

2.1.3 內(nèi)部控制信息化管理現(xiàn)狀

內(nèi)部控制建設(shè)信息化程度不高，收入管理系統(tǒng)、合同管理、固定資產(chǎn)管理體系等孤立存在，未能全面整合內(nèi)部控制的業(yè)務(wù)流程和風(fēng)險控制點，人為控制過強，內(nèi)部控制風(fēng)險點的信息化管理系統(tǒng)水平較低，不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制建設(shè)與執(zhí)行中的重大問題與薄弱環(huán)節(jié)并有效實施，從而使內(nèi)部控制建設(shè)無法正常高效地進行。

2.2 業(yè)務(wù)層面分析

2.2.1 預(yù)算業(yè)務(wù)管理現(xiàn)狀

目前大多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算編制、審批、批復(fù)、執(zhí)行、考核、分析等工作以手工整理為主，信息系統(tǒng)應(yīng)用較少。大多是財務(wù)部門牽頭，線下監(jiān)督，實施效果較差，及時性不強。

2.2.2 收支業(yè)務(wù)管理現(xiàn)狀

收支業(yè)務(wù)多數(shù)醫(yī)院擁有較為完善的財務(wù)核算系統(tǒng)，但未與預(yù)算、報銷等關(guān)聯(lián)，不能進行實時監(jiān)督，實時跟蹤，嚴格遵守收支平衡的原則，支出成本費用可以做到嚴格把控。

2.2.3 合同管理現(xiàn)狀

合同管理零散分布于各個部門，多數(shù)醫(yī)院無合同管理系統(tǒng)，無法實現(xiàn)對從合同關(guān)鍵信息的登記錄入，到合同預(yù)算的占用，合同的付款，預(yù)算執(zhí)行，資產(chǎn)采購合同的到貨追蹤的全程管理，沒有打通醫(yī)院數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的鏈條，實現(xiàn)合同簽訂、審核、履行、歸檔全生命周期管理。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理存在的問題

3.1 組織機構(gòu)不夠健全

目前，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部控制依賴于一個部門，職責不夠明確，全員參與度不夠，單位層面與業(yè)務(wù)層面建設(shè)不清晰，多流于形式，無法真正地發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督作用。

3.2 信息化程度不夠

大部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)遠滯后于需求，只是部分內(nèi)部控制流程實現(xiàn)信息化管理，未將大部分工作由人工控制改善為智能控制，更多的內(nèi)部控制仍停留在利用制度或人為規(guī)范，不能及時有效進行監(jiān)督控制。

4 公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建

內(nèi)部控制總體架構(gòu)可以分為三個層次：單位層面控制、業(yè)務(wù)層面控制、內(nèi)部控制與自我評價。

4.1 單位層面

在單位層面控制工作中，本單位建立了內(nèi)部管控建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在具體組織的領(lǐng)導(dǎo)下，確定了全局職責范圍與工作機制，建立機關(guān)和重要崗位責任制，建立風(fēng)險防控機制，并設(shè)計具體的內(nèi)部控制方法。

4.1.1 內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組

內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組屬于決策機構(gòu)，全面負責內(nèi)控建設(shè)工作，安排內(nèi)控建設(shè)相關(guān)任務(wù)。建立健全內(nèi)部控制建設(shè)組織制度，審議內(nèi)部控制制度、實施方案、工作規(guī)劃、管理工作報告，組織內(nèi)部控制文化培訓(xùn)，實現(xiàn)內(nèi)部控制建設(shè)常態(tài)化。

4.1.2 單位層面內(nèi)部控制建設(shè)辦公室

研究單位決策機制，建立健全內(nèi)部管理制度，設(shè)置關(guān)鍵崗位，制定關(guān)鍵崗位管理辦法，完成內(nèi)部控制其他相關(guān)工作。

4.1.3 業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制落實部門

負責實施本單位內(nèi)部控制建設(shè)與管理工作，并定期舉行內(nèi)控會議，研討建設(shè)制度框架，編訂手冊，以推進信息化建設(shè)，降低各種人為因素影響，并加強對經(jīng)濟業(yè)務(wù)等事項過程和結(jié)果的公示。

4.1.4 內(nèi)部控制評價工作組

負責管理本單位風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評估的工作，定期組織實施風(fēng)險評估，提出內(nèi)部控制評估方法及執(zhí)行，并撰寫評估報告。

根據(jù)《國家責任條款草案》，東道國軍隊、警察、司法機關(guān)及其他相關(guān)機關(guān)做出的加害行為，經(jīng)國家授權(quán)行使國家權(quán)力要素的個人或?qū)嶓w的行為，由另一國交由一國支配的機關(guān)的行為，受到國家指揮或控制的行為，官方當局不存在或缺席的緊急情況下實際行使國家權(quán)力要素的個人或?qū)嶓w的行為，獲得成功的叛亂運動或其他運動的行為，經(jīng)一國確認并當作其自身行為的行為，等，可視為國家實施的加害行為，由東道國國家承擔責任。具有個人行為性質(zhì)的社會騷亂、恐怖主義和當?shù)貝盒灾伟彩录?，國家不承擔責任，除非國家機關(guān)未盡到“合理謹慎”的防范義務(wù)或者存在“拒絕司法”的情形。

4.2 業(yè)務(wù)層面

在業(yè)務(wù)層面管理中，對常規(guī)的經(jīng)營活動，實行過程管理，將制衡機制嵌入業(yè)務(wù)流程，并對其在計劃管理、負債管理、政府購買、收支管理、履約管理等活動中面臨的風(fēng)險實施控制。打通醫(yī)院內(nèi)部信息溝通瓶頸，消除管理脫節(jié)現(xiàn)象和信息孤島。實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)的融合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)復(fù)用，提升工作效率。

4.2.1 構(gòu)建全過程全面預(yù)算管理體系

按照成本、內(nèi)控等有關(guān)的管理制度規(guī)定，開展流程整合與業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，進一步健全管理制度，并利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行醫(yī)院內(nèi)全口徑、全過程、全員性、全面的計劃管理工作，實行臨床各科制定、歸口各科審批、預(yù)算辦公室匯總、預(yù)算委員會參與審核及批復(fù)的全員性預(yù)算管理模式。在計劃的具體內(nèi)容上，做到收入計劃、費用計劃等對醫(yī)院的全面涵蓋。在預(yù)算的流程管理上，實現(xiàn)了從預(yù)算編制、預(yù)算實施、預(yù)算分析到預(yù)算考核的全過程管控。

4.2.2 構(gòu)建互聯(lián)互通智能報銷管理系統(tǒng)

將預(yù)算系統(tǒng)與會計核算系統(tǒng)等進行業(yè)務(wù)打通，實現(xiàn)預(yù)算控制報銷、報銷直聯(lián)支付、支付自動核算等。在報銷流程的管理上，實現(xiàn)內(nèi)控相關(guān)制度和要求的內(nèi)置，通過系統(tǒng)自動控制實現(xiàn)資金支出的內(nèi)部標準控制。通過梳理形成資金支出的審批流程，將其嵌入系統(tǒng)進行固化，從而實現(xiàn)各崗位職責的落地。

全面落實公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，形成事前申報，事中管理，事后考核的全員報銷流程，做到無費用不開支，使公立醫(yī)院管理工作更加透明化，有利于公立醫(yī)院內(nèi)部管理的完善，提升管理水平。

4.2.3 實現(xiàn)全生命周期的合同管理

全面涵蓋醫(yī)院各種經(jīng)濟合同和協(xié)議內(nèi)容的合同管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)從合同訂立、協(xié)議執(zhí)行、合同歸檔、協(xié)議更新、保證金管理、違約索賠管理，到合同結(jié)束的全生命周期管理。通過與預(yù)算管理、會計核算、報銷管理等系統(tǒng)聯(lián)動，實現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的智能化管理，有助于醫(yī)院內(nèi)控體系的建立與完善。在合同簽訂、變更等環(huán)節(jié)納入工作流審批控制，審批流支持靈活配置，支持多崗位審批，加強對風(fēng)險較高的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進行重點把控。在合同簽訂階段關(guān)聯(lián)預(yù)算，形成預(yù)算占用，所有合同的簽訂都必須以預(yù)算為前提，從而實現(xiàn)合同簽訂的預(yù)算管理。合同付款形成合同付款執(zhí)行明細，實現(xiàn)合同的執(zhí)行進度管理。

實現(xiàn)從合同預(yù)算的占用、合同的付款、預(yù)算執(zhí)行，至資產(chǎn)采購合同到貨追蹤的全生命周期管理，并可以進行合同預(yù)警提示，防止超額付款及提前付款。

4.3 內(nèi)部控制與自我評價

內(nèi)部控制問題自我評估工作組通過對被評估單位開展的現(xiàn)場測評，并綜合利用個人訪問、調(diào)查問卷、專項研討、穿行檢測、實際檢驗、抽樣和對比分析等方式，全面獲取被評估單位內(nèi)部控制設(shè)計與執(zhí)行是否合理的依據(jù)，并按照所評估的內(nèi)容，詳細編制評估工作底稿，研討與分析內(nèi)部控制問題。

4.3.1 準備階段

采用全面評估工作方法：單位內(nèi)部管理的自我評估組織，要針對單位日常監(jiān)管情況和專項監(jiān)察狀況以及管理特點，認真分析單位經(jīng)營活動管理流程中的高風(fēng)險領(lǐng)域和重點業(yè)務(wù)事項，并制定檢查標準和評估工作辦法，確定評估主體范圍、職責任務(wù)、人員機構(gòu)、工作時間安排以及經(jīng)費估算方法等有關(guān)內(nèi)容。既可以采用全面評估方式，也可按照要求采取重點評估的工作方法。

成立評估工作組：評估工作組是在內(nèi)部控制自我評估機構(gòu)指導(dǎo)下，具體履行內(nèi)部控制檢查的評估任務(wù)。內(nèi)部控制自我評估委員會按照已經(jīng)審定的評估方法，選擇對具有獨立性、業(yè)務(wù)勝任力和職業(yè)道德素質(zhì)的評估員進行評定。評價工作組成員還需吸納單位內(nèi)有關(guān)處室了解狀況、參加單位日常監(jiān)控工作的部門主管以及業(yè)務(wù)骨干加入。單位依據(jù)自身情況，構(gòu)建有效的內(nèi)部管理評估與培訓(xùn)制度。

4.3.2 實施階段

了解被評估單位的基本狀況：充分與單位領(lǐng)導(dǎo)交流組織文化和發(fā)展策略、黨組織機構(gòu)設(shè)置和職能分配、單位領(lǐng)導(dǎo)班子組成結(jié)構(gòu)和分工等基本狀況。

明確檢測評估范圍和要點：評估工作組依據(jù)了解的具體情況進一步明確評估范圍、檢測要點和取樣量，并根據(jù)評估工作人員的專業(yè)知識背景合理分配工作。檢查重點崗位和人員分工情況，可依據(jù)要求做出適當調(diào)整。

進行內(nèi)部現(xiàn)場檢查測試：評估工作組將按照內(nèi)部評估的分工，綜合使用多種評估方式對單位內(nèi)部制度設(shè)計和執(zhí)行的有效性開展內(nèi)部現(xiàn)場檢查測評，同時按照要求編制工作底稿、錄入有關(guān)檢測結(jié)果，并對出現(xiàn)的內(nèi)部管理問題做出最終判斷。

4.3.3 匯總評價結(jié)果、編制評價報告階段

評估管理工作組總結(jié)評價人員的管理工作底稿，最終確定內(nèi)部管理問題，并生成現(xiàn)場評估報表。評估的工作底稿均需完成內(nèi)部交叉審查簽署，并由評估工作組主任核對后簽名確定。

內(nèi)部控制問題自我評估組織總結(jié)各評估工作組的測評成果，對工作組在現(xiàn)場初步確認的單位內(nèi)部控制問題，實行全面審核、分級匯報；對問題的產(chǎn)生原因、表現(xiàn)方式和風(fēng)險程度等進行定量或定性的分析，并根據(jù)對控制目標的影響程度評價問題等級。

內(nèi)控自我評估機構(gòu)以總結(jié)的內(nèi)部評估結(jié)論和已確定的內(nèi)控問題為基礎(chǔ)，綜述內(nèi)控工作的總體狀況，客觀、公允、全面地撰寫自我評估報告，并上報單位領(lǐng)導(dǎo)班子。

4.3.4 報告反饋和跟蹤階段

針對單位認定的內(nèi)部管理問題，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，提出整改意見，要求主要責任單位立即進行內(nèi)部整改，并監(jiān)督其整改實施的情況；已經(jīng)造成損失或者負面影響的，追究有關(guān)人員的責任。

5 結(jié) 語

5.1 健全內(nèi)部管理體系，提高醫(yī)院管理水平

全面整合收入管理、固定資產(chǎn)管理、行政采購、財務(wù)收支管理、合同管理等單位層面和行業(yè)層面的內(nèi)部管理體系，通過制度規(guī)范行為，彌補內(nèi)控監(jiān)管制度不足。通過內(nèi)控制度建立，可以形成內(nèi)部的約束機制，降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險，提升醫(yī)院的管理水平。

5.2 梳理業(yè)務(wù)流程與風(fēng)險點，有效預(yù)防各類風(fēng)險

通過整合各種經(jīng)營活動的流程、確定經(jīng)營環(huán)節(jié)、分析經(jīng)營活動風(fēng)險、判斷風(fēng)險點、選擇風(fēng)險處理對策等措施，充分發(fā)揮內(nèi)部控制系統(tǒng)“使其不能腐”的功能機制，將內(nèi)部控制系統(tǒng)變成防止貪污腐敗的有效手段。

5.3 建立信息化內(nèi)部控制體系，提高內(nèi)部控制執(zhí)行力

內(nèi)部管理的信息化體系，是指通過把內(nèi)部內(nèi)控理念、管控活動、管理手段等基本要素利用信息化技術(shù)手段固化在信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)單位內(nèi)部控制的系統(tǒng)化、常態(tài)化。通過加強內(nèi)部控制信息化建設(shè)，能夠提高信息管理的及時性與準確性，合理固化流程以降低人為因素的負面影響，增強非相容性崗位分離管理的執(zhí)行力，增強權(quán)限審批控制效能，為單位創(chuàng)造更為良好的溝通環(huán)境。

5.4 建立制約監(jiān)督體系，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)效能

通過強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，對單位內(nèi)部經(jīng)營風(fēng)險做出客觀評估，依據(jù)評估結(jié)論建立科學(xué)的監(jiān)管體系，以保障經(jīng)營單位嚴格按照有關(guān)規(guī)章制度開展經(jīng)營活動，有效提升單位資金的安全性和使用效益，并確保單位財會信息的真實完整，促進醫(yī)院服務(wù)效能不斷優(yōu)化。