李玲 李萍 崔金暉 范建輝
腹直肌分離(DRA)是指腹部兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣的距離超出正常的寬度,目前暫沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)既往的研究,大部分學(xué)者將腹直肌間距>2 cm 視作DRA。嚴(yán)重的DRA 可引起患者的骨盆不穩(wěn)定、下背部疼痛、內(nèi)臟器官脫垂等甚至需要手術(shù)治療,故DRA 的相關(guān)研究越來越受重視。DRA 從妊娠中期開始發(fā)生,在妊娠晚期達(dá)高峰并持續(xù)至產(chǎn)后。研究者發(fā)現(xiàn),DRA 的發(fā)生與糖尿病、高齡、高BMI、多次分娩、剖宮產(chǎn)等因素密切相關(guān)。有關(guān)不同分娩方式對產(chǎn)后早期DRA 的影響,尤其是第2 次剖宮產(chǎn)所帶來的影響尚未有定論。本研究對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦在不同分娩方式下的DRA 發(fā)生率和腹直肌間距進(jìn)行比較,探討不同的分娩方式對產(chǎn)后DRA 的影響,現(xiàn)報道如下。
收集2019 年6 月至2020 年8 月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的單胎產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~45 歲,單胎妊娠,足月分娩,于產(chǎn)后6~8 周進(jìn)行超聲腹直肌間距測量。排除標(biāo)準(zhǔn):肥胖,孕前糖尿病,巨大兒,孕期羊水過多或過少,有除剖宮產(chǎn)以外的其他腹部手術(shù)史,長期慢性咳嗽史。共納入產(chǎn)婦1354 例。初產(chǎn)婦775 例,其中順產(chǎn)組(A1 組)546 例、剖宮產(chǎn)組(B1 組)229 例;第2 次分娩產(chǎn)婦579 例,其中第2 次順產(chǎn)組(A2 組)357 例、第2 次剖宮產(chǎn)組(B2 組)222 例。本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)時均為鈍性分離腹直肌,關(guān)腹時常規(guī)縫合腹直肌層。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(批件號:中大附三醫(yī)倫[2021]02-224-01),所有患者均已經(jīng)簽署知情同意書。
產(chǎn)婦于產(chǎn)后6~8 周在靜息狀態(tài)下(平臥位,膝蓋90 °彎曲,雙手放置在身體的兩側(cè))使用高頻超聲探頭橫切面測量腹部正中3 個位點(臍上3 cm、臍部、臍下3 cm)的腹直肌間距,并如實記錄。
收集產(chǎn)婦的臨床資料,包括年齡、身高、孕前體質(zhì)量、產(chǎn)前體質(zhì)量、孕期增加的體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩方式和分娩孕周,計算BMI,比較不同分娩方式下不同位點腹直肌間距的差異和DRA 的發(fā)生率。本研究將臍上3 cm、臍部、臍下3 cm 任一部位腹直肌間距>2 cm 定義為DRA。
使用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。計量資料為非正態(tài)分布,以M(P,P)表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗;定性資料描述采用例(%)表示,組間比較采用檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
初產(chǎn)婦中,A1 組和B1 組的年齡、身高、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、孕期增加的體質(zhì)量及分娩孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均> 0.05)。第2 次分娩產(chǎn)婦中,B2 組的妊娠年齡大于A2 組,其分娩孕周小于A2 組(P 均< 0.05);而2 組產(chǎn)婦的身高、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、孕期增加的體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均> 0.05),見表1。
表1 順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的一般資料比較[M(P25,P75)]
初產(chǎn)婦中B1 組DRA 發(fā)生率高于A1 組,第2次分娩產(chǎn)婦中B2 組DRA 發(fā)生率高于A2 組(P 均 <0.05)。所有產(chǎn)婦中,臍部腹直肌間距的平均距離最寬,其次為臍上3 cm 和臍下3 cm。初產(chǎn)婦及第2 次分娩產(chǎn)婦中,剖宮產(chǎn)組3 個位點的腹直肌間距均大于順產(chǎn)組(P 均< 0.001),見表2。B2組3 個位點的腹直肌間距均大于B1 組(Z 值分別 為-6.047、-4.787、-5.140,P < 0.001),但 是DRA 的發(fā)生率并未增加(= 2.180,P = 0.140)。
表2 順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的DRA 比較[M(P25,P75)]
腹直肌是腹部的核心集群,在維持呼吸、姿勢、軀干運動、骨盆穩(wěn)定性、支持內(nèi)臟器官等方面發(fā)揮重要作用,腹直肌的分離和薄弱可能引起下背部疼痛、大小便失禁、盆底功能障礙,甚至膀胱、子宮脫垂,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的體型和生活質(zhì)量。嚴(yán)重的DRA 患者甚至需要通過手術(shù)重建腹白線來緩解癥狀。DRA 在成年女性中發(fā)生率約為28.4%。妊娠期婦女因為激素的分泌,腹白線的張力隨著激素的增加而出現(xiàn)彈性結(jié)締組織改變,同時隨胎兒的增大、孕婦體質(zhì)量的增加以及腹腔臟器的移位等而發(fā)生變化,這些壓力通過改變腹直肌和筋膜的空間排列,降低肌肉的張力來維持腹部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。既往文獻(xiàn)報道,妊娠期DRA的發(fā)生率在妊娠21 周、妊娠晚期、產(chǎn)后6~8 周、產(chǎn)后6 個月、產(chǎn)后12 個月分別為33.1%、100.0%、52.4%、39.3%、32.6%。上述研究提示妊娠及分娩是育齡期女性發(fā)生DRA 的重要影響因素。
本研究是一項大樣本的回顧性病例研究,主要分析順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后6~8 周DRA 的影響。腹直肌間距的測量有多種方法,如手指測量法、卷尺測量法、超聲測量法、CT 測量法等,比較常用的是前3 種,超聲測量法被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的方法。本研究使用高頻超聲探頭測量,具有經(jīng)濟(jì)、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點。DRA 的測量狀態(tài)一般分為靜息狀態(tài)和抬頭卷腹?fàn)顟B(tài),考慮患者抬頭卷腹動作時配合程度不一致,本文舍棄了抬頭卷腹?fàn)顟B(tài)的數(shù)據(jù),僅采用靜息狀態(tài)下的腹直肌間距??v觀既往研究,DRA 的測量位點各不相同,有臍上5 cm、臍上4.5 cm、臍上3 cm、臍上2 cm、臍部、臍下2 cm、臍下3 cm、臍下4.5 cm 和臍下5 cm,甚至劍突下等不同位點。本研究采用臍上3 cm、臍部及臍下3 cm 共3 個位點進(jìn)行測量。關(guān)于DRA 的診斷,目前國際上暫沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),對于孕婦和產(chǎn)婦產(chǎn)后,大部分文獻(xiàn)還是采用測量部位任意一項> 2 cm 作為診斷DRA 的參考標(biāo)準(zhǔn)。本文采用臍上3 cm、臍部和臍下3 cm 任一部位腹直肌間距> 2 cm 作為DRA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
對于非妊娠女性,DRA 主要發(fā)生在臍上3 cm,其次為臍下2 cm。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6~8 周DRA的發(fā)生以臍部為主,其次為臍上3 cm 和臍下3 cm,且和分娩方式無關(guān),與既往的文獻(xiàn)報道一致。妊娠對腹直肌分離的影響以臍部分離為主,可能和妊娠晚期子宮增大對腹直肌的張力、順產(chǎn)中第二產(chǎn)程用力受力點于臍部有關(guān)。既往研究顯示,剖宮產(chǎn)是DRA 的高危因素,但并沒有對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)之間不同位點進(jìn)行詳細(xì)的比較。本研究顯示,無論是在初產(chǎn)婦中還是在第2 次分娩產(chǎn)婦中,剖宮產(chǎn)組DRA 的發(fā)生率均大于順產(chǎn)組,且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,DRA 的發(fā)生率也有增加趨勢。盡管在一般資料比較中,B2 組產(chǎn)婦的年齡大于B1 組,但Rath 等(1996 年)進(jìn)行的解剖學(xué)研究顯示對于非妊娠女性而言,DRA 年齡參考值的截斷值為45歲。因此,年齡的因素對產(chǎn)婦DRA 的影響需要更大樣本的進(jìn)一步研究。本研究術(shù)中均常規(guī)縫合腹直肌,但第2 次剖宮產(chǎn)DRA 發(fā)生率高達(dá)95.5%,高于既往文獻(xiàn)的報道,這可能與多次腹部手術(shù)腹直肌損傷粘連有關(guān),還可能與種族差異、測量方法、測量部位及DRA 參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。剖宮產(chǎn)組除DRA 的發(fā)生率增加外,其腹部3 個位點的腹直肌間距數(shù)值也有所增加,尤其是B2 組臍部腹直肌間距為36.0(27.4, 45.0)mm,與A2 組的臍部腹直肌間距30.0(23.0, 39.0)mm 相比,均值相差6 mm。單獨對剖宮產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)患者B2組較B1 組無論是在臍上3 cm、臍部,還是臍下3 cm,腹直肌間距也明顯增加,且臍部表現(xiàn)最為突出,最寬的間距高達(dá)89 mm,這說明第2 次剖宮產(chǎn)對腹白線的結(jié)構(gòu)破壞更為明顯,可能和第一次手術(shù)后腹直肌鞘被破壞,與周圍腹膜、筋膜組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清,產(chǎn)后DRA 恢復(fù)的效果欠佳,同時二次剖宮產(chǎn)難度增加,再次手術(shù)分離腹直肌時對纖維結(jié)締組織的損傷更為嚴(yán)重等有關(guān)。本院剖宮產(chǎn)術(shù)均采取恥骨聯(lián)合上2 橫指的橫切口,對于第2 次剖宮產(chǎn)手術(shù)考慮膀胱粘連上移可能,分離腹直肌鞘時位置較高且靠近臍部,可能也是導(dǎo)致臍部嚴(yán)重分離的原因之一。本研究雖對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦在不同分娩方式及不同位點的腹直肌間距進(jìn)行詳細(xì)比較,但僅為一項橫斷面的研究,缺乏縱向比較。對于剖宮產(chǎn)分娩遠(yuǎn)期隨訪DRA 的情況以及再次分娩前后之間的比較有待進(jìn)一步的研究。
綜上所述,剖宮產(chǎn)分娩明顯增加產(chǎn)后早期腹直肌間距,增加DRA 的發(fā)生率,建議通過減少無指征剖宮產(chǎn)的應(yīng)用來降低DRA 的發(fā)生率。對于多次剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦,產(chǎn)后應(yīng)盡早完善腹直肌間距的超聲測量,及時診斷和干預(yù)DRA,提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。