三維顱腦容積成像增強掃描顯示頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變

殷慧康，黃家富，葉黛西，宣璐璐，耿承軍*

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，2.醫(yī)工科，江蘇 無錫 214044)

多條神經(jīng)及血管走行于頸靜脈孔區(qū)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)等。頸靜脈孔區(qū)形態(tài)不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床缺乏直接探查方法，使得影像學(xué)檢查在診斷、評估頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變和擬定治療計劃中的作用至關(guān)重要。目前常以MRI、CT結(jié)合薄層骨算法評估頸靜脈孔區(qū)病變，但受限于掃描層厚、容積效應(yīng)和各類偽影等，常規(guī)MRI或CT均無法清楚顯示舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)[1]。本研究觀察三維顱腦容積成像(three-dimension brain volume imaging， 3D-BRAVO)增強掃描顯示頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2021年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院收治的22例頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變患者，男12例、女10例，年齡18～72歲、平均(56.3±10.3)歲；其中腦膜癌病10例(肺癌8例、膽囊癌及鼻咽癌各1例)，神經(jīng)鞘瘤6例，神經(jīng)纖維瘤2例，梅毒、腦膜瘤、脊索瘤及甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移癌各1例；臨床主要表現(xiàn)為頭暈、耳鳴及頭痛進行性加重，以及感覺或運動障礙、嘔吐等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或診斷性治療證實為頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變；②常規(guī)MR平掃、增強和3D-BRAVO資料完整。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0T雙梯度MR儀，配備8通道相控陣頭顱線圈。囑患者仰臥，采集軸位顱腦平掃MRI，參數(shù)：T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)序列，TR 1 800 ms，TE 24 ms，TI 760 ms；T2快速自旋回波(fast spin echo， FSE)序列，TR 7 000 ms，TE 96 ms，ETL 32；T2 FLAIR序列，TR 8 002 ms，TE 168 ms，TI 2 100 ms；FOV 24 cm×24 cm，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1.5 mm。經(jīng)肘靜脈以2.5 ml/s流率注射釓布醇對比劑(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)，以T1 FLAIR序列采集軸位、矢狀位及冠狀位增強圖像，參數(shù)同前；行3D-BRAVO增強序列掃描，TR 7.8 ms，TE 3.0 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣512×512，層厚1.2 mm，層間距0.6 mm。

1.3 圖像分析 于ADW 4.4工作站對薄層圖像行多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)等后處理，手動優(yōu)化窗寬和窗位參數(shù)，以多角度顯示頸靜脈孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)走行。由2名具有5年以上MRI診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同閱片，提出診斷意見，判斷相關(guān)序列可否明確顯示受累的頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)；意見存在分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

正常低位腦神經(jīng)腦池段在常規(guī)平掃和增強MRI中呈線樣等T1信號，其頸靜脈孔內(nèi)段則因血管及神經(jīng)均呈低信號而無法顯示(圖1)。結(jié)合矢狀位MPR等后處理技術(shù)，3D-BRAVO增強序列可顯示頸靜脈孔內(nèi)腦神經(jīng)復(fù)合體的走行；軸位及各方位重建圖像中，強化的靜脈可作為高信號背景而突顯走行其內(nèi)的呈低信號的神經(jīng)；冠狀位重建圖像中，頸靜脈結(jié)節(jié)呈典型“鷹頭”形態(tài)，為定位頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管的特征性標(biāo)志(圖2)。

圖1 患者男，56歲，顱腦外傷 常規(guī)增強軸位MRI無法顯示舌咽神經(jīng)腦池段及頸靜脈孔內(nèi)段 圖2 患者女，61歲，鞍區(qū)占位 A.軸位3D-BRAVO增強圖像清晰顯示呈低信號的舌咽神經(jīng)孔內(nèi)段(箭)； B.冠狀位重建圖見“鷹頭”結(jié)構(gòu)(黃箭)及頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管，清晰顯示舌下神經(jīng)(紅箭)和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)形成神經(jīng)復(fù)合體(白箭)； C.斜矢狀位重建圖像示頸靜脈孔(箭)，神經(jīng)復(fù)合體走行其內(nèi)

6例神經(jīng)鞘瘤均位于頸靜脈孔內(nèi)，向顱內(nèi)、外延伸，平掃呈等T1、高T2信號，病灶內(nèi)多見囊變及壞死，增強后實性部分明顯強化，部分可見特征性的“啞鈴征”(圖3)；3D-BRAVO增強冠狀位和斜矢狀位重建圖像均完整顯示腫瘤形態(tài)及其與腦神經(jīng)毗鄰關(guān)系和擴大的頸靜脈孔，以及部分病例頸靜脈孔骨壁骨質(zhì)缺損(圖4)，利于評估雙側(cè)頸靜脈通暢程度，其顯示細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于常規(guī)增強掃描。

圖3 患者女，52歲，頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤 A.軸位3D-BRAVO增強圖像(A)示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)腫物(箭)向顱內(nèi)延伸； B、C.斜矢狀位(B)及冠狀位(C)重建圖像示神經(jīng)復(fù)合體(黃箭)走行紆曲但顯示不全(白箭示腫物)

圖4 患者男，57歲，頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤 A.常規(guī)軸位增強MRI示右側(cè)腦橋小腦三角區(qū)腫物明顯強化(箭)，未能顯示頸靜脈孔內(nèi)結(jié)構(gòu)； B～C.軸位3D-BRAVO增強圖像(B)示腫物向頸靜脈孔內(nèi)延伸(箭)，冠狀位重建圖像(C)示“啞鈴”形腫物通過頸靜脈孔向顱內(nèi)、外延伸(白箭)，頸靜脈孔擴大，局部骨質(zhì)破壞(黃箭)

對于腦膜瘤、脊索瘤、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌，3D-BRAVO增強掃描重建圖像均能明確顯示腫瘤與頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)的毗鄰關(guān)系、評估其占位效應(yīng)及其對神經(jīng)的壓迫程度(圖5～8)。對1例梅毒經(jīng)治療后復(fù)查3D-BRAVO增強掃描，通過對比治療前后斜矢狀位重建圖像所示樹膠樣腫徑線及頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)受累程度，為評估治療效果提供了依據(jù)(圖9)。

圖5 患者女，46歲，左側(cè)腦橋小腦三角區(qū)腦膜瘤 A.常規(guī)軸位增強MRI示左側(cè)腦橋小腦三角區(qū)腫物部分延伸入頸靜脈孔內(nèi)(箭)，未能顯示頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)； B、C.軸位3D-BRAVO增強圖像(B)及斜矢狀位重建圖像(C)清晰顯示腫物部分延伸入頸靜脈孔內(nèi)(白箭)，神經(jīng)被腫物包裹而走行、信號無明顯異常(黃箭)

3 討論

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)通過纖細(xì)的根絲與延髓后橄欖溝相連，穿過腦室間隙進入頸靜脈孔，通常將其視為一個整體，稱之為低位腦神經(jīng)[2-3]；也有研究[4]認(rèn)為舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間結(jié)構(gòu)相對松散，周圍有獨立硬腦膜，而迷走神經(jīng)與副神經(jīng)結(jié)合緊密，形成由硬腦膜共同包圍的神經(jīng)復(fù)合體。走行于頸靜脈孔的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)緊密相鄰，導(dǎo)致該區(qū)病變常累及1條以上腦神經(jīng)，引起多種腦神經(jīng)麻痹綜合征，如Villaret綜合征、杰克遜(Jackson)綜合征及施密特(Schmidt)綜合征等；常見臨床癥狀包括耳鳴、眩暈、共濟失調(diào)及疼痛等。

影像學(xué)評估頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)病變對臨床制訂合理治療方案極為重要，但常規(guī)MR序列常無法明確顯示病變與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的關(guān)系。本研究采用3D-BRAVO增強掃描，以翻轉(zhuǎn)回波準(zhǔn)備的三維梯度回波圖像技術(shù)，將二維自動校準(zhǔn)重建(auto-calibrating reconstruction for Cartesian sampling， ARC)并行成像與三維快速擾相梯度回波序列(fast spoiled gradient recalled echo， FSPGR)采集相結(jié)合，行各向同性T1加權(quán)體素成像，并以K空間中心填充技術(shù)提高灰白質(zhì)對比，可在短時間內(nèi)完成全腦掃描，所獲圖像空間分辨率達1.2 mm×1.2 mm×1.2 mm[5]；對薄層圖像行MPR等后處理，可提高對于頸靜脈孔區(qū)結(jié)構(gòu)的顯示效果。

本研究結(jié)果顯示，3D-BRAVO增強掃描圖像中，頸靜脈孔內(nèi)靜脈叢明顯強化，走行其內(nèi)的神經(jīng)呈線狀低信號，與之形成鮮明對比，可顯著提高神經(jīng)顯示率；存在頸靜脈孔區(qū)病變時，可清楚顯示周圍靜脈叢受累情況，相比常規(guī)MR序列具有明顯優(yōu)勢。

圖6 患者女，36歲，斜坡脊索瘤 A.軸位3D-BRAVO增強圖像示右側(cè)舌咽神經(jīng)腦池段受壓(黃箭)； B.冠狀位重建圖像示雙側(cè)低位腦神經(jīng)復(fù)合體走行良好，未見明顯受壓(黃箭) (白箭示腫物) 圖7 患者男，59歲，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移癌 A、B.矢狀位(A)及冠狀位(B)3D-BRAVO增強重建圖像示低位腦神經(jīng)復(fù)合體增粗、強化(黃箭) (白箭示腫物)

圖8 患者男，53歲，肺癌腦膜癌病 A、B.軸位(A)及矢狀位(B)3D-BRAVO增強重建圖像示神經(jīng)表面線樣強化(箭) 圖9 患者男，41歲，梅毒 A.治療前斜矢狀位重建3D-BRAVO增強圖像示病變侵及頸靜脈孔，其內(nèi)神經(jīng)顯示不清(箭)； B.治療后5個月復(fù)查，頸靜脈孔內(nèi)樹膠樣腫明顯較前縮小，其內(nèi)神經(jīng)走行清晰(箭)

神經(jīng)鞘瘤是包裹于腦神經(jīng)周圍的施萬細(xì)胞形成的良性腫瘤，最常起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)與施萬細(xì)胞交界處；頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2.9%～4.0%[6]、頸靜脈孔區(qū)原發(fā)腫瘤的10%～30%[7]，常累及舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)[8]，與舌咽神經(jīng)上、下神經(jīng)節(jié)及迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)位于頸靜脈孔內(nèi)有關(guān)，而副神經(jīng)的腦神經(jīng)根、脊髓神經(jīng)根與迷走神經(jīng)連接并進入同一硬腦膜腔[9]。本組6例頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)鞘瘤均向顱內(nèi)、外延伸，平掃MRI呈等T1、高T2信號，多見囊變，增強后實性部分明顯強化，其內(nèi)神經(jīng)走行不可見，患側(cè)頸靜脈孔不同程度擴大，輪廓多完整，但腫瘤體積較大時可侵蝕顱底骨骼；3D-BRAVO增強冠狀位和斜矢狀位重建圖像清晰顯示頸靜脈孔全程及腫物包裹腦神經(jīng)，明顯強化的腫物與顱底骨質(zhì)低信號有助于明確顯示腫物侵蝕頸靜脈孔骨壁。多數(shù)經(jīng)手術(shù)治療的神經(jīng)鞘瘤患者的患側(cè)靜脈竇可發(fā)生閉塞或醫(yī)源性血栓形成[10]。3D-BRAVO增強冠狀位和斜矢狀位重建不但能完整顯示神經(jīng)鞘瘤特征性的“啞鈴征”，還可評估患側(cè)及健側(cè)頸靜脈通暢程度[11]，為制定手術(shù)方案提供重要參考。

腦膜瘤是頸靜脈孔區(qū)另一較常見腫瘤，其典型MRI表現(xiàn)為等T1、高T2信號，增強后明顯強化；除“腦膜尾征”外，與神經(jīng)鞘瘤甚為相似。也有報道[12]稱腦膜瘤T2WI信號低于神經(jīng)鞘瘤，且常見瘤內(nèi)鈣化及鄰近顱骨的骨質(zhì)增生；但對腦橋小腦三角區(qū)腦膜瘤仍應(yīng)與神經(jīng)鞘瘤相鑒別。本組1例腦膜瘤部分延伸入頸靜脈孔內(nèi)，3D-BRAVO增強掃描明確顯示了常規(guī)增強MRI無法顯示的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，雖均被包裹于腫物內(nèi)，但其走行和信號正常，提示非神經(jīng)源性腫瘤。

其他頸靜脈孔區(qū)病變也可能通過占位效應(yīng)或直接浸潤舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)而引起臨床癥狀。本組脊索瘤、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移癌、梅毒及腦膜癌病患者均存在不同程度的低位腦神經(jīng)損害相關(guān)臨床癥狀，常規(guī)增強MRI雖能顯示顱底腫瘤壓迫延髓及鄰近神經(jīng)，但僅限于神經(jīng)出腦干段，且無法顯示該區(qū)域細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)。通過幾乎無間隔的容積掃描獲取薄層數(shù)據(jù)，3D-BRAVO增強掃描可顯示更多、更細(xì)小的病變，并能清晰顯示舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)頸靜脈孔內(nèi)段[13]，顯著提高評價腫瘤壓迫神經(jīng)程度的能力；輔以MPR等后處理技術(shù)，可沿腦神經(jīng)走行平面進行重建，對于臨床制訂合理的治療和隨訪計劃具有重要意義[14]。

綜上，3D-BRAVO增強掃描可較常規(guī)MR序列更清晰地顯示頸靜脈孔區(qū)病變對于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的壓迫、浸潤等情況，對薄層數(shù)據(jù)行MPR等后處理能更好地顯示低位腦神經(jīng)走行等細(xì)節(jié)，為制訂臨床治療策略提供可靠依據(jù)。但本研究樣本量小，為回顧性分析且缺乏量化評價標(biāo)準(zhǔn)，有待進一步觀察。