基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

張秀芳，鐘衛(wèi)權(quán)，周敬杰，張玉明，劉鵬，張明

（1.徐州市康復(fù)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院）康復(fù)治療部，江蘇徐州 221006；2.徐州市中心醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221009；3.徐州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系，江蘇徐州 221004）

康復(fù)治療學(xué)是改革開放后從國(guó)外引進(jìn)的現(xiàn)代新學(xué)科之一[1]。隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民對(duì)生活和健康的要求不斷提高，康復(fù)治療學(xué)專門人才的社會(huì)需求也越來(lái)越大?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)致力于培養(yǎng)具有較扎實(shí)康復(fù)治療學(xué)基礎(chǔ)理論、醫(yī)學(xué)基本知識(shí)及相關(guān)自然科學(xué)知識(shí)，具有較強(qiáng)人際交流能力和良好職業(yè)道德，具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，掌握較扎實(shí)的康復(fù)治療學(xué)技術(shù)，融康復(fù)、醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的康復(fù)治療師。該專業(yè)對(duì)臨床實(shí)踐操作的能力要求很高[2]，學(xué)生除了要掌握基本理論、基本知識(shí)外，還需具備較強(qiáng)的專業(yè)操作技能和各種疾病康復(fù)治療的綜合能力。近年來(lái)，全國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校均開設(shè)了康復(fù)治療學(xué)專業(yè)，招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)日益增多，如何培養(yǎng)一個(gè)具有綜合臨床思維的合格康復(fù)師成為專業(yè)重點(diǎn)，而臨床實(shí)習(xí)的1年時(shí)間是培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維能力的關(guān)鍵[3]。SOAP是問(wèn)題導(dǎo)向的康復(fù)治療記錄（POMR）系統(tǒng)中的一部分，可通過(guò)用標(biāo)準(zhǔn)化格式記錄患者的健康狀況，全方位了解其真實(shí)情況和問(wèn)題，繼而對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分析、評(píng)估，并為其目標(biāo)制定、確定干預(yù)計(jì)劃最終具體實(shí)施。將基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，學(xué)生可通過(guò)自主分析處理真實(shí)病例，養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床實(shí)際案例融會(huì)貫通的綜合能力，培養(yǎng)良好的臨床綜合思維能力。基于此，本研究選取2018年6月—2021年6月在康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的40名學(xué)生為對(duì)象，分析基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法在實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生40名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）四年制本科康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生，實(shí)習(xí)周期12個(gè)月；（2）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）?？瓶祻?fù)治療技術(shù)實(shí)習(xí)生；（2）實(shí)習(xí)大綱不滿50周。2015級(jí)21名學(xué)生采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教法，2017級(jí)19名學(xué)生采用基于SOAP框架下的案例分析教學(xué)法。兩個(gè)年級(jí)學(xué)生的性別、年齡和實(shí)習(xí)前入科理論考試成績(jī)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩年級(jí)學(xué)生各項(xiàng)基本情況對(duì)比

1.2 方法

2015級(jí)實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)帶教法。具體如下：（1）帶教老師為學(xué)生講解分析病例。（2）帶教老師為學(xué)生演示具體的操作步驟和方法。（3）帶教老師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行操作，及時(shí)糾正操作中存在的問(wèn)題。（4）學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行操作，由帶教老師從旁點(diǎn)評(píng)。（5）學(xué)生書寫治療記錄，由帶教老師批改修正。

2017級(jí)實(shí)習(xí)生采用基于SOAP框架下的案例分析教學(xué)法。具體如下：（1）老師指導(dǎo)。帶教老師根據(jù)SOAP模式[4]指導(dǎo)學(xué)生，即選取典型臨床病例，從以下四個(gè)方面進(jìn)行分析指導(dǎo)：①了解患者的主觀資料（S）：包括患者年齡、性別、職業(yè)等一般情況；如何損傷、癥狀程度和持續(xù)時(shí)間等疾病發(fā)生發(fā)展情況；哪些姿勢(shì)會(huì)加重或減輕癥狀、是否影響生活自理能力、是否影響睡眠等當(dāng)前癥狀；情緒與態(tài)度等心理情況。主觀資料由患者或家屬提供。②分析患者的客觀資料（O）：包括肌力、肌張力、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、圍度及功能活動(dòng)等。客觀資料由治療師通過(guò)評(píng)測(cè)獲得。③評(píng)估分析（A）：包括功能診斷、短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。④干預(yù)計(jì)劃（P）：包括患者需接受的干預(yù)措施、治療頻率及出院計(jì)劃。（2）學(xué)生實(shí)施。①選取案例：選取各實(shí)習(xí)單元有代表性的病例。②在帶教老師指導(dǎo)下，按照SOAP評(píng)估模式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估分析。③根據(jù)干預(yù)計(jì)劃和治療目標(biāo)實(shí)施具體治療。④2周后匯報(bào)：由帶教老師組織，每個(gè)學(xué)生均按照SOAP評(píng)估模式匯報(bào)患者的具體情況，檢驗(yàn)治療效果。⑤教師點(diǎn)評(píng)：帶教老師分析學(xué)生的具體操作情況，指出缺點(diǎn)并糾正，同時(shí)啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生正確處理在臨床中遇到的類似患者。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生12個(gè)月的實(shí)習(xí)結(jié)束后，通過(guò)理論知識(shí)考試成績(jī)、實(shí)踐操作考試成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查表得分評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果。（1）理論知識(shí)考試：全部為客觀選擇題，包括單項(xiàng)選擇題80題，多項(xiàng)選擇題20題，滿分100分。（2）實(shí)踐操作考試：以考核具體病例的評(píng)估分析和治療計(jì)劃實(shí)施為主，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括了解患者主觀資料、分析評(píng)估客觀資料、具體評(píng)估、操作實(shí)施及回答問(wèn)題，分值分別為10分、20分、20分、40分、10分，滿分100分。問(wèn)卷調(diào)查表：采用問(wèn)卷星以無(wú)記名形式進(jìn)行，問(wèn)卷內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)帶教的滿意度、學(xué)習(xí)興趣提高、實(shí)踐操作能力提高、對(duì)患者基本資料的收集能力提高、臨床整體思維能力提高、理論基礎(chǔ)知識(shí)加強(qiáng)、同學(xué)間互動(dòng)增加、言語(yǔ)表達(dá)能力提高、與患者溝通能力增強(qiáng)、對(duì)步入工作崗位有幫助共十個(gè)方面，均采用十分制計(jì)分，極佳為10分，極差為1分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。理論知識(shí)考試成績(jī)等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩年級(jí)學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比

實(shí)習(xí)結(jié)束后，2017級(jí)學(xué)生的理論知識(shí)考試成績(jī)、實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于2015級(jí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩年級(jí)學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表2 兩年級(jí)學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

年級(jí)理論考試成績(jī) 實(shí)踐操作考試成績(jī)2015級(jí)（n=21）2017級(jí)（n=19）t值P值79.36±7.08 86.41±6.30 3.313 0.002 63.58±12.34 75.62±10.23 3.339 0.002

2.2 兩年級(jí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)比

2017級(jí)學(xué)生的各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查得分及問(wèn)卷調(diào)查總分均高于2015級(jí)學(xué)生，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩年級(jí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查表結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

表3 兩年級(jí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查表結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

項(xiàng)目你對(duì)實(shí)習(xí)帶教的整體滿意度是是否提高你的學(xué)習(xí)興趣是否提高你的實(shí)踐操作能力是否提高你對(duì)患者基本資料的收集能力是否提高你的臨床整體思維能力是否加強(qiáng)了你的理論基礎(chǔ)知識(shí)是否增加了同學(xué)間的互動(dòng)是否提高你的言語(yǔ)表達(dá)能力是否能增強(qiáng)與患者溝通的能力對(duì)你步入工作崗位是否有幫助總分2015級(jí)（n=21）2017級(jí)（n=19）7.28±1.35 7.12±1.63 7.11±1.28 6.09±1.65 6.21±1.43 6.69±1.54 7.34±1.49 7.30±1.78 7.47±1.80 7.52±1.54 72.48±13.64 8.76±1.26 8.52±2.11 8.53±1.25 7.37±1.29 7.51±1.56 7.77±1.56 8.69±2.08 8.88±1.39 8.91±1.65 8.97±1.38 86.06±11.42 t值 P值3.573 2.361 3.543 2.713 2.750 2.201 2.377 3.105 2.628 3.123 3.394 0.001 0.024 0.001 0.000 0.009 0.034 0.023 0.004 0.012 0.003 0.002

3 討 論

美國(guó)人Lawrence Weed于上世紀(jì)提出了一種組織康復(fù)治療記錄的系統(tǒng)，稱為問(wèn)題導(dǎo)向的康復(fù)治療記錄（POMR）[5-8]，SOAP是這個(gè)系統(tǒng)中的一部分。SOAP作為一種治療記錄方法，是美國(guó)等西方國(guó)家執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師必備的臨床基本技能。SOAP的核心要素如下：（1）S，即主觀資料（subjective data），主要是患者和/或家屬提供的資料，包括患者主訴、一般情況、疾病發(fā)生發(fā)展情況、當(dāng)前癥狀、個(gè)人病史、家族病史、情緒與態(tài)度、對(duì)治療的反應(yīng)等。需要特別注意的是，疼痛程度也屬于主觀資料。主觀資料的獲得主要通過(guò)臨床問(wèn)診，而臨床問(wèn)診的實(shí)質(zhì)是對(duì)患者提供的相關(guān)信息資料進(jìn)行搜集、思考、質(zhì)疑并整合，得出康復(fù)評(píng)估和治療方案的臨床推理過(guò)程。（2）O，即客觀資料（objective data），是治療師通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量、肌力測(cè)試、感覺(jué)測(cè)試、圍度測(cè)量及功能性測(cè)試等方法和技術(shù)評(píng)定獲得的信息，書寫內(nèi)容包括：生命體征、人體測(cè)量學(xué)特征、關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍、肌張力、肌力、任何標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量或問(wèn)卷的結(jié)果、設(shè)備的檢測(cè)結(jié)果及患者的功能狀態(tài)等。如果有對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，則需要記錄詳細(xì)的干預(yù)措施。（3）A，即評(píng)估（assessment），是對(duì)患者損傷及功能限制的描述，也是治療師將要解決的問(wèn)題。臨床常見(jiàn)的損傷有：肌張力異常、肌力下降、韌帶炎癥、因結(jié)締組織緊張?jiān)斐傻年P(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、肌肉痙攣、水腫等；而功能上的限制是指功能性活動(dòng)能力的不足或喪失，即執(zhí)行活動(dòng)或工作能力的下降。功能診斷是治療師對(duì)患者主、客觀資料與損傷、功能限制之間關(guān)系的進(jìn)一步解釋和說(shuō)明，是從專業(yè)角度對(duì)患者目前的狀態(tài)做出的判斷，也是證明康復(fù)治療必要性的重要證據(jù)。（4）P，指計(jì)劃（Plan），即治療方案，是根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬定的下一步診治方案及治療決策變更等。計(jì)劃是針對(duì)問(wèn)題而提出的，體現(xiàn)以患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮。SOAP記錄法是康復(fù)醫(yī)學(xué)常用的評(píng)估記錄方法，可較為全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的功能障礙，能夠系統(tǒng)、全面、清晰地認(rèn)識(shí)患者的問(wèn)題，并以此為基礎(chǔ)為其制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，展現(xiàn)疾病的臨床診治過(guò)程。因此，基于SOAP記錄方法的病例討論和記錄是提高康復(fù)醫(yī)生及治療師臨床思維與診療水平的快速途徑。

本研究將基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，取得了良好的效果。SOAP模式具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）在接診患者時(shí)引入SOAP，可幫助學(xué)生更全面地收集資料；（2）可幫助學(xué)生提高臨床思維能力，養(yǎng)成良好習(xí)慣，提升臨床勝任力；（3）在日?？祻?fù)治療工作中強(qiáng)調(diào)SOAP模式，有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，增加患者依從性，繼而可提升臨床實(shí)習(xí)勝任力、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率等。本研究結(jié)果顯示，2017級(jí)實(shí)習(xí)生的理論考試成績(jī)及實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于2015級(jí)實(shí)習(xí)生，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)樵诓捎没赟OAP框架的案例分析教學(xué)法的過(guò)程中需要對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行再回顧，可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握。此外，基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法注重學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力及與患者的溝通能力，在實(shí)踐操作考試中，2017級(jí)學(xué)生在與患者的溝通交流、操作者的體位及口令、操作過(guò)程的熟練程度等方面均明顯優(yōu)于2015級(jí)學(xué)生，實(shí)踐操作考試成績(jī)更高。問(wèn)卷調(diào)查表的結(jié)果顯示，2017級(jí)學(xué)生在患者基本資料的收集能力、臨床整體思維能力、與患者溝通能力、實(shí)踐操作能力、實(shí)習(xí)帶教滿意度方面的評(píng)分均高于2015級(jí)學(xué)生，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明將基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中的效果良好。

綜上所述，將基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，可提高學(xué)生的理論考試成績(jī)及實(shí)踐操作考試成績(jī)，實(shí)習(xí)效果理想。在今后的臨床實(shí)習(xí)中，考慮在采用基于SOAP框架的案例分析教學(xué)法的同時(shí)納入引導(dǎo)式教育[9-11]，以幫助康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生能更好地掌握基本知識(shí)、基本技能，為更好地勝任工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。