水平阻生智齒及第二磨牙順序近移替代重度牙槽骨吸收第一磨牙1 例

化珍 鄭偉龍 原工杰 陳建明

1. 510182, 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科·廣州市口腔再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點實驗室 2. 上海市兒童醫(yī)院， 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科

第一磨牙是口腔中最先萌出的恒牙，同時也是最易受齲壞、牙周病影響而發(fā)生缺失的恒牙。第一恒磨牙的缺失可直接影響咀嚼功能，隨著時間延長缺牙區(qū)牙槽骨可發(fā)生廢用性萎縮，牙槽骨高度和寬度均可減小，密度也會隨之降低。采用近移第二、三磨牙正畸治療關(guān)閉下頜第一磨牙間隙的臨床應(yīng)用日益增加。有研究指出，近移第二、三磨牙關(guān)閉下頜第一磨牙間隙可在一定程度上改善第一磨牙牙槽萎縮情況，但具體作用機(jī)制尚未明了[1]。本研究擬報道一例拔除重度牙槽骨吸收的第一磨牙殘根，順序近移水平阻生的第二磨牙和第三磨牙病例，該病例矯正結(jié)束后，第一磨牙重度萎縮的牙槽骨得到良好改建。

1 資料與方法

1.1 基本情況

患者, 女， 23 歲， 右下后牙缺失就診。

臨床檢查：直面型，右側(cè)磨牙中性關(guān)系，36舌傾，37齲壞，38垂直阻生，46殘根，47齲壞，48水平低位阻生，21唇傾，松動Ⅲ度，11松動Ⅰ度，下頜牙列輕度擁擠，上下中線對齊(圖 1)。

X線片示：38垂直阻生，37、 47牙冠低密度影及髓， 48水平低位阻生， 46殘根，牙槽骨吸收； 11根中部可見一多生牙， 21牙槽骨吸收達(dá)根尖部。

診斷：安氏I類；牙列缺損。

1.2 矯治設(shè)計

A、轉(zhuǎn)牙體牙髓科治療47; B、轉(zhuǎn)口腔頜面外科拔除11根中部多生牙、21、46殘根以及37殘根; C、利用傳統(tǒng)固定矯治器排排齊下牙列，近移38，替代37；嘗試牽引47代替46，38代替37，預(yù)留21修復(fù)空間后期種植修復(fù)。

1.3 矯治過程

待患者基礎(chǔ)治療結(jié)束后，先行下半口固定矯治，擇期戴入上頜固定矯治器，逐步近移38、47，待48暴露部分牙冠后粘接頰面管，輕力直立并近移(圖 1)。

圖 1 矯治過程

2 結(jié) 果

整個矯治時間為22 個月，矯治結(jié)束后側(cè)貌維持良好， 21完成修復(fù)， 38替代37， 47代替46， 48代替47，咬合關(guān)系建立良好，術(shù)后X線片示47牙槽骨恢復(fù)較好， 47、 48、 38牙根平行(圖 1)。

3 討 論

Kim等[2]研究證實，正畸治療關(guān)閉下頜第一磨牙處萎縮牙槽骨間隙，當(dāng)牙齒移入萎縮缺牙間隙時，牙槽骨寬度可發(fā)生不同程度增加。本病例中患者46長時間的未治療造成46處牙槽骨萎縮較為嚴(yán)重，在嘗試輕力牽引47、 48前移過程中， 47有一個階段出現(xiàn)Ⅱ°松動，X線片示47牙槽骨吸收至根尖1/3，術(shù)中再次告知患者相關(guān)風(fēng)險，患者接受風(fēng)險，愿意嘗試?yán)^續(xù)前移。暫緩加力兩個月，待松動度改善為I°松動后，繼續(xù)輕力前移47、 48。矯正結(jié)束后， 47、48未出現(xiàn)明顯松動，X線片示47牙槽骨改善明顯，與既往文獻(xiàn)報道一致。

牙周膜是牙槽骨與牙骨質(zhì)之間一層薄薄的致密結(jié)締組織，具有自我更新和修復(fù)能力。牙周膜細(xì)胞具有多分化潛能，在牙槽骨改建中起重要作用，牙槽骨的改建是正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)[3-4]指出，機(jī)械力刺激對骨改建有重要作用，機(jī)械刺激能促使成骨細(xì)胞成骨性生長因子的合成增加?；颊?6缺失后，該處牙槽骨發(fā)生萎縮，當(dāng)47近移后， 16、47建立咬合，47牙槽骨可能與咬合力刺激周圍牙周膜細(xì)胞分化成骨細(xì)胞而得到骨改建有關(guān)。正畸矯治力的作用方式對牙移動和牙槽骨改建的速度有直接影響，不同加力方式使成骨細(xì)胞產(chǎn)生不同的功能表達(dá)，李小彤等[5]進(jìn)行體外實驗，發(fā)現(xiàn)間歇性牽張力比持續(xù)性牽張力能更明顯地提高人牙周膜細(xì)胞成骨樣細(xì)胞的分泌活性。Nakao等[6]通過實驗發(fā)現(xiàn)，在相同力值下，間歇力比持續(xù)力產(chǎn)生更迅速的牙移動，間歇力為牙周膜和牙槽骨提供了重建的調(diào)整時間,并可減少牙根吸收，有利于保持牙體和牙周組織的健康。但加力方式與牙移動的的研究大多集中在體外，還需我們更多更精確的臨床實驗。該患者使用鏈狀橡皮圈近移47、48，該處萎縮牙槽骨的改建可能也與其所受的間歇力有關(guān)。

第三磨牙發(fā)育和萌出較晚，其萌出障礙是人類進(jìn)化過程中的一種退化現(xiàn)象，有關(guān)資料表明, 在我國16～56 歲人群中, 第三磨牙的萌出率約為 54%, 而阻生或錯位的第三磨牙又占已萌出的44%[7-8]。而第三磨牙的阻生對口腔的健康有很大的不利作用，而其造成的繼發(fā)癥和并發(fā)癥可能會造成更嚴(yán)重的不良后果。因此，臨床上對于阻生的第三磨牙大多數(shù)都是需要盡早拔除的，本病歷中通過牽引并直立水平阻生的第三磨牙代替第二磨牙，并取得的較好的效果， 38在37拔除后自然近中萌出，牙冠暴露后粘接帶環(huán)，加入矯正，繼續(xù)近移代替37；在矯正過程中，隨著47的前移， 48自然近中萌出，待48暴露部分牙冠后，粘接頰面管，使用推簧輕力直立48，由于48牙冠形態(tài)異常，無法正常粘接頰面管，待牙冠充分暴露后更換帶環(huán)，頜內(nèi)牽引輕力前移。矯正結(jié)束時38、48牙根平行度正常。

本病例不足之處治療結(jié)束后患者右側(cè)磨牙尖牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系，其主要原因是在前移47，48時，患者不同意使用種植支抗，在治療過程中使用頜內(nèi)牽引所致。在今后治療中治療要以平衡穩(wěn)定為目標(biāo)，為患者建立良好咬合關(guān)系。此外，該患者47根管治療材料選擇iRoot SP根管充填材料。但iRoot SP充填材料是否與牙槽骨改建有相關(guān)性，目前尚不明確，有待進(jìn)一步研究。該病例矯正結(jié)束后右側(cè)咬合關(guān)系仍未能達(dá)到完全理想，在以后臨床工作中有待進(jìn)一步提高。

4 結(jié) 論

在下頜第一磨牙缺損或缺失造成牙槽骨萎縮時，牽引第二磨牙、第三磨牙(包括低位水平阻生的第三磨牙)前移，替代第一磨牙，矯正后萎縮的牙槽骨恢復(fù)較好，為患者提供了更多更好的選擇，值得在臨床特殊患者中進(jìn)行嘗試性治療，對改善后牙咬合，提高患者咀嚼功能有非常重要的臨床意義，而第二磨牙移動到萎縮的第一磨牙牙槽骨處，萎縮牙槽骨改建的機(jī)制有待我們更深一步的研究。