我院門、急診重點監(jiān)控藥品處方點評案例分析

李苗偉,宮淑艷（北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū),北京 101500）

為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）的文件精神，按照北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于加強醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理的通知》（京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕237號）要求及《北京市密云區(qū)醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理辦法》，通過對我院重點監(jiān)控藥品專項點評，發(fā)現(xiàn)不合理處方，總結(jié)分析不合理用藥問題，采取處方公示、反饋臨床、處罰等管理措施，提高我院重點監(jiān)控藥品臨床應用水平，節(jié)約醫(yī)保資金，保障患者安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥。

1 資料與方法

通過我院HIS系統(tǒng)，每月提取藥品使用金額排名在前100位的3個重點監(jiān)控藥品的所有處方信息，從中隨機抽取處方，原則上每個品種不少于100張，參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015年版）、《新編藥物學》（第18版）、藥品說明書及相關指南等進行處方點評，并對點評出的不合理處方進行歸類統(tǒng)計和評價分析。

2 結(jié)果

2.1 點評數(shù)據(jù) 截至2020年12月，共計點評重點監(jiān)控藥品9個品種，門、急診2545張?zhí)幏剑渲胁缓侠硖幏?29張，不合理處方占比16.86%，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 不合理處方問題類型 點評的2545張重點監(jiān)控藥品處方中，不合理處方共計429張，占總點評處方數(shù)量的16.86%，不合理項目總數(shù)為444項，其中用藥不規(guī)范處方（1-10）151項，占不合理項目的34.01%，用藥不適宜處方（2-1至2-7）277項，占不合理項目的62.39%，超常處方（3-1至3-3）16項，占不合理項目的3.60%。不合理處方的類型主要為診斷不明確、不全面（包括開具中成藥無辨證分型）、適應證不適宜、藥品用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及無適應證用藥等，具體見表2。

3 不合理處方分析與討論

3.1 數(shù)據(jù)分析 從表1及表2中數(shù)據(jù)可知，我院重點監(jiān)控藥品處方存在一定的問題，主要集中在處方診斷不規(guī)范，過于籠統(tǒng)的占34.01%；用藥不適宜處方占62.39%，包括適應證把握不準，用藥劑量過大，聯(lián)合用藥不適宜；超常處方的問題主要集中在無適應證用藥、超說明書用藥或超醫(yī)保適應證用藥等方面。臨床醫(yī)生應注意處方書寫的規(guī)范性與用藥的合理性，以提高處方整體合格率，保障患者用藥安全。

表1 重點監(jiān)控藥品處方點評結(jié)果

表2 不合理處方問題類型統(tǒng)計表

3.2 不合理處方問題分析

3.2.1 不規(guī)范處方 從表2數(shù)據(jù)可以看出，429張不合理處方中共計涉及不合理處方問題444項，不規(guī)范的處方均表現(xiàn)為診斷不明確、不全面，共有151張?zhí)幏?，其中包括中藥注射劑使用無證型診斷的處方47張。

典型處方：處方診斷：腦血管病，嗜睡；處方用藥：長春西汀注射液+前列地爾注射液。

腦血管?。╟erebrovascular disease）泛指腦部血管的各種疾病，包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同特點是引起腦組織的缺血或出血性意外。

長春西汀注射液可用于改善腦梗死、腦出血后遺癥及腦動脈硬化引起的各種癥狀。前列地爾注射液可用于治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙（缺血性腦血管病、腦供血不足、冠心病、心絞痛等）。

兩藥主要用于缺血性腦血管病，而點評中發(fā)現(xiàn)開具長春西汀注射液及前列地爾注射液處方中，50%以上僅診斷為腦血管病。該類處方存在問題為診斷籠統(tǒng)、不明確，應作出具體的診斷。

3.2.2 用藥不適宜處方 用藥不適宜處方問題主要集中在適應證不適宜，藥物劑量過大（均用說明書推薦最大劑量），聯(lián)合用藥比例過高等方面。

3.2.2.1 適應證不適宜 典型處方：診斷：腦血管病，嗜睡；處方用藥：醒腦靜注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml，1次/日，靜脈滴注。

醒腦靜注射液由中醫(yī)學傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學提取精制而成的新型水溶性靜脈注射液，屬于復方中藥制劑，主要由麝香、冰片、郁金、山梔等組成。其中麝香氣味芳香，善于走竄，能通諸竅不利，為通竅醒腦之要藥；冰片辛香走竄，助麝香通諸竅，并因其性涼，長于瀉火毒，散熱結(jié)，具有清熱解毒之功；郁金性苦寒，能清熱瀉火，涼血解毒，化痰開郁；山梔性味苦寒，芳香開竅。諸藥合用，共奏開竅醒腦、安神定志、清熱解毒、鎮(zhèn)驚止痛、涼血行氣之功[1-2]。說明書中適應證項下規(guī)定其用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述證候者。

2020年1月1日執(zhí)行的醫(yī)保目錄將其限定在有中風昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者使用。

處方中僅診斷腦血管病、嗜睡，用此藥屬于適應證不適宜。同類的處方如診斷腦梗塞，缺血性腦血管病、頭暈、嗜睡等，開具醒腦靜注射液均屬于適應證不適宜或無適應證用藥；超醫(yī)保適應證用藥。

此外，醒腦靜注射液屬于中藥注射劑，按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》及《關于加強中成藥合理使用管理》的通知（京中醫(yī)政字[2017]21號文件），臨床開具醒腦靜注射液應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。處方均未辨證而用藥，存在用藥風險。

3.2.2.2 遴選藥品不適宜 典型處方：處方診斷：突發(fā)性耳聾；處方用藥：銀杏葉提取物注射液（5ml/支）25ml+0.9%氯化鈉注射液100ml，1次/日，靜脈滴注。

銀杏葉提取物注射液用于輸液治療給藥時，可將本品溶于生理鹽水、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉中，混合比例為1∶10。若輸液為500ml，則靜滴速度應控制在大約2-3小時。

銀杏葉提取物注射液，屬于中藥注射劑，制劑工藝比較復雜，處方中25ml藥液應選擇的溶媒量為250ml，選擇0.9%氯化鈉注射液100ml作為溶媒不合理，溶媒量不足，導致藥物濃度過高，單位體積內(nèi)微粒數(shù)增多，易發(fā)生不良反應。

3.2.2.3 用法用量不適宜 典型處方：處方診斷：反流性食管炎；處方用藥：注射用奧美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，2次/日，靜脈滴注。

對于反流性食管炎，根據(jù)《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[3]，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI治療無效可嘗試換用另一種PPI；對于預防應激性潰瘍，根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑預防性應用專家共識（2018）》[4]，預防應激性潰瘍，常規(guī)劑量PPI每日1次即可；根據(jù)《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（2016年）》[5]，消化性潰瘍治療通常采用標準劑量PPI，每日1次。

因此，對于反流性食管炎、消化性潰瘍和應激性潰瘍患者，在不適合口服治療情況下，可以先靜脈給予注射用奧美拉唑鈉40mg，每日1次，對于治療后未緩解的患者，再調(diào)整為40mg，每日2次。處方常規(guī)給予注射用奧美拉唑鈉40mg，每日2次不合理。

3.2.3 超常處方

3.2.3.1 無適應證用藥 典型處方：處方診斷：腦血管??；處方用藥：注射用奧美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，1次/日，靜脈滴注。

腦血管病泛指腦部血管的各種疾病，其共同特點是引起腦組織的缺血或出血性意外。

處方中僅診斷腦血管病，不是預防使用注射用奧美拉唑鈉的指征，不宜常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。

3.2.3.2 超說明書用藥 典型處方：處方診斷：突發(fā)性耳聾，耳鳴；處方用藥：注射用腺苷鈷胺1.5mg，1次/日，肌注。

《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[6]中，對突發(fā)性聾急性期及急性期后可能會出現(xiàn)的神經(jīng)繼發(fā)損傷，推薦給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等）和抗氧化劑（如硫辛酸、銀杏葉提取物等）。

此外，朱廣宇[7]等人在《腺苷鈷胺和甲鈷胺分散片在治療突發(fā)性聾的療效比較》中的結(jié)論是治療突發(fā)性聾和耳鳴方面，腺苷鈷胺組與甲鈷胺分散片組無顯著性差異（P＞0.05）。

甲鈷胺口服治療比較方便，患者依從性比較好，臨床療效確切，價格低廉，所以突發(fā)性耳聾、耳鳴需要營養(yǎng)神經(jīng)治療時可首選甲鈷胺口服。處方中使用腺苷鈷胺治療突發(fā)性耳聾及耳鳴，非注射用腺苷鈷胺說明書的適應證，也非指南推薦用藥，屬于超說明書適應證用藥。

4 小結(jié)

通過對我院重點監(jiān)控藥品的處方點評發(fā)現(xiàn)：在規(guī)范性方面，處方診斷過于籠統(tǒng)；在用藥合理性方面，存在臨床醫(yī)師對藥品的適應證把握不準、用藥劑量常規(guī)用到最大量，聯(lián)合用藥百分比過高的問題；此外，還有部分醫(yī)生存在無適應證用藥和超說明書用藥情況。醫(yī)院應加強重點監(jiān)控藥品處方書寫規(guī)范性管理，加大處方審核與點評力度，保證用藥的合理性，減少醫(yī)療資源的浪費。