同步水降溫電凝止血法在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用*

馮麗霞，張劍玲，張吉麗，潘周園，黃 琴，王細(xì)拉

1.深圳大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦科(深圳 518101)；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院 婦科(鷹潭 335000)

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)(laparoscopic ovarian cystectomy,LOC)是治療卵巢良性腫瘤最主要的方法之一[1]。LOC患者卵巢儲(chǔ)備功能和生育力的保護(hù)，一直是婦科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。卵巢皮質(zhì)止血方式包括縫合止血和電凝止血，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床手術(shù)中，部分卵巢腫瘤因剝除創(chuàng)面大、滲血多、視野不清，需使用電凝對(duì)卵巢皮質(zhì)進(jìn)行點(diǎn)凝止血。有研究[2]認(rèn)為，電凝產(chǎn)生的局部熱量對(duì)正常卵巢組織可造成熱損傷，影響患者卵巢儲(chǔ)備功能，主張使用縫合止血法。另有研究[3]發(fā)現(xiàn)，電凝止血法優(yōu)于縫合止血法，術(shù)后患者可獲得更多取卵數(shù)和胚胎數(shù)。因此,在電凝止血的同時(shí)，如何有效避免卵巢皮質(zhì)熱損傷值得進(jìn)一步探討。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)一款集沖吸電凝為一體的電凝鉗裝置，并獲得專利授權(quán)(專利號(hào)：ZL 2016 2 0641727.2)[4]。該裝置旨在采用低功率電凝點(diǎn)凝止血的同時(shí)給予卵巢創(chuàng)面水降溫，減少卵巢熱損傷，該止血法稱為同步水降溫電凝止血(簡(jiǎn)稱同步水降溫止血)法。本研究擬探討同步水降溫止血法對(duì)LOC患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，為臨床LOC止血方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月在深圳大學(xué)附屬第二醫(yī)院行LOC的156例卵巢良性腫瘤患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為縫合止血組、電凝止血組和同步水降溫止血組，每組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)25～40歲女性，已婚已育；2)月經(jīng)周期正常；3)影像學(xué)檢查提示單側(cè)卵巢囊腫/腫瘤，直徑5～10 cm，對(duì)側(cè)卵巢正常；4)超聲、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等檢查證實(shí)為良性卵巢腫瘤；5)既往無盆腔手術(shù)史；6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠女性；2)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者；3)雙側(cè)卵巢囊腫者；4)早發(fā)性卵巢功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳血癥和甲狀腺功能異常者；5)術(shù)前3個(gè)月應(yīng)用復(fù)方短效避孕藥和/或其他激素治療者；6)已診斷或高度懷疑惡性腫瘤者；7)因內(nèi)科疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。本研究經(jīng)深圳大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)及止血方法

所有手術(shù)均在患者卵泡期進(jìn)行,由同一名高年資主任醫(yī)師完成。3組均給予靜吸復(fù)合全身麻醉，建立人工氣腹，腹壓設(shè)置12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。留取盆腔沖洗液后，將患側(cè)卵巢置入標(biāo)本袋內(nèi)，先用剪刀在遠(yuǎn)離卵巢門處剪開囊腫表面卵巢皮質(zhì)，尋找皮質(zhì)與囊壁界限，鈍性分離完整剔除囊壁，將其置入標(biāo)本袋內(nèi)取出。為避免較大的囊腫在剝離過程中囊壁破裂，囊液外溢，可先用斜面穿刺針抽出囊液，待囊腫體積及張力縮小后再進(jìn)行囊腫剝除術(shù)。3組創(chuàng)面止血方法：1)縫合止血組，采用3-0可吸收微喬線進(jìn)行卵巢皮質(zhì)創(chuàng)面內(nèi)連續(xù)縫合止血；2)電凝止血組，對(duì)卵巢剝離面滲血點(diǎn)給予低功率雙極電凝點(diǎn)凝止血，電凝功率為30 W，每處持續(xù)時(shí)間<3.0 s，盡量避免電凝過度對(duì)卵巢功能造成影響[2]；3)同步水降溫止血組,電凝止血方法同電凝止血組，在電凝的同時(shí)給予20 ℃生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面降溫。

1.3 觀察與隨訪指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察3組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后病理診斷。

1.3.2 治愈及入組標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3、6個(gè)月，LOC患者月經(jīng)第5天，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(簡(jiǎn)稱彩超)檢查卵巢情況，無直徑>10 mm的囊腫。

1.3.3 卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前末次月經(jīng)(T0)、術(shù)后第3次月經(jīng)(T3)和術(shù)后第6次月經(jīng)(T6)來潮的第2天9∶00-11∶00，患者靜坐0.5 h后抽肘靜脈血2 mL，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平;術(shù)前T0和術(shù)后T3、T6第5天由同一名高級(jí)職稱超聲醫(yī)師經(jīng)陰道彩超檢測(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle counting,AFC)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期、囊腫直徑一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3組手術(shù)均順利完成。3組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間、病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與縫合止血組比，電凝止血組和同步水降溫止血組術(shù)中出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。與縫合止血組和電凝止血組比較，同步水降溫止血組住院天數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)(表2)。

表2 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 3組卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)比較

隨訪至術(shù)后6個(gè)月，3組患者均無復(fù)發(fā)。3組術(shù)前T0的AMH、FSH、AFC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后T3和T6的FSH比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？p合止血組和同步水降溫止血組術(shù)后AMH、AFC與術(shù)前相比均無明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同步水降溫止血組和縫合止血組術(shù)后T3和T6的AMH、AFC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與縫合止血組和同步水降溫止血組比較，電凝止血組術(shù)后T3和T6的AMH、AFC明顯降低(P<0.05)(表3)。

表3 3組卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

卵巢良性腫瘤是生育期女性常見的疾病，包括卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢囊性成熟畸胎瘤和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，25～40歲女性發(fā)病率約為6.6%[5]。在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的卵巢良性囊腫患者中，術(shù)后被報(bào)告為卵巢惡性腫瘤分別約為0.9%和3.0%[6]。本研究通過嚴(yán)格篩選受試者，在納入的對(duì)象中未發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤病例。

在腹腔鏡卵巢囊腫剝除時(shí)，卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的主要指標(biāo)包括血清AMH、FSH與AFC[7-8]。止血方式的選擇對(duì)保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能具有重要意義，其中縫合止血和雙極電凝止血存在爭(zhēng)議。研究[9-10]發(fā)現(xiàn),雙極電凝鉗產(chǎn)生的熱效應(yīng)可直接破壞卵泡，減少卵泡數(shù)量，影響卵巢血液循環(huán)，進(jìn)而影響卵巢功能。電凝止血組患者血清AMH和/或AFC的下降程度較縫合止血組高[11]。電凝可導(dǎo)致殘余卵巢內(nèi)的各級(jí)卵泡顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、黃體細(xì)胞重度片狀凝固壞死及血管壁腫脹、塌陷，管腔狹窄、堵塞，導(dǎo)致術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能降低。另外，電凝止血還可損傷髓質(zhì)血管，造成卵巢血供障礙，繼發(fā)遠(yuǎn)期熱損傷改變[12]。本研究結(jié)果顯示，與縫合止血組和同步水降溫止血組相比，電凝止血組患者術(shù)后T3和T6AMH、AFC明顯降低，3組術(shù)后FSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示，腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)中使用低功率雙極電凝對(duì)卵巢皮質(zhì)進(jìn)行點(diǎn)凝止血，短期內(nèi)對(duì)卵巢組織存在一定的熱損傷，導(dǎo)致患者卵巢儲(chǔ)備功能下降。本研究還發(fā)現(xiàn),與縫合止血組相比，電凝止血組術(shù)后AMH水平明顯低于術(shù)前。但有研究[13]發(fā)現(xiàn)，電凝止血組在隨訪期間卵巢儲(chǔ)備不會(huì)進(jìn)一步降低。

雙極電凝作為腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中使用最廣泛的能量器械，相對(duì)腔鏡下縫合技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、止血快速、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)[14]。電凝止血的止血效能值得肯定[15]，但如何減輕卵巢熱損傷，保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能意義重大。在腦血管畸形治療術(shù)中，采用室溫和低溫生理鹽水沖洗電凝組織表面，降低電凝區(qū)腦組織表面溫度，可減輕高溫對(duì)病變周圍正常組織造成的損害[16]。本研究結(jié)果顯示，同步水降溫止血組和縫合止血組術(shù)前和術(shù)后AMH、FSH、AFC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同步水降溫止血法與縫合止血法均可保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，且同步水降溫止血組的術(shù)中出血量和住院天數(shù)明顯降低(P<0.05),這可能與縫合止血組術(shù)中未使用雙極電凝止血，待囊腫壁徹底剝除后再行縫合止血有關(guān)。

綜上所述，同步水降溫止血可降低卵巢熱損傷，保護(hù)患者的卵巢儲(chǔ)備功能。本研究不足之處在于納入的病例有限，觀察時(shí)間較短，對(duì)患者術(shù)后妊娠、卵巢遠(yuǎn)期儲(chǔ)備功能及年齡>40歲患者卵巢功能的影響等有待進(jìn)一步研究。