龍膽瀉肝湯聯(lián)合穴位敷貼治療老年糖尿病足伴失眠的隨機(jī)對(duì)照研究

董燕萍，李福倫，趙稼螢

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海 200437；3.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201800

糖尿病足是晚期糖尿病常見的并發(fā)癥，本研究臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這部分患者合并失眠的比例較高。目前，關(guān)于糖尿病合并失眠的治療已開展了大量的研究，但是對(duì)于糖尿病足合并失眠的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有研究顯示相較于單純糖尿病患者，糖尿病足患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的評(píng)分更高［1］，因此，更值得關(guān)注他們的心理狀況和睡眠質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的失眠以肝火擾心證為多見。這部分患者對(duì)于常規(guī)的中西醫(yī)內(nèi)治方法效果欠佳，而采用中藥口服聯(lián)合穴位敷貼外治的方法可提高療效。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法揭示聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科門診及病房收治的90例符合肝火擾心型老年糖尿病足伴失眠的患者。SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，按1∶1將受試者分為龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合穴位敷貼組（聯(lián)合組）和對(duì)照組。隨訪過程中聯(lián)合組脫落4 例，對(duì)照組脫落6 例，最終有80 例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。其中聯(lián)合組男性患者25 例，女性患者16 例，年齡61～82 歲，平均年齡（71.4 ± 7.7）歲。糖尿病足病程2～10年，平均病程（5.3 ±2.3）年。Wagner分級(jí)2 級(jí)29 例，3 級(jí)12 例。失眠病程3～8年，平均（5.5 ±2.7）年；對(duì)照組男性患者25 例，女性患者14 例，年齡60～78 歲，平均年齡（69.5 ±6.8）歲。病程2～12年，平均病程（6.1 ±2.3）年。Wagner 分級(jí)2 級(jí)29 例，3級(jí)10 例。失眠病程2～10年，平均（6.0±3.2）年。2 組的性別構(gòu)成、平均年齡、糖尿病足平均病程、失眠平均病程及Wagner 分級(jí)構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者都簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病足的診斷參照《中國糖尿病足診治指南》［2］推薦的標(biāo)準(zhǔn)：有明確糖尿病病史，足部有潰瘍或壞疽創(chuàng)面，表現(xiàn)為糜爛、壞死、潰瘍，經(jīng)久不愈，結(jié)合輔助檢查確診為糖尿病足。（2）失眠的診斷參照《中國成人失眠診斷與治療指南》［3］中推薦的標(biāo)準(zhǔn)：在有條件睡眠的情況下存在入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中不寐“肝火擾心型”辨證標(biāo)準(zhǔn)：不寐多夢，甚至徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）Wagner分級(jí)2～3 級(jí)；（4）失眠癥狀發(fā)生于糖尿病足之后；（5）自愿參加本研究，對(duì)研究方案以及參加試驗(yàn)帶來獲益和風(fēng)險(xiǎn)充分知曉并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重精神障礙類疾病導(dǎo)致失眠的患者；（2）酗酒和/或接觸精神活性物質(zhì)者，藥物依賴和濫用者；（3）合并心腦肺肝腎重要臟器嚴(yán)重功能受損者；（4）對(duì)本研究方案中任一藥物或敷料過敏者；（5）無法收集完整資料者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療糖尿病飲食控制、禁煙酒、護(hù)理教育；口服或胰島素注射控制血糖（目標(biāo)值：空腹5～7 mmol/L之間，餐后2 h 8～10 mmol/L 之間）；善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)脂治療。根據(jù)情況給與抗感染治療和創(chuàng)面治療。安眠藥物的使用，設(shè)定連續(xù)兩晚睡眠時(shí)間少于4 h，第三晚可服用安眠藥物，連續(xù)服用兩晚后停藥，如再達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)再服用。具體藥物選擇，如既往未服用過安眠藥物的，由研究者決定；如既往服用過安眠藥物的，則根據(jù)受試者使用既往用藥史決定。記錄整個(gè)隨訪期內(nèi)，安眠藥物使用的天數(shù)。

1.5.2 聯(lián)合組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給與：（1）口服龍膽瀉肝湯加減：組成為龍膽草9 g、梔子15 g、黃芩12 g、澤瀉9 g、車前子15 g、當(dāng)歸9 g、生地15 g、柴胡9 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志9 g，水煎400 mL，每日分兩次服用，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室加工。加減法：入睡困難者加珍珠母30 g、夏枯草15 g，半夏15 g；易醒者加合歡皮15 g、首烏藤15 g；脅脹胸悶者加香附9 g、郁金12 g、佛手9 g；頭暈頭脹者加鉤藤15 g、菊花15 g；便秘者加蘆薈6 g、決明子15 g；苔膩者加藿香9 g、佩蘭9 g。（2）穴位敷貼：雙側(cè)涌泉穴。敷貼藥物由黃連、肉桂、牛膝各等分組成，研粉過800 目，以生姜汁合藥，制成直徑2 cm 藥丸，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室加工。用透氣膠貼將藥丸貼于上述穴位。每次敷貼6～8 h，每日1 次。療程為8 周。

1.5.3 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給與龍膽瀉肝湯安慰劑和敷貼安慰劑。龍膽瀉肝湯安慰劑藥味與治療藥物相同，每味藥物用量減為1/20，煎煮后加食用色素和食用苦味素。敷貼藥物安慰劑由蜂蠟加入肉桂香精和食用色素制成。

1.6 療效判定

1.6.1 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)或夜間睡眠時(shí)間＞6 h，睡眠沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前增加≥3 h，睡眠深度增加；有效：失眠癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加＜3 h；無效：失眠癥狀無明顯改善或加重?？傆行剩剑ㄅR床痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分21分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）總分28 分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.4 愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）總分24 分，分值越低表示嗜睡程度越輕。

1.6.5 疲勞量表-14（FS-14）總分14 分，分值越高表示疲勞越嚴(yán)重。

1.6.6 血清鈣調(diào)蛋白（calmodulin，CaM）采集受試者靜脈血約3 mL，室溫放置2 h 或4 ℃過夜后于3 000 r/min，離心20 min 后，取血清0.5 mL，－20 ℃冰箱保存待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，人CaM ELISA 試劑盒購自蘇州卡爾文生物科技有限公司。檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒的說明操作。

DPPH·清除率在提取液濃度為 0.05～0.80 mg/mL范圍內(nèi)隨濃度增大而升高，且同一濃度不同烘焙時(shí)間的提取液清除率差異明顯（p＜0.05）。當(dāng)提取液濃度達(dá)到0.80 mg/mL時(shí)，DPPH·清除率可高達(dá)89.39%（不帶殼烘焙20 min）和90.71%（不帶殼烘焙40 min）。

上述療效判定指標(biāo)，除臨床療效于治療結(jié)束后評(píng)估1 次，其余皆于治療前和治療后各評(píng)估1 次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組經(jīng)治療后達(dá)到臨床痊愈、顯效、有效的例數(shù)分別為12 例、10 例、15 例，總有效率為90.24%；對(duì)照組治療后達(dá)到臨床痊愈、顯效、有效的例數(shù)分別為6例、8 例、13 例，總有效率為58.97%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，聯(lián)合組的總有效率高于對(duì)照組，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效的比較［例（%）］

2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）

治療前，2 組PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組PSQI 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組較前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）治療后2 組組間相比，聯(lián)合組低于對(duì)照組，且治療前后PSQI 評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組PSQI 的比較（±s，分）

表2 2 組PSQI 的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，▲P＞0.05；與治療前相比，＃P＜0.05；與治療前相比，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后 差值 t P聯(lián)合組（n＝41） 14.49 ±3.76▲ 8.60 ±3.09*＃ 5.89 ±2.38* 2.525 0.011對(duì)照組（n＝39） 14.61 ±3.19 13.89 ±3.62△ 0.72 ±0.31 0.624 0.791 t 0.891 2.037 5.3473 P 0.761 0.019＜0.001

2.3 失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）

表3 2 組ISI 的比較（±s，分）

表3 2 組ISI 的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，▲P＞0.05；與治療前相比，＃P＜0.05；與治療前相比，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后 差值 t P聯(lián)合組（n＝41） 22.72 ±2.81▲ 11.34 ±3.75*＃ 11.38 ±3.66* 5.235＜0.001對(duì)照組（n＝39） 22.51 ±3.03 20.83 ±4.23△ 1.68 ±0.42 1.358 0.219 t 0.877 4.733 6.982 P 0.356＜0.001＜0.001

2.4 愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）

治療前，2 組ESS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組ESS 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組較前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）治療后2 組組間相比，聯(lián)合組低于對(duì)照組，且治療前后ESS 差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組ESS 的比較（±s，分）

表4 2 組ESS 的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，▲P＞0.05；與治療前相比，＃P＜0.05；與治療前相比，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后 差值 t P聯(lián)合組（n＝41） 18.22 ±3.28▲ 9.35 ±4.39*＃ 8.87 ±2.25* 5.989＜0.001對(duì)照組（n＝39） 19.38 ±3.71 18.53 ±4.73△ 0.85 ±2.33 1.314 0.437 t 0.913 5.962 6.975 P 0.381＜0.001＜0.001

2.5 疲勞量表-14（FS-14）

治療前，2 組FS-14 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組FS-14 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組較前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）治療后2 組組間相比，聯(lián)合組低于對(duì)照組，且治療前后FS-14 差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組FS-14 的比較（±s，分）

表5 2 組FS-14 的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，▲P＜0.05；與治療前相比，＃P＜0.05；與治療前相比，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后 差值 t P聯(lián)合組（n＝41） 11.09 ±2.02▲ 5.39 ±1.48*＃ 5.70 ±1.56* 6.013＜0.001對(duì)照組（n＝39） 12.13 ±2.31 11.16 ±1.95△ 1.03 ±0.29 1.088 0.387 t 0.926 5.973 6.461 P 0.372＜0.001＜0.001

2.6 血清鈣調(diào)蛋白（CaM）

治療前，2 組CaM 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組CaM 含量較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組較前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）治療后2 組組間相比，聯(lián)合組高于對(duì)照組，且治療前后CaM 含量差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組血清CaM 含量的比較（±s，ng/mL）

表6 2 組血清CaM 含量的比較（±s，ng/mL）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，▲P＞0.05；與治療前相比，＃P＜0.05；與治療前相比，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后 差值 t P聯(lián)合組（n＝41） 38.25 ±7.59▲ 49.35 ±4.39*＃ 11.1 ±2.38* 3.091 0.009對(duì)照組（n＝39） 39.38 ±7.71 38.53 ±7.23△ －0.85 ±0.32 1.134 0.237 t 0.936 3.962 7.018 P 0.396 0.008＜0.001

2.7 安眠藥物的使用

整個(gè)隨訪周期，聯(lián)合組使用安眠藥物的天數(shù)為10（5.5，15） d，對(duì)照組為18 （8，24） d，聯(lián)合組用藥天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 2 組安眠藥物使用天數(shù)比較［d，M（P25，P75）］

3 討論

2 型糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想的患者非常容易合并失眠癥［6-7］。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)表明33.62%的2型糖尿病患者伴有不同程度的睡眠異常［8］。糖尿病長期血糖升高易導(dǎo)致血管病變和外周神經(jīng)病變，從而引發(fā)糖尿病足，通常病程纏綿，創(chuàng)面難以愈合，非常容易并發(fā)感染，局部感染控制不佳可進(jìn)展為膿毒血癥而危及生命。糖尿病足患者由于創(chuàng)面的影響，以及潛在的截肢風(fēng)險(xiǎn)，他們的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力更為嚴(yán)重，相對(duì)單純糖尿病患者更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒［1］，因此更容易產(chǎn)生各種睡眠異常。

糖尿病足屬于中醫(yī)“癰疽”“脫疽”的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為本病的發(fā)病因過食肥甘及高粱厚味，使體內(nèi)濕熱壅盛，又加之局部血行不暢，氣滯血瘀而形成局部癰腫，熱毒腐蝕肌肉筋脈而成瘡瘍。內(nèi)壅之熱又可引動(dòng)肝膽之火上擾神明，故而易成不寐之癥。另一方面，老年人本身就是失眠的高發(fā)人群，中醫(yī)理論認(rèn)為“年四十而陰氣自半”，即隨著年齡的增長陰氣的消耗明顯增加，由此產(chǎn)生了陰陽的失衡，陽氣相對(duì)更加旺盛，夜間陽氣不能收斂潛伏，因此容易產(chǎn)生失眠。所以老年糖尿病足患者的失眠與肝火陽亢有密切的關(guān)系。故而，本研究采用治療不寐肝火擾心的經(jīng)典方劑龍膽瀉肝湯內(nèi)服，選取具有引火歸元，導(dǎo)熱下行的黃連、肉桂、牛膝敷于涌泉穴位，以調(diào)和陰陽，安神助眠。如此，內(nèi)外合治，研究其臨床療效，設(shè)安慰劑組做對(duì)照。

研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療對(duì)于老年糖尿病足心火擾心型失眠是有效的，其臨床總有效率高于安慰劑對(duì)照組。此外，本研究還使用了諸多睡眠評(píng)價(jià)量表，通過多個(gè)維度評(píng)估治療效果。其中PSQI 和ISI 是睡眠障礙研究中最常用的兩份量表，PSQI 側(cè)重于測試受試者的睡眠質(zhì)量［9］，而ISI 更能反應(yīng)失眠的狀況和嚴(yán)重程度［10］。兩者結(jié)合可以更全面的評(píng)價(jià)受試者的睡眠質(zhì)量。本研究顯示，聯(lián)合治療可降低治療后的PSQI 和ISI 積分，優(yōu)于對(duì)照組。日間嗜睡和疲勞狀態(tài)可以用來評(píng)估日間的生活質(zhì)量，從而間接反應(yīng)夜間睡眠的質(zhì)量。ESS 和FS-14 分別是測試嗜睡和疲勞的常用量表。其中ESS 與ISI 有良好的相關(guān)性，它們之間的相關(guān)程度高于PSQI（相關(guān)系數(shù)0.35vs0.07）［11］。經(jīng)治療后ESS 和FS-14評(píng)分下降，表明聯(lián)合治療可以改善日間的嗜睡和疲勞狀態(tài)，從側(cè)面反應(yīng)了夜間睡眠質(zhì)量的改善。研究采用4 種量表進(jìn)行綜合評(píng)估能更全面的評(píng)估睡眠質(zhì)量的變化。

Ca2＋/CaM 信號(hào)通路是很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病過程中的關(guān)鍵通路，與癲癇［12］、卒中［13］、記憶力減退和認(rèn)知功能障礙［14］等疾病關(guān)系密切。而新近的研究發(fā)現(xiàn)失眠患者的鈣調(diào)蛋白和GABA/Glu 低于正常人群，而且兩者之間呈正相關(guān)性，推測其可能通過調(diào)節(jié)GABA、Glu 在腦內(nèi)的水平而參與失眠的發(fā)病［15］，因而可能成為睡眠障礙治療中新的靶點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組在改善患者睡眠質(zhì)量的同時(shí)都可以上調(diào)CaM 的水平，提示CaM 水平的異?？赡苁翘悄虿∽愀位饠_心型失眠的重要物質(zhì)基礎(chǔ)和藥物作用靶點(diǎn)。

以上結(jié)果表明龍膽瀉肝湯內(nèi)服聯(lián)合穴位敷貼的治法可以多維度改善糖尿病足伴失眠患者的夜間睡眠質(zhì)量和日間生活質(zhì)量。其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)Ca2＋/CaM 信號(hào)通路而實(shí)現(xiàn)的，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究是對(duì)糖尿病足伴失眠中醫(yī)內(nèi)外合治的初步探索。由于睡眠質(zhì)量是相對(duì)比較主觀的判斷，在日常生活中可影響的因素較多，而這些影響因素在研究過程中很難做到2 組完全一致，必定會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。今后的研究中應(yīng)結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等客觀性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)方法，更加真實(shí)的揭示聯(lián)合治療的效果。