非酒精性脂肪肝與心血管疾病相關(guān)性的研究

屠燕，楊嬋娟，黃瑩，李世超，曾慶春?

①南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510515； ②南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院腫瘤科，廣州 510515

非酒精性脂肪性肝病是臨床發(fā)病率較高的一類肝臟疾病，可由多種因素促發(fā)，且可能導(dǎo)致多種疾病，尤以冠心病最為常見。非酒精性脂肪肝(NAFLD)常與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(ASCVD)同時(shí)發(fā)生，是由于NAFLD與胰島素抵抗、肥胖、氧化應(yīng)激和代謝綜合征密切相關(guān)，是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，而已知氧化應(yīng)激、代謝綜合征與心血管疾病(如亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化)有關(guān)[1-2]。多項(xiàng)研究均支持NAFLD和ASCVD之間存在關(guān)聯(lián)。有研究報(bào)道，NAFLD患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他人群，NAFLD患者最常見的死亡原因是心血管疾病(CVD)[1-2]。盡管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素是CVD負(fù)擔(dān)的主要貢獻(xiàn)，但10%～15%的CVD患者沒有明顯的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。越來越多的證據(jù)表明NAFLD與CVD有亞臨床相關(guān)性，而NAFLD作為一種潛在的獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素，現(xiàn)已逐漸引起關(guān)注。本文旨在介紹NAFLD與心血管疾病相關(guān)的最新研究證據(jù)，以及就兩者關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制進(jìn)行討論綜述。

1 NAFLD與ASCVD的關(guān)系

1.1 NAFLD與ASCVD密切關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)證據(jù)

根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，NAFLD的患病率正在急劇上升，全球NAFLD患病率約為25%，我國(guó)成人NAFLD患病率高達(dá)20%，造成日趨嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。NAFLD是一種異質(zhì)性疾病，它是肝功能障礙的主要原因。NAFLD被定義為在沒有過量飲酒的情況下，肝臟脂肪堆積或肝臟脂肪變性。它代表一系列肝臟疾病，范圍從脂肪變性和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)到晚期纖維化和肝硬化，最終可發(fā)展為肝細(xì)胞癌(HCC)。在少數(shù)患者中，NAFLD伴纖維化可直接進(jìn)展為HCC，而沒有中間期肝硬化。NAFLD與2型糖尿病(T2DM)和肥胖在流行病學(xué)和病理生理學(xué)方面的研究具有高度一致性，可將其視為代謝綜合征和T2DM的肝臟受累部分[3]。值得注意的是，NAFLD也與ASCVD(如高血壓)有很強(qiáng)的相關(guān)性。

前瞻性研究[4]表明，NAFLD的發(fā)生和嚴(yán)重程度，特別是脂肪性肝炎和纖維化，與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。罹患NASH或晚期NAFLD相關(guān)纖維化的患者比單純脂肪變性的患者合并ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)更高。事實(shí)上，ASCVD被認(rèn)為是NAFLD患者死亡的首要原因。近期Wu等[5]進(jìn)行了薈萃分析研究，這項(xiàng)薈萃分析納入了34項(xiàng)研究，包括21項(xiàng)橫斷面研究及13項(xiàng)隊(duì)列研究，涉及研究對(duì)象164 494人，旨在評(píng)估NAFLD是否以及在多大程度上增加了心血管疾病的額外風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示ASCVD死亡率在NAFLD人群和非NAFLD人群之間存在顯著差異，這表明盡管NAFLD與全因死亡率無關(guān)，但NAFLD的存在與主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)。因此，臨床醫(yī)生對(duì)NAFLD患者定期評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

1.2 遺傳學(xué)研究

NAFLD和ASCVD都是多因素參與的疾病，且都具有胰島素抵抗、血脂異常、高血壓等代謝綜合征的特征，因此，很難分析NAFLD對(duì)ASCVD的潛在直接影響。有研究表明，NAFLD可能通過混合型高脂血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，基因方面的研究為這一觀點(diǎn)提供了一定程度的支持。

國(guó)內(nèi)外研究表明，遺傳易感性在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。已知一些基因變異會(huì)加速NAFLD的發(fā)展，而其中一些同時(shí)會(huì)引發(fā)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。全基因組關(guān)聯(lián)分析提示，patatin樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域蛋白3(patatinlike phospholipase domain-containing protein 3,PNPLA3)與NAFLD有密切關(guān)系[6]。PNPLA3錯(cuò)義突變I148M(rs738409: C＞G) 與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。PNPLA3屬于patatin樣磷脂酶家族，編碼由481個(gè)氨基酸組成的一種跨膜多肽鏈，在甘油三酯代謝中起水解酶的作用。該基因研究最多的位點(diǎn)為rs738409。此位點(diǎn)野生型為C，突變位點(diǎn)為G，這將導(dǎo)致148位的異亮氨酸變?yōu)榈鞍彼幔瑥亩绊懼竞铣珊退庾饔?，造成甘油三酯的沉積。有研究表明[7]，I148M與肝臟脂肪的沉積增加顯著相關(guān)，基因型為GG型的人群其肝臟脂肪含量顯著升高。I148M與脂肪肝和NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。在體外實(shí)驗(yàn)中，I148M變異已被證明可降低脂滴中的甘油三酯水解酶活性，是肝細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞中脂滴的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。然而，截至目前，I148M參與肝臟脂質(zhì)堆積的直接機(jī)制尚未建立。Lauridsen等[8]在對(duì)哥本哈根城市心臟研究中的279 013人進(jìn)行薈萃分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，I148M攜帶者的肝臟脂肪含量較高(OR=2.03，P=3×10-7)，NAFLD分期也較嚴(yán)重(OR=3.28，P=4×10-12)。然而，這種由基因決定的較高的肝臟脂肪含量與血脂水平之間未見相關(guān)性，也沒有增加罹患缺血性心肌病(IHD)的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.95，P=0.46)。盡管上述研究證實(shí)了既往報(bào)道的結(jié)論，即肝臟脂肪含量或NAFLD與IHD相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)與遺傳有關(guān)的高肝臟脂肪含量與IHD的風(fēng)險(xiǎn)之間存在因果關(guān)系。

Kozlitina等[9]的研究表明，跨膜6超家族2(TM6SF2)是另一個(gè)與NAFLD易感和進(jìn)展相關(guān)的基因。TM6SF2是一個(gè)位于19p12位點(diǎn)的基因，已經(jīng)被證實(shí)具有調(diào)節(jié)血脂的功能。TM6SF2 E167K突變可降低介導(dǎo)脂肪變性的極低密度脂蛋白(VLDL)的分泌，同時(shí)降低血漿中載脂蛋白B的含量和心血管風(fēng)險(xiǎn)。Li等[10]的研究表明，TM6SF2可能是血脂水平的重要調(diào)節(jié)因子，或可成為心血管疾病的治療靶點(diǎn)。

近期Brouwers等[11]的研究結(jié)果顯示，60 801例冠心病患者和123 504例正常對(duì)照者中12個(gè)NAFLD易感基因與冠心病(CAD)并無關(guān)聯(lián)(OR=1.0，95%CI=0.99～1.00)。然而，在排除了由于VLDL分泌受阻而與NAFLD存在相關(guān)的基因后，剩下的基因組確實(shí)顯示出與CAD呈負(fù)相關(guān)(OR=0.97，95%CI=0.96～0.99)。這表明NAFLD易感基因本身不會(huì)引起CAD，這些基因與CAD的關(guān)系似乎在很大程度上取決于血脂。這些研究結(jié)果提示我們，在設(shè)計(jì)針對(duì)NAFLD的新藥時(shí)，應(yīng)充分考慮血脂因素的影響。

盡管研究結(jié)果的具體細(xì)節(jié)不完全一致，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究均支持NAFLD和ASCVD之間存在一定的關(guān)聯(lián)，尤其是涉及VLDL分泌異常和混合性高脂血癥所介導(dǎo)的機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為影響NAFLD肝臟脂肪含量和血漿脂質(zhì)水平的基因變異會(huì)對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，一部分會(huì)導(dǎo)致VLDL過剩，而另一部分則會(huì)導(dǎo)致VLDL滯留，從而對(duì)脂質(zhì)產(chǎn)生截然相反的影響。全基因組關(guān)聯(lián)研究有望在未來提供新的NAFLD基因位點(diǎn)，或可進(jìn)一步闡明NAFLD、ASCVD、血脂及其他代謝因素之間的關(guān)系。

2 NAFLD與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志物的相關(guān)研究

冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)評(píng)分常用來評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度。一些橫斷面研究顯示，NAFLD與CAC相關(guān)。然而，NAFLD本身是否影響CAC的發(fā)展仍存在爭(zhēng)議。Eun等[12]的縱向隊(duì)列研究納入了846名NAFLD患者和886名非NAFLD正常對(duì)照者，結(jié)果顯示，在基線CAC評(píng)分為0的受試者中，NAFLD影響鈣化的發(fā)展(OR=1.49，95%CI=1.01～2.21，P=0.045)。然而，在基線CAC評(píng)分＞0的受試者中，NAFLD對(duì)病情進(jìn)展未見顯著影響(P=0.734)。此外，NAFLD的嚴(yán)重程度與CAC的發(fā)展呈劑量依賴關(guān)系(P=0.043)，并且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。這表明，NAFLD可能在CAC的早期發(fā)展中發(fā)揮了一定的作用，但與CAC的進(jìn)展關(guān)聯(lián)性不大。

另外一項(xiàng)回顧性分析研究了1 173名無癥狀中年韓國(guó)人NAFLD、代謝綜合征和CAC進(jìn)展之間的關(guān)系。雖然基線CAC評(píng)分沒有顯著差異，但與對(duì)照組相比，不合并代謝綜合征的NAFLD患者其CAC進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高。此乃首次證明NAFLD為CAC進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究[13]。此研究說明，在臨床上我們應(yīng)該著重關(guān)注NAFLD而非代謝綜合征患者，因?yàn)榍罢哳净糃VD的風(fēng)險(xiǎn)更高。

一項(xiàng)基于瑞典人口的研究顯示[14]，在調(diào)整混雜因素和代謝危險(xiǎn)因素后，NAFLD與CAC評(píng)分顯著相關(guān)。在代謝危險(xiǎn)因素較少的受試者中，NAFLD和CAC的相關(guān)性最強(qiáng)。在該隊(duì)列中，NAFLD與冠狀動(dòng)脈鈣化獨(dú)立相關(guān)，但與頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)無關(guān)。NAFLD和CAC之間的關(guān)聯(lián)在代謝健康的受試者中最為顯著。這提示NAFLD可能是CAD的危險(xiǎn)因素。

多種研究方法評(píng)估NAFLD是否與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，但結(jié)果仍存在一定爭(zhēng)議，這可能是由診斷方法、研究對(duì)象種族、樣本量大小和統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚造成的。此外，NAFLD和CVD的危險(xiǎn)因素大多交叉重疊，故難以評(píng)估每種疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)。最近的幾項(xiàng)研究表明NAFLD是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這或許產(chǎn)生了不同的分層方法，即將每個(gè)NAFLD患者劃分為CAD、亞臨床和臨床。這種分層方法有望在研究NAFLD新療法的同時(shí)為預(yù)防心血管病提供新的思路。

3 引起NAFLD和ASCVD的相關(guān)臨床因素

3.1 混合型高脂血癥

研究人員普遍認(rèn)為載脂蛋白B是ASCVD的重要病因。這種低密度脂蛋白(LDL)假說得到了眾多國(guó)內(nèi)外研究的支持。過多的低密度脂蛋白顆粒在動(dòng)脈血管壁中被氧化，引起巨噬細(xì)胞聚積，繼而形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致斑塊形成。任何引起低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高的原因都會(huì)誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，包括基因和生活方式等。如上所述，NAFLD與ASCVD之間的關(guān)系在很大程度上取決于是否合并混合型高脂血癥，而混合型高脂血癥又常常與NAFLD并存。一項(xiàng)心臟研究提示[15]，60%的混合型高脂血癥患者存在肝臟脂肪樣變性。

3.2 高凝狀態(tài)

NAFLD-NASH直接導(dǎo)致ASCVD和動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的另一種機(jī)制是肝臟分泌促凝因子，特別是纖維蛋白原和纖溶酶原激活物抑制劑-1，這通常與促炎因子如TNF-α和IL-6共同介導(dǎo)[16]。NASH患者的促凝因子高于單純脂肪樣變性患者，并且這種關(guān)系獨(dú)立于肥胖或其他潛在代謝異常因素。但目前缺乏大規(guī)模的前瞻性研究，期待進(jìn)一步的研究能深入闡明二者之間的關(guān)系及機(jī)制。

3.3 胰島素抵抗

胰島素抵抗被認(rèn)為是NAFLD的最基礎(chǔ)的病理生理學(xué)改變之一。它可以導(dǎo)致高血糖，通過多種方式影響微血管和大血管穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。高血糖又可進(jìn)一步降低一氧化氮的釋放，上調(diào)血管細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，并刺激巨噬細(xì)胞攝取氧化的LDL。另外，已有研究證實(shí)，血糖及糖化血紅蛋白的升高會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，提高血小板活性，誘導(dǎo)氧自由基產(chǎn)生，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[17]。

3.4 高血壓

高血壓是ASCVD事件公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的增加也與NAFLD的發(fā)病有關(guān)，因?yàn)樗旧砜赡芗又匾葝u素抵抗，并可能激活肝星狀細(xì)胞，刺激肝纖維化。Kumar等[18]的研究表明，醛固酮水平與肝衰竭顯著相關(guān)。當(dāng)校正了體重、年齡、酒精攝入量和胰島素抵抗等參數(shù)后，研究人員發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)僅在女性中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究結(jié)果提示非裔美國(guó)女性的醛固酮水平與脂肪肝呈正相關(guān)關(guān)系。

3.5 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

伴有代謝綜合征和NAFLD的肥胖患者也常并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)。流行病學(xué)研究表明[19]，OSAS與冠心病、心力衰竭、中風(fēng)和心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。OSAS的周期性缺氧也被認(rèn)為是NAFLD的促發(fā)因素之一。一項(xiàng)綜合了18項(xiàng)研究的大型薈萃分析表明[20]，OSAS與NAFLD、NASH和肝臟纖維化的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且獨(dú)立于年齡、性別和身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。這提示我們對(duì)OSAS患者應(yīng)篩查NAFLD。

3.6 腸道生態(tài)失調(diào)和慢性低度炎癥

腸道微生態(tài)失調(diào)在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究表明，腸道微生態(tài)失調(diào)通過損傷腸上皮，增加腸黏膜通透性，將肝臟暴露于有害細(xì)菌代謝產(chǎn)物之中，從而加重肝臟炎癥發(fā)展。肥胖和T2DM患者常出現(xiàn)小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)和腸道通透性增加的情況。有研究表明[21-22]，細(xì)菌及其代謝物可能在促進(jìn)肝臟的低度炎癥中發(fā)揮作用，并可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。Wang等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，腸道菌群代謝產(chǎn)物氧化三甲胺與CVD的發(fā)生具有相關(guān)性。氧化三甲胺通過上調(diào)巨噬細(xì)胞清道夫受體、細(xì)胞熱休克蛋白、促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)以及提高血漿膽固醇水平等機(jī)制促進(jìn)CVD的發(fā)生與發(fā)展。

4 NAFLD和動(dòng)脈粥樣硬化間的發(fā)病機(jī)制

最近的研究表明，NAFLD和全身炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中具有重要作用。Kim等[24]的研究針對(duì)1 575名受試者進(jìn)行了4年的隨訪分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在NAFLD和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平偏高的人中，CAC最為嚴(yán)重。這表明合并NAFLD和全身炎癥會(huì)增加CAC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的可能機(jī)制如下：①氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。NAFLD患者會(huì)產(chǎn)生過量的活性氧簇(ROS)，ROS生成增加可介導(dǎo)脂質(zhì)過氧化，從而通過活化肝星狀細(xì)胞導(dǎo)致炎癥和纖維化。此外，ROS可抑制肝細(xì)胞分泌極低密度脂蛋白，從而導(dǎo)致肝臟脂肪累積。ROS過量產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致LDL氧化，隨之促進(jìn)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，而泡沫細(xì)胞代表著動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的關(guān)鍵步驟，繼而通過多種途徑促使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，包括導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、血管平滑肌細(xì)胞增殖等。②免疫反應(yīng)。血管粥樣硬化斑塊患者體內(nèi)往往存在肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、支原體等多種感染，而感染的病原體通過多種方式導(dǎo)致血管原位免疫反應(yīng)加劇，最終促進(jìn)粥樣斑塊形成。此外，各種免疫因素通過調(diào)控多種黏附分子表達(dá)，也可對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)病變進(jìn)展。③肝細(xì)胞功能改變、胰島素抵抗及脂肪源性激素等因素，也可促使NAFLD患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

5 問題與展望

綜上所述，我們討論了近年評(píng)估NAFLD與ASCVD關(guān)聯(lián)的研究及其局限(表1)。眾多研究表明，NAFLD與ASCVD存在較強(qiáng)的相關(guān)性，二者具有許多共同的危險(xiǎn)因素。NAFLD患者合并肝纖維化越嚴(yán)重，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)就越大。然而，由于NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病嚴(yán)重程度分層的異質(zhì)性，以及其他多種混雜因素的存在，相關(guān)研究受到了一定的限制。此外，易誘發(fā)NAFLD的基因變異如I148M，與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。尚無直接證據(jù)顯示NAFLD可作為改善心血管危險(xiǎn)分層和優(yōu)化治療的參考指標(biāo)。因此，目前還無法確認(rèn)NAFLD與CVD之間存在直接因果關(guān)系。針對(duì)以上問題，未來的研究應(yīng)闡明預(yù)防或治療NAFLD是否會(huì)對(duì)動(dòng)脈血管壁產(chǎn)生附加影響。另外，關(guān)于NAFLD的特異性治療方法正在研究當(dāng)中，今后須完善前瞻性試驗(yàn)研究，借此明確相關(guān)治療是否既可改善肝臟疾病又能改善CVD的發(fā)生和發(fā)展，并探討NAFLD是否確為動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)新的致病機(jī)理。

表1 NAFLD與ASCVD的臨床研究結(jié)果