基于加速康復的麻醉管理在甲狀腺切除術(shù)患者圍術(shù)期的應用效果觀察

朱紅萍，陳秀琴

（甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴西 748100）

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是由丹麥教授Kehlet在1997年提出，其中心思想在于以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，通過一系列優(yōu)化的圍術(shù)期管理措施來降低患者的創(chuàng)傷應激，避免或降低并發(fā)癥，促進患者加速康復[1]。雖然自2007年ERAS理念引入中國后被廣泛應用于外科領(lǐng)域，但在甲狀腺疾病圍術(shù)期，ERAS理念并未受到重視和普及[2]。麻醉管理作為ERAS理念多學科協(xié)作的重要組成部分，對手術(shù)效果和患者康復進程起到十分重要的作用，是實現(xiàn)ERAS多學科協(xié)作和ERAS核心目標的前提與基礎(chǔ)。本研究對46例甲狀腺切除術(shù)患者圍術(shù)期應用基于加速康復的麻醉管理，經(jīng)臨床觀察效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2020年10月在隴西縣第一人民醫(yī)院行甲狀腺切除術(shù)的92例患者為研究對象，應用數(shù)字表法隨機分為實驗組（n=46）和對照組（n=46）。對照組男27例，女19例，年齡27～60歲，平均年齡（42.43±7.39）歲，其中甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺囊腺瘤13例；實驗組男24例，女22例，年齡25～59歲，平均年齡（41.79±6.18）歲，其中甲狀腺腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺囊腺瘤14例。2組患者的性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡≥18歲，≤60歲；②ASA分級為Ⅰ或Ⅱ；③單純行甲狀腺切除術(shù)，對本研究所使用藥物耐受；④對本研究知情同意，認知功能良好，配合本次研究。排除標準：①癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②麻醉誘導時氣管插管困難者；③凝血功能障礙者；④二次甲狀腺手術(shù)者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)的圍術(shù)期麻醉管理，主要包括：①術(shù)前單純由護士進行口頭健康宣教；②術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)后次日開始進食飲水；③采用氣管插管全麻，以咪達唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨為麻醉誘導藥物，麻醉維持藥物為瑞芬太尼和異丙酚；④術(shù)畢置引流管；⑤術(shù)后送入ICU監(jiān)護，鼓勵患者轉(zhuǎn)入病房后進行床上功能鍛煉，術(shù)后第2天下床活動；實驗組實行基于加速康復的圍術(shù)期麻醉管理。

1.2.1 術(shù)前宣教和風險評估

擬定手術(shù)后由麻醉師、外科醫(yī)生、護士協(xié)同對患者進行健康宣教，介紹疾病的病因及治療、ERAS理念的優(yōu)點，緩解期緊張、焦慮情緒；術(shù)前熟悉病史及用藥史，分析當前服用藥物與麻醉藥之間可能存在的相互作用；與外科醫(yī)生、影像科、內(nèi)鏡室醫(yī)生充分審慎評估氣管、氣道和麻醉風險，術(shù)后下肢深靜脈血栓和心腦血管風險，向患者介紹手術(shù)過程、麻醉方式以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進一步緩解其緊張、焦慮情緒，必要時給予右美托咪定抗焦慮治療。

1.2.2 飲食管理

術(shù)前8h禁止進固體食物，術(shù)前2h按照≤5mL/kg、總量≤300 mL的原則飲用術(shù)能多維碳水化合物飲料；術(shù)后2～4 h進飲，逐漸過渡到流質(zhì)食物和普食。

1.2.3 麻醉方式

麻醉誘導及持續(xù)麻醉藥物同對照組，術(shù)中利用腦電雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)護儀積極進行麻醉深度監(jiān)測，保證腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～65；術(shù)畢不置引流管，在手術(shù)室拔除氣管導管后進入麻醉恢復室監(jiān)護，并和恢復室麻醉師、護士做好交接，交接重點包括麻醉方式、術(shù)中出血量、預期復蘇時間等，待Steward蘇醒評分≥4分后方可送入病房。

1.2.4 疼痛管理

采取多模式鎮(zhèn)痛，麻醉師在術(shù)前宣教中注重對疼痛及疼痛預防知識的講解，術(shù)前輸注非甾體藥物預防性鎮(zhèn)痛；手術(shù)縫皮前羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合術(shù)后靜注弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進行VAS疼痛評估。

1.2.5 術(shù)后下床活動管理

回病房后麻醉師對患者蘇醒狀況進行再次評估，若無惡心、嘔吐、頭暈等不適，抬高床頭，指導患者行踝泵運動，6 h后指導患者行床邊坐或床邊站立和離床活動。

1.3 評價指標

①術(shù)后第1天采用VAS評分法對患者進行疼痛評分；②記錄統(tǒng)計2組患者蘇醒期及術(shù)后第1天惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率，當出現(xiàn)惡心、嘔吐其中1項即認定為出現(xiàn)不良反應；③記錄統(tǒng)計2組患者咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率，出現(xiàn)其中1項即認定為發(fā)生并發(fā)癥；④記錄2組患者首次下床時間（h）、平均住院天數(shù)；⑤記錄術(shù)當日，術(shù)后第1天血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示，用t檢驗；記數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第1天VAS疼痛評分、惡心嘔吐的發(fā)生率、首次下床時間、平均住院時間比較

實驗組的VAS評分、不良反應（惡心嘔吐）發(fā)生率均明顯低于對照組，實驗組首次下床時間早于對照組，平均住院時間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 VAS評分、不良反應發(fā)生率、首次下床時間、平均住院時間比較

2.2 2組患者術(shù)當日，術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較

2組患者術(shù)后當日及術(shù)后第1天血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），實驗組術(shù)后當日、術(shù)后第1天血清CRP水平均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后當日、術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

表2 術(shù)后當日、術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

2.3 2組患者術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組術(shù)后第1天咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

3.1 ERAS理念下的圍術(shù)期麻醉管理

ERAS作為一種醫(yī)療模式，其核心目標的實現(xiàn)需要麻醉、營養(yǎng)、外科、護理等多學科協(xié)作，宋西成和馬加海[3]認為麻醉管理在ERAS中的重要意義在于通過降低應激、抗炎、多模式鎮(zhèn)痛、腸道管理等措施，提供最優(yōu)的手術(shù)條件，同時將并發(fā)癥降到最小化，以此促進患者加速康復。也有學者開始積極探索將ERAS麻醉管理應用于甲狀腺圍術(shù)期管理，例如呂卓辰等[4]通過一項雙盲實驗證明ERAS麻醉管理可顯著降低甲狀腺切除術(shù)患者應激水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者疼痛，可見ERAS麻醉管理對于促進甲狀腺相關(guān)手術(shù)的成功和患者早日康復具有重要意義。中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會聯(lián)合制定的2018版《甲狀腺外科ERAS中國專家共識》，為在甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期規(guī)范應用ERAS麻醉管理提供了指南[5]。

3.2 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率

楊麗黎等[6]表明多部門聯(lián)合進行健康宣教，能夠提高宣教的效果和患者的健康宣教滿意度。周宗科等[7]認為健康宣教作為疼痛管理的一部分，對緩解圍術(shù)期疼痛具有重要意義。本研究改變以往單純由外科醫(yī)生、護士進行宣教的傳統(tǒng)模式，改由麻醉師、外科醫(yī)生和護理人員聯(lián)合對患者進行健康宣教，宣教中除對疾病病因、治療和麻醉方法、ERAS理念、并發(fā)癥的預防進行宣教外，還注重對疼痛管理的宣教，從而緩解了患者焦慮、緊張情緒，利于緩解圍術(shù)期疼痛。術(shù)后疼痛對患者的生理、心理都會造成不利影響，因此，ERAS提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛來降低或緩解術(shù)后疼痛。本研究除做好術(shù)前疼痛教育和非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛外，遵循ERAS疼痛管理模式術(shù)中羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合術(shù)后弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進行VAS疼痛評估，依據(jù)評估及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效降低了術(shù)后疼痛，也避免了強阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用帶來的惡心、嘔吐等不良反應。研究結(jié)果表明術(shù)后實驗組的VAS評分、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率均明顯低于對照組。

3.3 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低手術(shù)并發(fā)癥

降低手術(shù)并發(fā)癥是ERAS理念的重要目標之一。本研究發(fā)現(xiàn)就術(shù)后咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等單個并發(fā)癥發(fā)生率而言，2組患者差異均無統(tǒng)計學意義，但并發(fā)癥的總發(fā)生率實驗組明顯低于對照組，與Slim[8]的研究結(jié)果一致，這些并發(fā)癥發(fā)生率的下降有利于縮短患者術(shù)后進飲進食和臥床時間，利于胃腸功能恢復。提示甲狀腺切除術(shù)中麻醉師與手術(shù)醫(yī)生密切配合，做好喉返、喉上神經(jīng)的監(jiān)測對于降低嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥具有重要意義。

3.4 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低術(shù)后炎癥因子水平

CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子是反應機體應激狀態(tài)和炎癥水平的重要指標，其中CRP作為急性應激反應蛋白，其敏感度高，可用于評價機體總體創(chuàng)傷、應激程度[9]。本研究中麻醉師參與的術(shù)前宣教、縮短術(shù)前術(shù)后禁食禁飲時間、術(shù)前非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等措施均有利于降低患者應激水平，抑制炎性反應，從而降低了CRP水平[10-12]；IL-6和TNFα作為急性反應期的炎癥因子，均與手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小有關(guān)。本研究中實驗組和對照組所采取的術(shù)式、手術(shù)時長等差別不大可能是2組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義的原因。

3.5 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理能夠促進患者盡早下床并縮短住院時間

ERAS理念倡導盡早下床活動，吳庭楣等[13]均指出術(shù)后盡早下床和正常經(jīng)口進食進飲是ERAS的核心目標。盡早下床不僅可以促進胃腸、呼吸、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復，還可以預防下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到加速康復的目的。本研究中縮短術(shù)前禁飲禁食避免了機體過早進入應激狀態(tài)，縮短術(shù)后進飲進食時間利于機體盡早恢復正常，提高其免疫力；超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛利于緩解術(shù)后疼痛，弱阿片類藥物的使用降低或避免了惡心、嘔吐等不良反應，上述措施為患者盡早下床奠定了基礎(chǔ)。術(shù)后患者在麻醉恢復室監(jiān)護，患者回病房后麻醉師再次對其進行蘇醒狀態(tài)的評估，指導患者術(shù)后6 h床邊站立或離床活動，為患者胃腸道恢復、加速機體康復和早日出院創(chuàng)造了條件。

綜上所述，在甲狀腺切除術(shù)中應用基于加速康復的圍術(shù)期麻醉管理，安全、可靠、有效，可減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，促進其盡早下床，加速患者康復并縮短住院時間。