高危型人乳頭瘤病毒陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)檢查陰性患者感染不同類型高危型人乳頭瘤病毒與宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變相關(guān)性研究

唐陽(yáng)芳，張少華，欒麗霞，魏 琳，鄭 文，陳國(guó)平，鄧亞楠，陳 蕊

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077)

宮頸癌危害女性健康，其發(fā)生率占10.4%～18.2%，病死率約為4.1%～12.0%[1]。在我國(guó)，每年宮頸癌新發(fā)病例約13萬(wàn)人次，占全球總體新發(fā)病例的28%，其中的死亡病例約為5.3萬(wàn)[2]，因此對(duì)宮頸癌的防治是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點(diǎn)。目前，宮頸癌篩查技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，通過(guò)規(guī)范化檢測(cè)，可盡早發(fā)現(xiàn)并診治宮頸癌。篩查手段主要包括薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(Thinprep cytologic test，TCT)、人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)檢測(cè)和陰道鏡檢查等[3]。但上述檢查方法各有利弊，如何能夠合理高效的進(jìn)行篩查是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，目前已報(bào)道有120多種基因型，是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要高危因素[4]。目前已知，HPV16、18型可直接導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生[5]，但其余類型高危型HPV在我國(guó)人群中預(yù)測(cè)宮頸病變發(fā)生的價(jià)值仍需探索。HPV檢測(cè)結(jié)合TCT進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查可以提高宮頸高級(jí)別病變的檢出率[6]，但研究顯示，因多種因素影響，細(xì)胞學(xué)篩查的敏感性低，存在一定的假陰性率，易于漏診[7]。但如果所有高危型HPV陽(yáng)性婦女直接轉(zhuǎn)診陰道鏡可導(dǎo)致患者焦慮的發(fā)生[8]。并且，由于HPV存在一過(guò)性感染的特征，會(huì)導(dǎo)致約90%的患者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查屬于過(guò)度治療[9]。精準(zhǔn)提高高危型HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性婦女宮頸病變的檢出率，有效分流該類型患者的措施出臺(tái)迫在眉睫。本文回顧性收集我院因高危型HPV陽(yáng)性，TCT未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞(NILM)，進(jìn)一步在陰道鏡下取病理組織檢查的患者資料，探索HPV分型檢測(cè)對(duì)臨床高危型HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)陰性婦女的臨床分流管理的可行性，為臨床進(jìn)行宮頸癌前篩查的方式方法提供一定的數(shù)據(jù)信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年3月至2021年12月，在西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，因高危型HPV陽(yáng)性，TCT未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞，進(jìn)一步在陰道鏡下取病理組織檢查的女性為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外急性生殖道炎癥；無(wú)宮頸癌前病變及宮頸癌病史；無(wú)因?qū)m頸癌前病變而行宮頸錐切及全子宮切除病史、無(wú)盆腔放射治療病史的患者。共納入患者2193例，根據(jù)患者的宮頸病變類型，將患者分為兩組：A組為宮頸低級(jí)別病變組:患者宮頸活檢或?qū)m頸管搔刮術(shù)(ECC)檢查結(jié)果為宮頸慢性炎癥和宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)(CIN1)；B組為宮頸高級(jí)別病變組:患者宮頸活檢或ECC檢查結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)(CIN2)、宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)(CIN3)。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV檢測(cè)：患者取截石位，窺器暴露宮頸，無(wú)菌棉拭子于宮頸外口拭去分泌物，使用專用宮頸刷于宮頸口轉(zhuǎn)動(dòng)3～5圈，將拭子洗滌入含有0.9%氯化鈉溶液的無(wú)菌專用管中送檢。HPV分型檢測(cè)主要采用羅氏COBAS HPV DNA檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)HPV病毒的亞型進(jìn)行分型檢測(cè)。臨床中與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV共計(jì)17種[10]，其中HPV26在本研究中未發(fā)現(xiàn)感染病例，故本研究包含的高危型HPV總共16種，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82。

1.2.2 TCT檢測(cè)：采用TCT專用標(biāo)本采集刷，采集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本送交本院病理科進(jìn)行分析及結(jié)果判讀，細(xì)胞學(xué)分類按照2001年子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告系統(tǒng)診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 陰道鏡檢查：按照陰道鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行操作，鏡下評(píng)估子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，對(duì)可疑異常部位進(jìn)行活檢，對(duì)鏡下未見(jiàn)異常者于9、12、3、6點(diǎn)方向隨機(jī)活檢。當(dāng)陰道鏡下宮頸鱗柱交界(SCJ)不完全可見(jiàn)時(shí)，行ECC。交送本院病理科行病理學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 總計(jì)2193例HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)陰性婦女，宮頸高級(jí)別病變發(fā)生例數(shù)為296例，發(fā)生率為13.50%；宮頸高級(jí)別病變發(fā)生平均年齡(38.28±9.51)歲顯著小于宮頸低級(jí)別病變組(40.10±10.66)歲(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)年齡在30～39歲人群中，宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生率較宮頸低級(jí)別病變組升高，但是在40～49歲組及≥50歲組，宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生率較宮頸低級(jí)別病變組下降。從臨床癥狀上，宮頸高級(jí)別病變組患者接觸性出血的比例(10.14%)明顯高于宮頸低級(jí)別病變組(6.87%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者高危型HPV感染類型比較 HPV16、HPV18、HPV52、HPV58、HPV53是高危型HPV感染的主要類型，分別占比為24.98%、13.35%、22.32%、11.96%、10.73%。對(duì)兩組患者高危型HPV感染類型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，宮頸高級(jí)別病變組HPV16、HPV31、HPV33的發(fā)生概率分別為61.57%、10.04%、9.61%，相比較宮頸低級(jí)別病變組(HPV16：24.98%；HPV31：4.38%；HPV33：3.45%)的發(fā)生概率顯著上升(P<0.05)。但在宮頸高級(jí)別病變組中，HPV18、52、56、59、53的感染率較宮頸低級(jí)別病變組顯著下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者高危型HPV感染類型比較[例(%)]

續(xù)表

2.3 兩組患者不同高危型HPV感染類型對(duì)宮頸病變影響的多因素分析 見(jiàn)表3。

表3 不同高危型HPV感染類型對(duì)發(fā)生宮頸高級(jí)別病變影響的多因素分析

考慮到患者年齡等基線資料有差異，利用Logistics回歸分析方法進(jìn)行了多因素分析，調(diào)整因素為年齡，是否絕經(jīng)，是否有接觸性出血。結(jié)果顯示：HPV16陽(yáng)性、HPV31陽(yáng)性、HPV33陽(yáng)性發(fā)生宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)分別是3.73倍(OR=4.73,P<0.0001)、1.53倍(OR=2.53,P=0.0003)、2.02倍(OR=3.02,P<0.0001)；反之，HPV18陽(yáng)性、HPV52陽(yáng)性、HPV56陽(yáng)性、HPV59陽(yáng)性、HPV53陽(yáng)性發(fā)生宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)分別下降41%(OR=0.59,P=0.0361)、39%(OR=0.61,P=0.0106)、51%(OR=0.49,P=0.0350)、82%(OR=0.18,P=0.0039)、45%(OR=0.55,P=0.0344)。

3 討 論

宮頸癌作為三大惡性腫瘤之一，危及女性身體健康。研究顯示，近10年來(lái)我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率呈逐漸上升，呈年輕化趨勢(shì)[11-12]，并且中國(guó)年輕女性宮頸癌病死率逐年上升[13]，所以宮頸癌的防治形勢(shì)日益嚴(yán)峻?，F(xiàn)有篩查手段中，由于細(xì)胞學(xué)檢查受多種因素影響，存在假陰性率，并且HPV病毒多樣，不同類型感染率和致瘤性在不同種族和國(guó)家均有差異[14-15]。檢測(cè)出本地區(qū)特異性高危型HPV進(jìn)行分流是目前臨床工作的迫切需求。

本研究對(duì)我院因高危型HPV陽(yáng)性、TCT為陰性，進(jìn)一步在陰道鏡下取病理組織檢查的女性共計(jì)2193例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，研究對(duì)象中宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生率為13.5%，證實(shí)細(xì)胞學(xué)檢查仍有漏診可能，與既往研究相符[16]。進(jìn)一步研究顯示，宮頸高級(jí)別病變組的平均年齡小于宮頸低級(jí)別病變組，在年齡范圍30～39歲人群中，宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生率為44.59%，顯著高于宮頸低級(jí)別病變組32.95%。分析主要因本國(guó)女性宮頸癌發(fā)生有年輕化的趨勢(shì)，另外，由于加強(qiáng)了宮頸癌前篩查工作，很多宮頸高級(jí)別病變的婦女早發(fā)現(xiàn)，早治療，僅有部分患者因忽視宮頸癌前篩查導(dǎo)致疾病進(jìn)展，故本數(shù)據(jù)顯示在40歲以上組，宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生率較宮頸低級(jí)別病變組下降。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，HPV16、HPV18、HPV52、HPV58、HPV53是本地區(qū)高危型HPV感染的主要類型，分別占比為24.98%、13.35%、22.32%、11.96%、10.73%，這與既往研究結(jié)果是相近的，以上HPV感染，也是亞洲人群常見(jiàn)的感染類型[17]。

研究提示HPV16與90%以上的宮頸癌相關(guān)，是主要致癌類型，需要直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，但當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查陰性，其他類型高危型HPV在臨床是否轉(zhuǎn)診陰道鏡仍然存在質(zhì)疑。本研究對(duì)兩組患者不同類型高危型HPV的感染情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，宮頸高級(jí)別病變組HPV16、HPV31、HPV33的發(fā)生率顯著上升。考慮到患者年齡等基線資料有差異，我們進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示HPV16陽(yáng)性、HPV31陽(yáng)性、HPV33陽(yáng)性發(fā)生宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)分別是3.73倍、1.53倍、2.02倍，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HPV31和HPV33在全球范圍內(nèi)感染率排名前五，既往研究[18]多提示HPV16與宮頸高級(jí)別病變相關(guān)性強(qiáng)，但HPV31及HPV33與宮頸高級(jí)別病變關(guān)系研究較少，或提示相關(guān)性弱，本研究結(jié)果分析原因可能和地域有關(guān)，需要進(jìn)一步探索。

同時(shí)，在宮頸高級(jí)別病變組中，HPV18、52、56、59、53的感染率較宮頸低級(jí)別病變組顯著下降，多因素分析顯示感染HPV18、HPV52、HPV56、HPV59、HPV53后發(fā)生宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)分別下降41%、39%、51%、82%、45%，提示以上HPV并不增加宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)。雖然HPV18型也是高危型致癌類型，主要導(dǎo)致宮頸腺癌的發(fā)生[19-20]，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)HPV18型感染所導(dǎo)致的高度宮頸上皮內(nèi)瘤變。有研究[17]同樣對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性婦女進(jìn)行分析，結(jié)果同樣提示未發(fā)現(xiàn)HPV18是宮頸高級(jí)別病變發(fā)生的高危因素，該研究與本研究發(fā)現(xiàn)相近。分析本研究和既往研究，和樣本量不足有關(guān)，另外，兩項(xiàng)研究均排除既往有宮頸癌前病變及宮頸癌病史的患者，這些患者HPV18的感染情況如何，仍需進(jìn)一步明確并分析，通過(guò)比對(duì)方能得出結(jié)論，這也是我們下一步研究的方向。

本研究通過(guò)分析高危型HPV陽(yáng)性、TCT陰性的婦女宮頸病變情況，來(lái)尋找高危型HPV分流策略，希望能夠最大化的篩出可疑人群，同時(shí)減少過(guò)度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療資源，降低患者不必要的檢查和花費(fèi)。通過(guò)分析提示，宮頸高級(jí)別病變有年輕化趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)年輕女性，尤其是年齡范圍在30～39歲之間婦女的篩查及隨訪。當(dāng)篩查結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)陰性，HPV16、HPV31或HPV33呈陽(yáng)性時(shí)，建議積極轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。