雙眼外直肌后徙術(shù)對(duì)基本型間歇性斜視兒童視功能、多焦視覺(jué)誘發(fā)電位和生活質(zhì)量的影響

蘇麗萍，王 玨

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科，陜西 西安 710038)

基本型間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種斜視類型，其基本臨床特征是斜視角變化大近斜視角和遠(yuǎn)斜視角基本一致[1]?；拘烷g歇性外斜視是最為常見(jiàn)的斜視疾病，好發(fā)于兒童時(shí)期，因該病早期臨床癥狀并不明顯且發(fā)病時(shí)間較短，常未能引起患兒家長(zhǎng)注意，造成早期就診患兒較少，進(jìn)而引起恒定性外斜視[2]。目前對(duì)于基本型間歇性外斜視的臨床治療方案有保守治療、手術(shù)治療，前者包括遮蓋、正位訓(xùn)練、佩戴負(fù)球鏡等，療程較長(zhǎng)，矯正成功率較低[3]。目前臨床多采用手術(shù)治療基本型間歇性外斜視，常見(jiàn)的術(shù)式包括雙眼外直肌后徙術(shù)、單眼一退一截術(shù)[4-5]。對(duì)于這兩種術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期療效仍是臨床醫(yī)生和患兒家屬高度關(guān)注的內(nèi)容，本研究以84例基本型間歇性斜視患兒作為研究對(duì)象，從斜視矯正效果、立體視功能、斜視度、外斜偏移量、眼部多焦視覺(jué)誘發(fā)電位以及生活質(zhì)量等多個(gè)方面系統(tǒng)探討了兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2020年1月至2021年5月期間收治的84例基本型間歇性斜視患兒的臨床資料，其中43例行雙眼外直肌后徙術(shù)治療的患兒納入A組，41例行單眼一退一截術(shù)治療的患兒納入B組。A組，男23例，女20例；年齡6～16歲，平均(11.98±2.82)歲；病程6～16年，平均(2.38±1.06)年。B組，男21例，女20例；年齡6～17歲，平均(12.19±2.95)歲；病程6～14年，平均(9.49±3.16)年。兩組患兒性別比例、年齡和病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)視力檢查、遮蓋試驗(yàn)、斜視檢查等確診為基本型間歇性外斜視；年齡6～18歲；未合并其他眼部疾??；臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型斜視；合并高度近視、遠(yuǎn)視、弱視或者散光；合并凝血、免疫等疾?。患韧鄄渴中g(shù)史；合并神經(jīng)源性視覺(jué)障礙疾病。

1.2 研究方法 所有患兒在術(shù)前均行常規(guī)視力、矯正視力、眼底、裂隙燈、眼底照相等檢查，以排除眼部器質(zhì)性病變。采用6 m和33 cm三棱鏡加交替遮蓋試驗(yàn)法，并行持續(xù)1 h診斷性遮蓋試驗(yàn)測(cè)量最大斜視度。術(shù)前采用妥布霉素滴眼液常規(guī)滴眼3 d。單眼注視者接受非主導(dǎo)眼行單眼一退一截術(shù)，雙眼交替注視者行雙眼外直肌后徙術(shù)。于穹窿部結(jié)膜切開(kāi)，在外直肌肌肉止點(diǎn)1 mm處進(jìn)行雙套環(huán)縫線，沿外直肌止點(diǎn)剪斷，將肌肉平行后退并固定縫合至淺層鞏膜。行單眼一退一截術(shù)時(shí)，截除肌肉處縫雙套環(huán)縫線，截除多余肌肉，固定縫合在原肌止點(diǎn)處。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素滴眼液滴眼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 立體視功能：分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，采用顏少明《立體視覺(jué)檢查圖》[6]進(jìn)行近立體視銳度檢查，≤60″為中心立體視、60″<黃斑立體視<200″、200″≤周邊立體視≤800″、>800″為無(wú)立體視；采用同視機(jī)檢查法進(jìn)行遠(yuǎn)立體視功能檢查，能看出立體感的記為有，反之為無(wú)。

1.3.2 斜視度：分別在術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月時(shí)檢查患兒6 m、33 cm眼位斜視度。

1.3.3 多焦視覺(jué)誘發(fā)電位：分別在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)使用RETI Scan3.20多焦視覺(jué)電生理儀檢測(cè)患兒眼部多焦視覺(jué)誘發(fā)電位，記錄以P波6個(gè)離心度的潛伏期和振幅反應(yīng)密度。

1.3.4 生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)采用中文版斜視兒童生存質(zhì)量量表(Child Intermittent Exotropia Question-naire，Child-IXTQ)[7]評(píng)價(jià)患兒生活質(zhì)量，該量表包括12個(gè)條目，可歸納為心理社會(huì)和視覺(jué)功能兩個(gè)維度，每個(gè)條目均采用Likert等級(jí)評(píng)分法分為5個(gè)等級(jí)，最終得分為所有條目平均分，分值范圍0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 療效判斷[8]根據(jù)隨訪情況分為成功、過(guò)矯、欠矯。其中，若外斜≤10 PD、內(nèi)斜≤5 PD則為成功；若內(nèi)斜>5 PD則為過(guò)矯；若外斜>10 PD則為欠矯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)成功率比較 兩組患兒術(shù)后1 d、1、3、6個(gè)月時(shí)的手術(shù)成功率分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)成功率比較[例(%)]

2.2 兩組患兒立體視功能比較 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的無(wú)立體視患兒比例顯著降低，中心立體視比例顯著增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患兒不同時(shí)間近立體視銳度情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患兒術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)無(wú)遠(yuǎn)立體視比例顯著低于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒不同時(shí)間無(wú)遠(yuǎn)立體視比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后立體視功能比較[例(%)]

2.3 兩組患兒斜視度比較 兩組患兒術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的6 m斜視度和33 cm斜視度均顯著低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患兒不同時(shí)間6 m斜視度和33 cm斜視度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后斜視度比較(PD)

2.4 兩組患兒多焦視覺(jué)誘發(fā)電位比較 兩組患兒術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)的P波離心特征峰潛伏期與術(shù)前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)的第4環(huán)和第4環(huán)特征峰振幅反應(yīng)密度顯著大于術(shù)前(P<0.05)，其余特征峰振幅反應(yīng)密度與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患兒不同時(shí)間P波離心環(huán)特征峰潛伏期和振幅反應(yīng)密度比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)前和術(shù)后6個(gè)P波離心環(huán)特征峰潛伏期、特征峰振幅反應(yīng)密度比較

續(xù) 表

2.5 兩組患兒術(shù)后外斜漂移量比較 A組患兒術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的外斜漂移量均顯著小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒術(shù)后外斜漂移量比較(δ)

2.6 兩組患兒Child-IXTQ評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的Child-IXTQ評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)。兩組患兒不同時(shí)間Child-IXTQ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒術(shù)前和術(shù)后Child-IXTQ評(píng)分比較(分)

3 討 論

間歇性外斜視在兒童中較為常見(jiàn)，其中以基本型最為常見(jiàn)。兒童處于雙眼單視功能形成的重要可塑時(shí)期，而間歇性外斜視具有一定潛伏期，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，容易倒置雙眼單視功能發(fā)生不可逆喪失[9]。目前臨床多認(rèn)為手術(shù)是最佳的治療選擇，但對(duì)于雙眼外直肌后徙術(shù)、單眼一退一截術(shù)兩種主要術(shù)式如何選擇尚有爭(zhēng)議。有報(bào)道稱，雙眼外直肌后徙術(shù)對(duì)基本型間歇性外斜視的矯正成功率在43%～83%，而單眼一退一截術(shù)為35%～83%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)A組和B組患兒術(shù)后不同時(shí)間外斜視矯正成功率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且都表現(xiàn)為術(shù)后3個(gè)月逐漸降低。秦素英等[11]研究則顯示兩種術(shù)式治療的患兒術(shù)后1 d至2年的成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)成功率隨時(shí)間延長(zhǎng)有所降低。

近立體視是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)等眼動(dòng)參與下的立體視，遠(yuǎn)立體視則是在沒(méi)有眼動(dòng)參與的靜態(tài)立體視，二者發(fā)育并不完全同步，而對(duì)于間歇性外斜視患兒最先喪失遠(yuǎn)立體視，隨后近立體視也慢慢喪失，若無(wú)及時(shí)有效的干預(yù)，最終喪失全部立體視[12-13]。間歇性外斜視患兒在疾病早期表現(xiàn)為間斷性的眼位偏斜，多數(shù)研究表明，間歇性外斜視患兒近立體視功能保存比例較高，而遠(yuǎn)立體視功能保留比例較少[14-15]。本次研究A組和B組術(shù)前無(wú)近立體視功能患兒比例分別為25.58%和24.39%，而無(wú)遠(yuǎn)立體視功能比例分別高達(dá)74.42%和73.17%，與之前的報(bào)道接近。健全的雙眼單視功能對(duì)于眼位穩(wěn)定性十分重要，通過(guò)手術(shù)可以恢復(fù)患兒的立體視功能。本研究?jī)山M患兒術(shù)后無(wú)近立體視比例顯著降低，中心立體視比例顯著增加，A組術(shù)后3個(gè)月時(shí)和6個(gè)月時(shí)的無(wú)遠(yuǎn)立體視比例分別由術(shù)前的74.42%降至44.19%、32.56%，B組則由73.17%降至51.22%和41.46%，而兩組患兒不同時(shí)間近立體視銳度和遠(yuǎn)立體視比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種術(shù)式都能夠有效提高患者立體視功能。張建民等[16]研究發(fā)現(xiàn)，保存遠(yuǎn)立體視功能的間歇性外斜患兒經(jīng)手術(shù)效果最佳，并建議應(yīng)在遠(yuǎn)立體視功能喪失前進(jìn)行手術(shù)治療。

斜視將嚴(yán)重影響兒童視覺(jué)正常發(fā)育，造成眼功能紊亂，最終導(dǎo)致視覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)元功能和形態(tài)學(xué)變化，在沒(méi)有有效干預(yù)下，斜視可造成視力下降，立體視功能喪失，弱視的發(fā)生又進(jìn)一步加重了斜視[17]。多焦視覺(jué)誘發(fā)電位技術(shù)能夠通過(guò)記錄大范圍視網(wǎng)膜區(qū)域的視覺(jué)電生理變化反映視網(wǎng)膜不同部位的功能和視網(wǎng)膜至大腦皮層的傳導(dǎo)功能。本研究?jī)山M患兒經(jīng)手術(shù)治療后，P波離心特征峰潛伏期與術(shù)前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的第四環(huán)和第六環(huán)特征峰振幅反應(yīng)密度顯著大于術(shù)前(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損后，P波潛伏期延長(zhǎng)，振幅下降，隨治療而恢復(fù)視力的患兒P波振幅明顯回聲，但潛伏期仍表現(xiàn)延遲，延遲可達(dá)3～12個(gè)月，提示治療有效患兒P波潛伏期改善不如振幅改變敏感[18]。兩組患兒不同時(shí)間P波離心環(huán)特征峰潛伏期和振幅反應(yīng)密度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種術(shù)式對(duì)患兒視神經(jīng)傳導(dǎo)功能改善程度相當(dāng)。

手術(shù)治療間歇性外斜視的長(zhǎng)期療效目前仍不能令人滿意，這主要是由于術(shù)后多數(shù)患兒發(fā)生外斜漂移。本研究中，A組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的外斜漂移量均顯著小于B組，提示單眼一退一截術(shù)較雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童間歇性外斜視時(shí)有更大的外斜漂移量，與楚瑞雪等[19]研究結(jié)果一致。分析造成這一結(jié)果的原因可能是單眼一退一截術(shù)中截除的內(nèi)直肌早期韁繩效應(yīng)雖然能夠維持手術(shù)效果和外斜矯正，但隨時(shí)間推移，韁繩效應(yīng)減弱造成外斜漂移增加；也有學(xué)者認(rèn)為單眼一退一截術(shù)對(duì)患兒眼球外傳有一定影響，可造成術(shù)后遠(yuǎn)期眼位和斜視度回退風(fēng)險(xiǎn)升高[20]。本研究對(duì)兩組患兒生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Child-IXTQ評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種術(shù)式均能有效改善患兒生活質(zhì)量，這與手術(shù)能夠矯正外斜，恢復(fù)立體視功能等有關(guān)。

綜上，兩種手術(shù)術(shù)式治療兒童基本型間歇性斜視的成功率相當(dāng)，均能夠有效改善患兒立體視功能、多焦視覺(jué)誘發(fā)電位和生活質(zhì)量，但單眼一退一截術(shù)術(shù)后外斜偏移量較雙眼外直肌后徙術(shù)更大，這可能會(huì)造成單眼一退一截術(shù)遠(yuǎn)期療效降低。