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      閉合復(fù)位內(nèi)固定在肱骨外科頸骨折治療中的應(yīng)用研究

      2022-08-17 08:22:56鄧婷婷
      創(chuàng)傷外科雜志 2022年8期
      關(guān)鍵詞:三角肌肱骨髓內(nèi)

      鄧婷婷,張 理,常 山

      成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,成都 610500

      肱骨外科頸骨折(HSNF)為肱骨近端不穩(wěn)定骨折,患者多存在骨質(zhì)塌陷、缺損,若治療不當(dāng),常易導(dǎo)致局部軟組織粘連、肌肉萎縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件,嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能[1]。對于HSNF,既往多行切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF),該術(shù)式治療HSNF盡管可達(dá)到復(fù)位骨折的目的,但卻存在創(chuàng)傷大、松質(zhì)骨再移位或斷裂發(fā)生率高、需二次手術(shù)等缺陷[2]。近年來,隨著閉合復(fù)位內(nèi)固定(CRIF)技術(shù)的發(fā)展,其應(yīng)用于臨床已逐漸成為事實(shí),但臨床報(bào)道仍相對較少[3]。2018年6月—2021年5月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科將CRIF應(yīng)用于HSNF,并評價(jià)其應(yīng)用效果。

      臨床資料

      1 一般資料

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為HSNF;(3)單側(cè)HSNF;(4)有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性、病理性及陳舊性HSNF;(2)傷及重要神經(jīng)、血管;(3)合并其他骨折;(4)合并重癥骨質(zhì)疏松癥;(5)有患側(cè)上肢骨折史;(6)肝腎功能不全。本組患者87例,依照手術(shù)方法分為CRIF組(n=45)、ORIF組(n=42),兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情并同意。

      表1 兩組基線資料比較

      2 方法

      2.1CRIF組 患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,取沙灘椅位,患肢外展,肩部墊高。C型臂X線機(jī)下行克氏針復(fù)位,確認(rèn)復(fù)位滿意后以克氏針保證后傾角、頸干角。然后于肩峰前側(cè)縱向切開,切口長2~3cm,將皮膚、皮下組織依次切開,鈍性分離三角肌,充分暴露肱骨頭,進(jìn)釘點(diǎn)選擇肱骨頭最高點(diǎn),以電轉(zhuǎn)將導(dǎo)針置入,開口擴(kuò)髓,取恰當(dāng)肱骨解剖型交鎖髓內(nèi)釘置入,頂端置于軟骨下2~3cm,C型臂X線機(jī)下再次確認(rèn)復(fù)位情況,并觀察主釘位置,確認(rèn)無誤后以近端、遠(yuǎn)端螺釘鎖定,置入尾帽后常規(guī)關(guān)閉切口,不放置引流。見圖1。

      圖1 患者男性,42歲,右肱骨外科頸骨折,行肱骨外科頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR正位片;b.術(shù)前右側(cè)肩關(guān)節(jié)CT三維重建;c.術(shù)后右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR正位片;d.術(shù)后右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR側(cè)位片

      2.2ORIF組 患者取仰臥位,墊高肩部,選擇胸大肌三角肌入路,于喙突下弧形切開弧形切至肱骨前方,保護(hù)頭靜脈,將胸大肌、三角肌部分止點(diǎn)切開,牽拉三角肌,骨折斷端充分顯露,于直視下行骨折復(fù)位,C臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意,于前外側(cè)安裝鎖定鋼板,放置引流管后常規(guī)關(guān)閉切口。

      3 觀察指標(biāo)

      觀察兩組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月,以Constant(Murley肩關(guān)節(jié)功能量表[4]評價(jià)兩組肩關(guān)節(jié)功能,以視覺模擬評分(VAS)[5]評價(jià)兩組疼痛程度。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月均行返院檢查隨訪。

      4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      結(jié) 果

      CRIF組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于ORIF組(P<0.05)。見表2。術(shù)后1、2、3個(gè)月,兩組Constant-Murley評分、VAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組Constant-Murley評分、VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。 CRIF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于ORIF組(P<0.05)。見表4。

      表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

      表3 兩組Constant-Murley評分、VAS比較分)

      表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

      討 論

      HSNF發(fā)生于肱骨解剖頸下肱骨與大小結(jié)節(jié)交界位,因該部位為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界,若遇暴力撞擊,常易發(fā)生骨折[6]。解剖復(fù)位、穩(wěn)定骨折斷端及維持肱骨頭血供是臨床治療HSNF的原則[7]。ORIF創(chuàng)傷大,可加重局部組織、血管及神經(jīng)損傷,常易產(chǎn)生多種術(shù)后并發(fā)癥,影響術(shù)后肩功能恢復(fù)[8]。ORIF術(shù)中使用的鋼板體積大,緊密貼合骨折部位,術(shù)中操作不但需大面積剝離軟組織,還易損傷局部血供[9]。此外,鋼板產(chǎn)生的偏心內(nèi)固定還易導(dǎo)致骨折固定不牢,致使骨折移位,影響骨折愈合,甚至導(dǎo)致鋼板斷裂[10]。

      本研究中,CRIF組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于ORIF組,說明CRIF治療HSNF可減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,有助于術(shù)后康復(fù)。本研究中,術(shù)后1、2、3個(gè)月,兩組Constant-Murley評分、VAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后6個(gè)月,兩組Constant-Murley評分、VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明CRIF治療HSNF有助于患者早期肩功能恢復(fù),減輕其早期疼痛,且最終可達(dá)到與ORIF一致的治療目的。資料顯示,與ORIF相比較,CRIF具有下述優(yōu)勢[11-15]:CRIF創(chuàng)傷小,可避免切開復(fù)位導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷,從而減少組織損傷、血運(yùn)破壞,可為骨折愈合提供充足的血供,從而促進(jìn)術(shù)后局部恢復(fù),避免并發(fā)癥發(fā)生。CRIF早期疼痛輕,便于術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉,避免發(fā)生局部軟組織粘連、肌肉萎縮,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。髓內(nèi)釘符合肱骨近端生理形狀,恢復(fù)后傾角及頸干角,可提供牢固且穩(wěn)定的軸心內(nèi)固定,有效避免骨折再移位,有助于骨折愈合及早期功能訓(xùn)練,促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。髓內(nèi)釘具有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)、抗軸向壓縮及抗彎折能力,可為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,避免退釘、內(nèi)固定斷裂等不良事件發(fā)生。髓內(nèi)釘可為大小結(jié)節(jié)骨折提供牢固固定,對于多部分不穩(wěn)定骨折也可達(dá)到牢固固定的目的,便于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)。

      為提高CRIF治療HSNF的療效,減少并發(fā)癥,需注意以下事項(xiàng):恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證,排除合并重癥骨質(zhì)疏松癥患者,避免影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性[16]。骨折復(fù)位時(shí)需反復(fù)確認(rèn),確保對位準(zhǔn)確[17];置入髓內(nèi)釘時(shí)要緩慢,避免肱骨近端開孔和切口間產(chǎn)生張力[18];髓內(nèi)釘近端埋于肱骨軟骨下,以避免肩峰下撞擊,保護(hù)肩袖[19]。若術(shù)中發(fā)生肩袖損傷,術(shù)后需縫合修補(bǔ),以避免肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等不良事件,保護(hù)肩關(guān)節(jié)功能[20]。本研究中,ORIF組出現(xiàn)5例肩關(guān)節(jié)僵硬患者,其原因可能與局部軟組織嚴(yán)重及肩袖損傷有關(guān)。盡管CRIF治療HSNF具有諸多優(yōu)勢,但與ORIF相比較仍存在下述缺點(diǎn):術(shù)中骨折復(fù)位難度較大,需于C型臂X線機(jī)下反復(fù)確認(rèn),增大患者輻射量;髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度相對較差,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較晚,術(shù)后螺釘易脫出。

      總之,CRIF治療HSNF可減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,可獲得與ORIF相同的遠(yuǎn)期療效,值得推薦于臨床HSNF的治療。4

      作者貢獻(xiàn)聲明:鄧婷婷:資料搜集、論文撰寫、研究設(shè)計(jì);張理:資料收集、文獻(xiàn)檢索、研究實(shí)施;常山:研究實(shí)施及指導(dǎo)、論文修改

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