1例顯微鏡下陰莖再植術(shù)患者的治療與護(hù)理

王曉芬，劉高磊，殷 瓊，祝清清

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科,重慶 400042

陰莖離斷傷是罕見(jiàn)的創(chuàng)傷，在臨床上較少見(jiàn)，通常由于意外事故、刑事案件、自殘等原因造成[1]。陰莖再植的療效觀察包括再植斷端的存活及術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù)。陰莖再植成活情況取決于缺血時(shí)間、受傷程度、受傷方式及手術(shù)方法的選擇[2]。目前為止，成功的陰莖再植國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較罕見(jiàn)[3]。顯微手術(shù)得益于顯微鏡下良好的視野，便于完成細(xì)小血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的吻合，從而提高手術(shù)成功率。患者的護(hù)理包括常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理及術(shù)后陰莖外觀、感覺(jué)及功能的嚴(yán)密觀察。2021年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科成功為1例陰莖離斷傷患者實(shí)施顯微鏡下再植治療和護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)好，患者和家屬均滿(mǎn)意。

臨床資料

1一般資料患者男性，24歲，未婚未育，因“陰莖根部離斷4h”急診入院。4h前患者用菜刀將陰莖從根部切斷，因出血過(guò)多，疼痛難忍，遂急診電話呼救，平車(chē)推入(圖1a)。陰莖斷端包裹后冰袋保存并緊急送至筆者醫(yī)院急診科。查體：患者貧血貌，陰莖海綿體及尿道完全離斷，殘端根部距根部不足1cm,切緣不整齊，持續(xù)性動(dòng)脈出血，予壓迫止血。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，患者對(duì)切除陰莖后產(chǎn)生的疼痛無(wú)法忍受，接診患者時(shí)立即鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給予心理安慰，緩解恐懼。

2手術(shù)方法入院后積極配血等術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行顯微鏡下陰莖再植+尿道吻合+陰莖海綿體吻合+陰莖背動(dòng)脈吻合+陰莖背深靜脈吻合+陰莖背淺靜脈吻合+陰莖背神經(jīng)吻合術(shù)。首先將離體陰莖殘端反復(fù)消毒清洗，顯微鏡下仔細(xì)修復(fù)陰莖背深靜脈、背動(dòng)脈、背神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，組織保存液灌注，冰浴保存?zhèn)溆?。與此同時(shí)，暫時(shí)阻斷血供，清創(chuàng)及修剪陰莖殘端根部、尿道海綿體，分別游離陰莖背深靜脈、陰莖背動(dòng)脈1支、雙側(cè)背神經(jīng)纖維束。取F14硅膠尿管自陰莖遠(yuǎn)端尿道殘端內(nèi)置入膀胱，可吸收線吻合尿道及尿道海綿體、陰莖海綿體、海綿體白膜及白膜中隔(圖1b)。顯微鏡下10-0不可吸收線端端吻合陰莖背動(dòng)脈(各1支)、陰莖背深靜脈、陰莖背神經(jīng)束、陰莖背淺靜脈，恢復(fù)陰莖血供觀察，確認(rèn)陰莖遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈循環(huán)暢通。再次檢查創(chuàng)面并止血。逐層縫合包皮各切口(圖1c)。手術(shù)共耗時(shí)9h。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，因術(shù)前出血較多，共輸注紅細(xì)胞懸液6U,無(wú)輸血反應(yīng)。留置F14硅膠尿管，陰莖部予彈力繃帶包扎，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等治療。術(shù)后在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，為改善陰莖再植物微循環(huán)及供氧，提高成活率，加用高壓氧輔助治療。治療壓力：2.0ATA(2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓),首次單艙，首次治療壓力：1.8ATA。30min×2次，中間休息10min，每天1次，患者行10d高壓氧治療。該患者進(jìn)入高壓氧艙前和出艙時(shí)生命體征均平穩(wěn)。

3結(jié)果患者住院14d，陰莖遠(yuǎn)端無(wú)明顯腫脹及淤血，患者手術(shù)切口甲類(lèi)愈合。龜頭顏色紅潤(rùn)有感覺(jué)(圖1d)，留置尿管出院。院外密切隨訪，關(guān)注龜頭顏色、包皮水腫情況及陰莖各切口情況。經(jīng)出院后1、3個(gè)月返院評(píng)估隨訪，患者陰莖外觀及存活良好(圖1e、f)、排尿通暢，尿流率在正常成人范圍?；颊咦允霾鸸δ苌曰謴?fù)，可達(dá)四級(jí)硬度。

圖1 a.術(shù)前陰莖斷端情況；b.清創(chuàng)結(jié)束后、顯微縫合前陰莖情況；c.手術(shù)結(jié)束時(shí)陰莖情況；d.術(shù)后1周包皮水腫消退后陰莖情況；e.術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪陰莖情況；f.術(shù)后3個(gè)月陰莖情況

討 論

陰莖離斷傷十分少見(jiàn)，本例患者為青年未婚未育男性，既往患有心理疾病。陰莖離斷傷給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其治療效果與受傷的部位、程度、缺血時(shí)間等密切相關(guān),在護(hù)理上較為特殊，需要護(hù)理人員的特別關(guān)注。心理護(hù)理是創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中重要的一環(huán)，對(duì)自殘患者的心理干預(yù)貫穿于整個(gè)術(shù)后康復(fù)過(guò)程。出院后應(yīng)立即于精神專(zhuān)科醫(yī)院就診，針對(duì)原有精神性疾病進(jìn)行積極治療，增加依從性，繼續(xù)心理護(hù)理，以取得更好的治療效果。

本例患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)包括：實(shí)行單間病房及嚴(yán)格實(shí)行探視，防止交叉感染及避免刺激患者。術(shù)后勤觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液情況，敷料滲血多時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師予更換敷料，以防止因?yàn)榘l(fā)生傷口感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。嚴(yán)密觀察術(shù)后再植陰莖的局部血運(yùn)情況。該患者術(shù)后陰莖部血運(yùn)好，陰莖腫脹逐漸減輕，皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

術(shù)后常規(guī)留置尿管并妥善固定。留置尿管的作用為保持尿道的連續(xù)性和減少尿漏。使陰莖與腹壁垂直，常規(guī)使用3M彈力綿柔透氣防過(guò)敏型寬膠帶為患者固定尿管，利于靜脈回流，減輕腫脹，提高再植陰莖成活率。每日進(jìn)行溫開(kāi)水會(huì)陰擦洗2次，擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，及時(shí)清理尿道口分泌物，避免引起尿路感染；定期為患者留取尿液標(biāo)本行尿常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)是否有尿路感染發(fā)生。

患者自身患心理疾病，自殘導(dǎo)致陰莖離斷傷，急診手術(shù)蘇醒后及時(shí)的心理干預(yù)尤為重要，否則存在再次自殘的可能。術(shù)后由心理咨詢(xún)師對(duì)該患者進(jìn)行了抑郁量表測(cè)試，結(jié)果表明患者處于中度抑郁狀態(tài)。抑郁發(fā)作以心境低落為主要特征，往往伴有精力減退、情緒低落、自我貶低或反復(fù)出現(xiàn)死亡念頭或自殺行為等，該患者自殘部位屬于隱私處，可能加重患者自卑、恐懼等心理[4]。因此護(hù)理日常應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，滿(mǎn)足患者需求，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受。嚴(yán)密觀察患者情感、思想動(dòng)向，加強(qiáng)病房?jī)?nèi)安全檢查，特別留意是否持有或藏匿可能傷害自己的物品，防止再次自殘。對(duì)患者及家屬進(jìn)行抑郁癥心理問(wèn)題的成因及疏導(dǎo)教育指導(dǎo)，囑患者父母24h陪護(hù)，避免患者出現(xiàn)過(guò)激行為，必要時(shí)可約束制動(dòng)[5]。另外治療及護(hù)理過(guò)程應(yīng)集中進(jìn)行，盡可能減少患者手術(shù)部位裸露的次數(shù)和時(shí)間，創(chuàng)造安靜的環(huán)境，指導(dǎo)患者保持心情舒暢[6]。防止精神刺激或過(guò)度緊張而引起血管收縮，發(fā)生血管危象[7]。術(shù)后遵醫(yī)囑使用阿普唑侖片緩解精神癥狀。

作者貢獻(xiàn)聲明：王曉芬：資料搜集和整理、論文撰寫(xiě)；劉高磊：資料收集、文獻(xiàn)檢索；殷瓊：資料搜集和整理；祝清清：論文修改及審校