縫線固定技術(shù)在三角肌入路鎖定板治療肱骨近端骨折中的臨床療效

付 強(qiáng)，祁 靜，黃壁旺，錢勝龍，王華松

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070

肱骨近端骨折常見于中老年人，占全身骨折的4%～5%。隨著微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技術(shù)的發(fā)展，目前對肱骨近端二部分骨折及三部分骨折，經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)鎖定接骨板固定技術(shù)國內(nèi)已有廣泛開展[1-3]。手術(shù)過程中大小結(jié)節(jié)骨塊的準(zhǔn)確復(fù)位、可靠固定以及良好的肩袖重建，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。筆者科室將縫線固定技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)鎖定板技術(shù)應(yīng)用于治療肱骨近端二部分骨折及外翻型三部分骨折取得了一定經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧性分析2016年3月—2020年7月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的肱骨近端骨折患者55例，旨在探討在三角肌入路鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中結(jié)合縫線固定技術(shù)的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)新鮮的閉合性肱骨近端骨折；(3)Neer分型二部分及外翻型三部分骨折；(4)術(shù)后隨訪資料完整，隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷前患肢有功能障礙；(2)開放性骨折及病理性骨折；(3)合并血管及神經(jīng)損傷；(4)合并同側(cè)肢體其他部位骨折；(5)合并難以控制的糖尿病、感染性疾病及精神障礙。

本組患者55例，根據(jù)是否使用縫線技術(shù)輔助復(fù)位及固定分為鎖定板結(jié)合縫線固定組(結(jié)合組，34例)和鎖定板固定組(鎖定板組，21例)。兩組患者一般資料(性別、年齡、骨折分型、致傷原因)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與隨訪時(shí)間比較

2 治療方法

結(jié)合組患者全身麻醉，取沙灘椅體位，患側(cè)肩后適當(dāng)墊高，患肢下方使用手托托住下垂肢體，先根據(jù)X線片及CT資料，對肱骨近端骨折行適度的手法整復(fù)。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，不超過肩峰下5cm，經(jīng)三角肌前中束間隙順肌纖維方向劈開，向遠(yuǎn)端分離時(shí)注意保護(hù)腋神經(jīng)，逐步顯露骨折端。顯露骨折后，使用5-0愛惜邦縫線，分別從崗上肌、崗下肌、肩胛下肌的近腱骨結(jié)合處穿過并備用。接著在骨折斷端作適當(dāng)清理，盡可能保護(hù)骨膜及周圍軟組織，結(jié)合克氏針Joystick技術(shù)復(fù)位肱骨近端骨折塊，同時(shí)注意確認(rèn)避免骨折塊將肱二頭肌長頭腱卡壓。維持復(fù)位，使用骨剝貼骨面向遠(yuǎn)端推出適當(dāng)空間作為置板通道。選用適當(dāng)長度的鎖定接骨板(天津正天公司)，將之前備用的3根愛惜邦線穿過接骨板上的預(yù)留孔，將接骨板緊貼骨面放置在肱骨外側(cè)。接骨板上緣距大結(jié)節(jié)頂端約10mm，在遠(yuǎn)端滑動(dòng)孔用皮質(zhì)骨釘固定，近端收緊縫線，使肱骨頭部緊貼接骨板，利用接骨板的解剖形態(tài)復(fù)位。再近端打入2～3枚克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對位及接骨板位置后，分別在近端及遠(yuǎn)端打入鎖定釘。在遠(yuǎn)端操作時(shí)，要注意保護(hù)并避開腋神經(jīng)。最后拔出克氏針，收緊愛惜邦線并打結(jié)?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定牢靠。再次C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折對位對線良好，以及內(nèi)固定位置、長短合適。

鎖定板組全身麻醉，取沙灘椅體位，采取三角肌入路，顯露骨折后注意保護(hù)骨膜及軟組織，鎖定板組未使用愛惜邦縫線技術(shù)固定骨折塊，僅使用克氏針作臨時(shí)固定，并結(jié)合Joystick技術(shù)復(fù)位骨塊。復(fù)位成功后置板，置板過程中注意保護(hù)腋神經(jīng)。透視及后續(xù)處理方式類同結(jié)合組。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以止痛對癥治療。3d后在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開始康復(fù)鍛煉?；颊咝g(shù)后定期上肢創(chuàng)傷?？崎T診復(fù)查，評估骨折愈合情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月上肢創(chuàng)傷專科門診復(fù)查，評估骨折愈合情況，記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過術(shù)后X線片及三維CT評估骨折復(fù)位質(zhì)量，記錄骨折復(fù)位丟失情況。分別記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)和末次隨訪時(shí)Neer評分及視覺模擬評分(VAS)。Neer評分評定療效：其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。結(jié)合組術(shù)中出血量少于鎖定板組(P<0.05)。結(jié)合組術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)Neer評分高于鎖定板組，VAS低于鎖定板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)的Neer評分和VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)Neer評分和VAS比較

兩組患者均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷事件，未出現(xiàn)骨不連及肱骨頭壞死。結(jié)合組切口淺表感染1例，經(jīng)換藥處理后愈合，未發(fā)生深部感染；螺釘松動(dòng)1例，患者為老年男性，肱骨近端三部分骨折，在術(shù)后第4個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1枚螺釘松動(dòng)，未見明顯退出，故未作進(jìn)一步處理，骨折順利愈合。結(jié)合組未出現(xiàn)復(fù)位丟失。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%。鎖定板組隨訪期間出現(xiàn)大結(jié)節(jié)復(fù)位部分丟失2例，患者均為老年女性，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，后續(xù)復(fù)查中大結(jié)節(jié)骨塊未出現(xiàn)繼續(xù)移位，未予以特殊處理；1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后切口愈合。并發(fā)癥出現(xiàn)3例次，發(fā)生率為14%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法P=0.359，P>0.05)。典型病例見圖1。

討 論

肱骨近端移位骨折治療的主要目的是恢復(fù)一個(gè)無痛、活動(dòng)范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)[4-5]。經(jīng)三角肌入路縱向鈍性分離三角肌，可以直視暴露大結(jié)節(jié)，通過上臂的外旋也可暴露小結(jié)節(jié)，結(jié)合克氏針Joystick技術(shù)的運(yùn)用，有助于骨折復(fù)位。但大結(jié)節(jié)在崗上肌腱的牽引作用下向上后方移位,小結(jié)節(jié)在肩胛下肌的牽引作用下向前內(nèi)方移位，臨床上常見肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松或大小結(jié)節(jié)骨塊碎裂的情況，對復(fù)位及固定骨折造成了一定難度。

通過縫線技術(shù)即能輔助復(fù)位，能幫助固定骨塊，尤其對于高齡患者的肱骨近端骨折，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，單純使用接骨板及螺釘?shù)陌殉至Σ頪6-7]，通過腱骨結(jié)合處的縫線牽引復(fù)位，對抗肩袖使肱骨頭內(nèi)翻、大結(jié)節(jié)上移的牽拉作用。先固定肱骨頭后再復(fù)位肱骨頸的骨折，縫線穿過接骨板上的孔道收緊打結(jié)，利用“降落傘”技術(shù)，進(jìn)一步固定骨折。肱骨近端骨折合并肩袖破裂的患者約占24.8%；肩袖損傷的比例隨著年齡增加[8]。肩袖是肩關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，大小結(jié)節(jié)和肩袖的完整修復(fù)是早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)。對于二部分和三部分骨折使用縫線固定骨折塊時(shí)，能同時(shí)恢復(fù)解剖位置保持肩袖的功能[9-11]。縫線技術(shù)也使得肱骨頭周骨膜及軟組織得到修復(fù)，保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)有利于骨折愈合，為術(shù)后早期康復(fù)鍛煉提供了保障。雖然術(shù)后長期隨訪時(shí)兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3個(gè)月結(jié)合組Neer評分與VAS均優(yōu)于鎖定板組，這得益于牢靠的內(nèi)固定技術(shù)、肩袖組織的重建及血運(yùn)保護(hù)，術(shù)后能更早開始康復(fù)鍛煉。

圖1 患者女性，46歲，摔傷致左肱骨近端骨折。a、b.左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示患者外展崁插型三部分骨折;c.經(jīng)三角肌入路，用5-0縫線技術(shù)復(fù)位大結(jié)節(jié);d、e.縫線穿過接骨板孔，置入接骨板;f、g.術(shù)中透視示骨折復(fù)位良好;h、i.患者術(shù)后1年隨訪，功能恢復(fù)良好

本次研究中，結(jié)合組螺釘松動(dòng)1例，考慮為術(shù)中鎖定釘鎖入釘孔時(shí)未完全鎖緊，術(shù)后功能鍛煉過程中出現(xiàn)部分退釘，未對功能造成影響，亦未出現(xiàn)明顯疼痛不適，故未做特殊處理。鎖定板組在隨訪中出現(xiàn)大結(jié)節(jié)復(fù)位部分丟失2例，均為老年女性，筆者分析為患者大結(jié)節(jié)骨塊碎裂，手術(shù)中螺釘對大結(jié)節(jié)的小骨折塊未形成有效固定，同時(shí)患者骨折疏松，內(nèi)固定的把持力不足，術(shù)后隨訪中出現(xiàn)了大結(jié)節(jié)的輕度上移。而在隨訪過程中未觀察到明顯的肩峰下撞擊出現(xiàn)，故未做特殊處理。以上患者骨折雖均已愈合但需繼續(xù)隨訪。

縫線固定作為一種輔助性復(fù)位技術(shù)，筆者體會在肱骨近端骨折手術(shù)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，但該技術(shù)也需要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)掌握適應(yīng)證，有一定學(xué)習(xí)曲線，對肱骨近端骨折的復(fù)位技巧要求較高。在手術(shù)中同樣要注意，對腱骨結(jié)合處的軟組織處理要輕柔，避免出現(xiàn)腱骨分離，同時(shí)復(fù)位時(shí)要理順骨塊及周圍組織，不能通過縫線暴力復(fù)位。保護(hù)好肱骨頭周骨膜，有利于骨折愈合以及早期鍛煉。三角肌入路有損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握切口范圍，不超過肩峰下5～6cm[12-14]，在三角肌深面手指可觸及感知橫向走行的腋神經(jīng)，術(shù)中可根據(jù)需要在腋神經(jīng)遠(yuǎn)端開窗顯露以方便復(fù)位或放置接骨板。本研究患者均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷，說明只要嚴(yán)格操作規(guī)范可以避免該風(fēng)險(xiǎn)。要注意肱二頭肌長頭腱的保護(hù)和結(jié)節(jié)間溝的復(fù)位，以免日后該處出現(xiàn)長頭腱的疼痛及斷裂[15]。

本研究尚有一些不足之處。首先病例樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對遠(yuǎn)期的功能及并發(fā)癥缺乏有效跟蹤，其次本研究為回顧性研究，分組的科學(xué)性存在一定缺陷，希望能在今后的臨床工作中進(jìn)一步做出探索和改進(jìn)。

作者貢獻(xiàn)聲明：付強(qiáng)：論文撰寫；祁靜：數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)、論文撰寫；黃壁旺、錢勝龍：病例資料收集；王華松：研究指導(dǎo)、論文修改