基于翻轉(zhuǎn)課堂的急救案例模擬教學(xué)對提高新護(hù)士急救能力的研究

陳秀萍，諸紀(jì)華，周紅琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 杭州 310052)

翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用多在于基礎(chǔ)學(xué)科及護(hù)理學(xué)，課前將所學(xué)內(nèi)容讓學(xué)生預(yù)習(xí)并提出問題，課上就相關(guān)問題進(jìn)行探討，可以協(xié)助實現(xiàn)理論與實踐、專業(yè)與臨床的對接[1]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是運用各種模擬設(shè)備，模擬患者和臨床場景，替代真實患者進(jìn)行臨床教學(xué)[2]。由于兒科護(hù)理專業(yè)性強，在學(xué)校學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識和操作技能與臨床實踐有較大差距[3]，新護(hù)士遇到突發(fā)病情變化常不知所措，缺乏臨床核心勝任力，評估處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患兒生命。本院2020年采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬教學(xué)方法，對新護(hù)士進(jìn)行急救知識和技能培訓(xùn)，本文以小兒常見的異物窒息急救為例，評價翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬教學(xué)方法的應(yīng)用效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

對照組：選取2019年入院的新護(hù)士56名，采用傳統(tǒng)帶教培訓(xùn)。實驗組：選取2020年入院的新護(hù)士59名，采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬方法培訓(xùn)。兩組護(hù)士均為本科應(yīng)屆畢業(yè)，年齡、性別及招聘考試成績無統(tǒng)計學(xué)意義。

(二)研究方法。

1.教學(xué)前準(zhǔn)備。(1)實驗組：①總體安排：由10名教育秘書組成教育小組，教育秘書均為醫(yī)院統(tǒng)一選拔的具有豐富臨床經(jīng)驗和較強科研意識的主管護(hù)師，根據(jù)異物窒息急救能力需求確定課程目標(biāo)和培訓(xùn)大綱，大綱明確規(guī)定自學(xué)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法、作業(yè)評價、時間安排及課時數(shù)。課前一周發(fā)給全院各護(hù)理單元護(hù)士長，由護(hù)士長根據(jù)大綱要求安排新護(hù)士上班時間完成理論學(xué)習(xí)、操作和情景模擬內(nèi)容實踐，教育秘書負(fù)責(zé)指導(dǎo)、糾錯，并監(jiān)督作業(yè)完成情況。②模擬情景演練腳本：護(hù)士A在巡視病房時發(fā)現(xiàn)某3個月大的患兒面色發(fā)紺，快速評估患兒病情，詢問家長得知半小時前曾喂過奶，初步判斷為奶液窒息，迅速側(cè)抱患兒使之頭低腳高，邊快速朝搶救室走，邊進(jìn)行背部沖擊法急救，同時呼叫同伴(醫(yī)生、護(hù)士)幫助。一位醫(yī)生A到位作為搶救總指揮，分配搶救角色，記錄過程和時間點，同時安慰家長外面等待。護(hù)士A負(fù)責(zé)開放氣道，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測氧飽和度，匯報患兒病情，同時準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備；護(hù)士B負(fù)責(zé)使用吸引器吸出口鼻腔奶液及分泌物；護(hù)士C負(fù)責(zé)開通靜脈通路，抽取血氣分析標(biāo)本。醫(yī)生B到達(dá)時立即聽診心率，評估患兒呼吸、面色情況，觀察監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，報告評估結(jié)果：患兒心率70次/分鐘，自主呼吸微弱，SPO2為60%，同時電話呼叫666；在場醫(yī)生護(hù)士均收到此信息。護(hù)士A立即使用小號復(fù)蘇皮囊面罩加壓呼吸30秒，護(hù)士B再次評估患兒，報告此時患兒心率50次/分鐘，無自主呼吸，在場醫(yī)生護(hù)士均收到此信息。護(hù)士A和護(hù)士B配合心肺復(fù)蘇，麻醉醫(yī)生到場，評估后予以氣管內(nèi)插管，護(hù)士B快速進(jìn)行氣管內(nèi)吸引一次，醫(yī)生B和護(hù)士A在氣管插管下行復(fù)蘇皮囊正壓通氣和胸外心臟按壓；醫(yī)生A下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士C大聲復(fù)述與醫(yī)生A確認(rèn)醫(yī)囑。醫(yī)生A再次評估患兒，報告評估結(jié)果：患兒心率120次/分鐘，自主呼吸恢復(fù)，SPO2為98%，復(fù)蘇成功，進(jìn)一步支持治療。③準(zhǔn)備單項技能操作及情景模擬所需的場地、情景模擬評分標(biāo)準(zhǔn)、高仿真模擬人、吸引器、搶救設(shè)備及藥物等。(2)對照組：由1名教育秘書根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容編寫傳統(tǒng)教案，準(zhǔn)備情景模擬評分標(biāo)準(zhǔn)、高仿真模擬人、吸引器、搶救設(shè)備及藥物等。

2.教學(xué)方法實施。(1)實驗組：①集中授課時，學(xué)生分組圍坐，每組5～6人，老師針對關(guān)鍵知識點逐條進(jìn)行提問，給學(xué)生一定的思考、討論時間，答對贈送小禮物，活躍課堂氣氛，老師再次澄清每個知識點正確答案。②分組進(jìn)行單項操作練習(xí)，包括手法去除異物(拍背壓胸法、海姆立克腹部沖擊法(heimlich maneuver)及臥位腹部沖擊法等三種緊急去除異物手法)、電動吸引器應(yīng)用、普通吸痰、氣管內(nèi)吸痰和心肺復(fù)蘇技能，每人輪流完成各項練習(xí)，教育秘書在旁指導(dǎo)糾正，一項操作練習(xí)結(jié)束后交換場地，直至全部新護(hù)士完成所有操作。③情景模擬演練開始時先由教育秘書團隊分別扮演搶救總指揮、護(hù)士、家長、醫(yī)生和麻醉師，演練整個異物窒息急救流程，演練過程中每個環(huán)節(jié)按照事先設(shè)計的劇本故意留下一些缺陷和錯誤，結(jié)束后讓新護(hù)士積極發(fā)言找差錯，主講者最后進(jìn)行講解澄清，教育秘書團隊按正確方法再次進(jìn)行演練。④新護(hù)士各小組成員輪流扮演角色，通過演練發(fā)現(xiàn)整個急救流程及溝通中存在的問題，帶組老師組織學(xué)生討論分析，進(jìn)一步澄清問題。(2)對照組：教育秘書按照護(hù)理部統(tǒng)一課程時間安排，按時組織所有新護(hù)士進(jìn)行集中理論知識和操作流程學(xué)習(xí)，分組示范各項單項操作和急救流程。課程結(jié)束后，新護(hù)士回科室自行理論復(fù)習(xí)和操作練習(xí)，各科教育秘書負(fù)責(zé)指導(dǎo)、糾錯。

3.評價和考核。兩組從準(zhǔn)備到考核均為一周時間，理論考核試卷及急救流程情景模擬考核評分標(biāo)準(zhǔn)相同。新護(hù)士輪流扮演A、B、C角色，使急救流程評分標(biāo)準(zhǔn)里的所有內(nèi)容均有評價打分，作為個人成績。理論知識及情景模擬考試滿分均為100分。采用問卷星填寫無形教學(xué)成果評價表，包括提高醫(yī)護(hù)溝通能力、提高團隊協(xié)作能力、提高臨床評判性思維能力、提高個人自信心4個方面的評價。采用單項選擇法，評價等級分為5級：1～5分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。問卷回收率100%。

二、研究結(jié)果

(一)有形成果。

實驗組理論考試及情景模擬考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同組別理論考試及情景模擬考核成績比較(分,

(二)無形成果。

實驗組對無形教學(xué)成果中4項能力提升均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同組別無形教學(xué)成果評價比較(分,

三、討 論

(一)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬有利于提高新護(hù)士急救相關(guān)理論水平。

兒童醫(yī)院收住0～18歲患兒，由于年齡迥異，同一年齡生長發(fā)育不同體重差異也較大，因此兒科用藥基本按照患兒公斤體重計算，而用藥的準(zhǔn)確性直接關(guān)系患兒疾病的預(yù)后和生命的安危。其次，吸痰壓力，急救手法，復(fù)蘇時的潮氣量，胸外按壓部位、深度、頻率等都因年齡不同而不同，新護(hù)士容易混淆。然而這些都是影響搶救成功的關(guān)鍵因素。一直以來，護(hù)理部都非常重視對新護(hù)士搶救藥物相關(guān)理論知識、劑量換算、搶救儀器設(shè)備應(yīng)用的強化培訓(xùn)與考核，但部分新護(hù)士依然無法很好的掌握。本研究結(jié)果提示翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬更有利于新護(hù)士對于急救相關(guān)理論知識的掌握。

(二)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例模擬有利于提高急救技能。

急救技能是護(hù)士最基本的素質(zhì)要求之一，因此如何提升培訓(xùn)效果，使新護(hù)士熟練掌握急救技能顯得尤為重要。章少華等[4]研究表明，情景模擬教學(xué)可以提高單項技能操作水平。本研究將急救手法、普通吸痰、氣管內(nèi)吸痰、心肺復(fù)蘇等單項操作貫穿于整個急救流程情景模擬演練中，并在急救流程評分標(biāo)準(zhǔn)中充分體現(xiàn)各項操作評分規(guī)則，與對照組比較，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異，情景模擬教學(xué)用于急救技能培訓(xùn)具有優(yōu)越性。