血清尿酸變化率對(duì)腹膜透析患者結(jié)局預(yù)測(cè)作用研究

薄祥敏,張旋,郭月月,殷玲,劉勝鳳

(江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 南京 210004)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是危及全球的公共衛(wèi)生問題[1],維持性腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療CKD的有效手段[2]。尿酸是內(nèi)源性與外源性嘌呤代謝分解的最終氧化產(chǎn)物,人體中約2/3的尿酸通過腎臟代謝排出[3]。隨著CKD患者的腎功能下降,血尿酸(serum uric acid,SUA)水平常升高[4]。既往研究[5]表明,高尿酸血癥增加CKD患者全因死亡、主要心血管不良事件、PD相關(guān)腹膜炎等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭?guī)范行PD后,可一定程度上減輕腎臟負(fù)擔(dān)。然而,由于研究人群的異質(zhì)性,目前關(guān)于SUA與PD患者預(yù)后相關(guān)性的研究結(jié)果存在相悖的情況[6]。除此以外,大部分研究在分析中僅納入了單次基線SUA值,而忽略了臨床透析過程中SUA的時(shí)變性[7-8],不足以充分反映SUA水平與PD患者預(yù)后的相關(guān)性。因此,本研究提出了一種新的基于尿酸波動(dòng)值的指數(shù)—尿酸變化率(serum uric acid variation rate,UAR),并進(jìn)一步分析UAR與PD患者不良預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2015年4月至2020年3月在江蘇省某醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心的PD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;首次因PD行置管術(shù)的患者;患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、全身或局部嚴(yán)重感染；既往6個(gè)月有發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管意外；存在其他器官功能衰竭；認(rèn)知功能障礙；臨床資料不完整的患者。通過查閱文獻(xiàn)及回顧既往臨床數(shù)據(jù),擬定納入U(xiǎn)AR和其他混雜變量共6項(xiàng)候選因子。根據(jù)每個(gè)候選因子數(shù)目的10倍估算樣本量[9],PD患者的主要不良事件(major adverse events,MAE)發(fā)生率為33.2%[5],所需最小樣本量為6×10/0.33=182例。本研究抽取185例樣本,隨訪截止時(shí)間為2020年12月31日。終點(diǎn)事件為MAE,定義為發(fā)生全因死亡、主要心血管不良事件、PD相關(guān)腹膜炎中任意一項(xiàng)不良事件的綜合結(jié)局。

1.2 研究方法 收集所有入選患者入院當(dāng)天一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、原發(fā)病、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓(body systolic blood pressure,SBP)、首次透析開始前Charlson并發(fā)癥指數(shù)(Charlson complication index,CCI)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count,LC)、血鈣、血磷、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, hs-CRP)、血漿尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐、首次PD前SUA值(基線SUA)、首次PD治療住院期間SUA最大值(SUAmax)、血清白蛋白、總蛋白、血糖。UAR=(SUAmax-基線SUA)/基線SUA×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 本研究最終納入185例患者,年齡(58.00±11.00)歲,其中男性100例(54.05%)?；€SUA為(437.40±80.50)mmol/L,UAR為(14.41±10.03)%。原發(fā)疾病組成為慢性腎小球腎炎96例(51.89%), 糖尿病腎病29例(15.68%),高血壓腎病8例(4.32%),其他52例(28.11%)。中位隨訪時(shí)間30(17, 46)個(gè)月,共84例(45.41%)發(fā)生終點(diǎn)事件,其中全因死亡19例次(10.27%),發(fā)生主要心血管不良事件44例次(23.78%),69例次(37.30%)發(fā)生了PD相關(guān)腹膜炎。

2.2 PD患者發(fā)生MAE的單因素分析 發(fā)生MAE與無MAE患者相比,CCI、糖尿病患病率、血紅蛋白、LDL-C、血磷、血清肌酐、基線SUA、SUAmax和UAR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 無MAE和發(fā)生MAE兩組患者臨床指標(biāo)的比較(N=185)

2.3 不同Cox回歸模型中UAR與MAE的相關(guān)性 自變量進(jìn)行賦值,性別：0=女,1=男;糖尿病:0=否,1=是;年齡、BMI、CCI、血紅蛋白、LC、空腹血糖、UAR按原始值輸入，基線SUA按原值的1/10輸入。Cox回歸模型1中僅納入U(xiǎn)AR,顯示高UAR與MAE發(fā)生呈正相關(guān)。模型2校正性別、年齡、BMI、SBP、基線SUA、糖尿病病史及CCI,結(jié)果顯示高UAR仍與MAE發(fā)生顯著相關(guān),且首次SUA也與MAE發(fā)生相關(guān)。模型3在模型2的基礎(chǔ)上校正血紅蛋白、LC、空腹血糖、TC、TG、血鈣、血磷、白蛋白、血肌酐和BUN等生化檢驗(yàn)指標(biāo),提示高UAR是PD患者發(fā)生MAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 不同cox回歸模型中UAR與MAE的相關(guān)性

2.4 不同Cox回歸模型中不同UAR增長(zhǎng)嚴(yán)重程度與MAE的相關(guān)性 將UAR按照25%、75%分位數(shù)劃分為低度(<7.88%)、中度(7.88%～20.29%)、重度(>20.29%)增長(zhǎng)組,通過逐步構(gòu)建Cox回歸模型,研究UAR的嚴(yán)重程度與MAE的相關(guān)性。模型a中僅納入U(xiǎn)AR增長(zhǎng)嚴(yán)重程度,UAR嚴(yán)重程度是不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。模型b校正性別、年齡、BMI、SBP、首次SUA、糖尿病病史及CCI,UAR中度增長(zhǎng)和重度增長(zhǎng)仍與不良預(yù)后顯著相關(guān)。模型c在模型b基礎(chǔ)上校正血紅蛋白、LC、空腹血糖、TC、TG、血鈣、血磷、白蛋白、血肌酐和BUN等生化檢驗(yàn)指標(biāo),UAR增長(zhǎng)程度仍是不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HR=4.70,表示UAR重度增長(zhǎng)組發(fā)生MAE的風(fēng)險(xiǎn)是輕度增長(zhǎng)組的4.70倍,詳見表3。

表3 不同Cox回歸模型中尿酸增長(zhǎng)程度與MAE的相關(guān)性

2.5 不同UAR增長(zhǎng)嚴(yán)重程度組隨訪期內(nèi)無MAE生存率差異 UAR輕度、中度、重度增長(zhǎng)組5年MAE的累積發(fā)生率分別為47.13%、100.00%和81.72%。Kaplan-Meier生存分析顯示,UAR重度和中度增長(zhǎng)組的無MAE累積生存率均低于UAR輕度增長(zhǎng)組(P<0.01),見圖1A。多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型c校正相關(guān)指標(biāo)后顯示,不同UAR增長(zhǎng)嚴(yán)重程度人群隨訪期內(nèi)無MAE生存率不同(P<0.01),隨嚴(yán)重程度增加,其MAE發(fā)生率呈現(xiàn)依次增加趨勢(shì),見圖1B。

(A)Kaplan-Meier生存曲線;(B)多變量Cox回歸校正后生存曲線

3 討論

3.1 高UAR是PD患者發(fā)生MAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究創(chuàng)新性提出UAR這一反映UA變化的指標(biāo),定義為PD患者住院期間最高SUA與基線SUA之差與基線SUA的比率,將SUA的波動(dòng)值以及變化率納入評(píng)估,以分析其與不良預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示,MAE組患者的UAR更高,多變量COX模型提示高UAR是PD患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,根據(jù)患者UAR進(jìn)行分組,UAR中度和重度增長(zhǎng)組相比輕度增長(zhǎng)組在隨訪時(shí)間內(nèi)具有更高的MAE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 UAR與結(jié)局的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn),UAR中度和重度增長(zhǎng)是PD患者發(fā)生MAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SUA長(zhǎng)期積累會(huì)加重血管內(nèi)皮功能障礙,加重腎小球損傷、腎小管炎癥和腎間質(zhì)纖維化,加速殘余腎功能衰退[10]。尿酸通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生組織因子從而增加血栓風(fēng)險(xiǎn),許多臨床證據(jù)[11]表明SUA水平升高會(huì)顯著增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。對(duì)于PD患者,SUA水平升高可部分說明透析程度不充分,這可能也是導(dǎo)致PD患者預(yù)后差的原因之一[12]。住院期間的SUA最大值越高UAR相對(duì)越高,既往研究認(rèn)為,高尿酸水平是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。UAR為SUA最大值和極限值的之差與基線SUA的比值,因此校正了基線SUA水平對(duì)結(jié)果的影響。

3.3 MAE的危險(xiǎn)因素及護(hù)理啟發(fā) 基于UAR與PD患者不良結(jié)局的顯著相關(guān)性,護(hù)理專業(yè)人員需積極關(guān)注PD患者的SUA水平,并對(duì)比多次SUA檢測(cè)值變化情況或通過UAR的簡(jiǎn)單計(jì)算,評(píng)估患者發(fā)生MAE的風(fēng)險(xiǎn)。若患者的UAR>20.29%,應(yīng)加強(qiáng)巡視和護(hù)理,減少不良事件的發(fā)生,延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量。LC和BUN在本研究中也是PD患者發(fā)生MAE的危險(xiǎn)因素,同樣應(yīng)重視這兩項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和管理。對(duì)于合并糖尿病的PD患者,護(hù)理人員應(yīng)重視健康宣教,可以通過口頭教育,舉辦糖尿病相關(guān)知識(shí)講座等方式,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知,規(guī)范糖尿病患者的血糖管理。PD患者的血紅蛋白水平和年齡的呈正相關(guān),年輕患者的貧血問題更為突出,提示醫(yī)護(hù)人員查房時(shí),需尤其注意年輕貧血患者的早期識(shí)別,對(duì)于患者血紅蛋白指標(biāo)的檢測(cè)以及貧血面容的關(guān)注尤其重要。

3.4 本研究的局限性 作為一項(xiàng)單中心回顧性研究,不可避免地存在數(shù)據(jù)缺失和異常記錄;本研究雖考慮到SUA的變化情況,但分析僅納入首次住院期間SUA最高值和基線SUA兩項(xiàng),以此變化率反應(yīng)SUA波動(dòng)仍有局限性,無法精準(zhǔn)反映SUA的動(dòng)態(tài)變化,后續(xù)仍需更多的臨床研究納入多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的尿酸水平來探究尿酸的變化對(duì)PD患者結(jié)局的影響。未來可開展更多的前瞻性研究驗(yàn)證SUA的波動(dòng)與PD患者結(jié)局間的關(guān)系,進(jìn)一步闡明患者發(fā)生MAE的危險(xiǎn)因素,提升護(hù)理實(shí)踐的安全性。