基于患者報告結局的乳腺癌患者社會功能的特征分析研究

王金燕，楊瑒，朱凌曦，吳彥妍，吳傅蕾，袁長蓉，黃青梅

(1.復旦大學 護理學院，上海200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科，上海 200032)

乳腺癌患者常經歷一系列的生理并發(fā)癥、心理應激及社會功能障礙，嚴重影響其生存質量[1]。社會功能是指個體在生活及工作中參與社會角色及活動的能力與滿意度，乳腺癌患者在家庭、社會生活及關系中承擔多重角色，其社會功能的重建是影響患者整體健康的重要方面[2]。目前研究多集中于乳腺癌患者的生理及心理維度，對其社會關系、社會適應或社會功能方面的研究尚不多見，且以往研究多以變量為中心的分析方法為主[3]。以個體為中心的潛類別模型(latent class model,LCM)可以直觀展現(xiàn)研究群體內部的應答特點和組群間的異質性差異，幫助醫(yī)護人員深入了解不同患者社會功能的內部特征差異，并根據(jù)不同患者的特征提供針對性照護[4]。本研究旨在評估乳腺癌患者自我報告的社會功能水平，并分析不同患者社會功能的內部特征差異，同時基于綜合健康理念，從生理、心理癥狀以及社會支持等多維度探討可能的影響因素，以期為提高乳腺癌患者的社會健康提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2020年7月至2021年3月在上海市某三級甲等醫(yī)院乳腺科治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：病理檢查確診為乳腺癌；知曉病情；無認知功能障礙；能獨立閱讀且自愿參與。排除標準：病情危急或嚴重者；伴有精神障礙者。按照多因素分析中樣本量的計算方法，本研究擬分析影響因素20個，按照自變量數(shù)的5～10倍，同時考慮10%的缺失率，樣本量最低應大于100例，本研究最終納入155例，符合樣本量需求。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調查表：根據(jù)文獻及課題組討論后自行設計，包括年齡、婚姻狀況、子女情況、月經狀態(tài)、文化程度、工作狀況、家庭收入、醫(yī)療付費方式、化療、疾病分期、家族史、并發(fā)癥、治療方案。(2) 患者報告結局測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)社會健康維度簡表：PROMIS測量系統(tǒng)由美國國立衛(wèi)生院(National Institute Health,NIH)于2004年牽頭研制，是包含生理、心理和社會維度的系列患者自我報告量表[5]。其中參與社會角色和活動能力，社會角色和活動滿意度，同伴關系3個簡表可用于評估乳腺癌患者社會功能狀況。3個簡表各包含4個條目，共12條目。采用Likert 5級評分，選項“一點也不”“有一點”“有些”“相當”“非?！狈謩e計1～5分。原始總分均為4～20分，分數(shù)越高，說明患者社會功能越好，根據(jù)PROMIS的分值轉換表將原始總分轉換為標準分，分值≤45分表示較差，>45分表示良好[6]。本團隊已完成了該量表的翻譯及測量學檢驗，其Cronbach’s α系數(shù)均在0.80以上[7]。(3)PROMIS社會支持簡表：包含工具支持、情感支持、信息支持3個維度，各有4個條目，共12條目。采用Likert 5級評分，總分均為4～20分，得分越高，說明患者社會支持越好。本團隊已完成了以上簡表的中文版研制，Cronbach’s α系數(shù)均在0.90以上[8]。(4)PROMIS焦慮和抑郁簡表：采用8條目的PROMIS焦慮和抑郁簡表評估患者的心理癥狀，采用Likert 5級評分，總分為8～40分，分數(shù)越高，說明患者焦慮、抑郁癥狀越嚴重。本團隊已完成中文版研制，Cronbach’s α系數(shù)均為0.96[9]。(5) PROMIS疲乏簡表：包含8個條目，為Likert 5級評分，要求受試者對過去7 d的疲乏情況進行評分?？偡譃?～40分，分數(shù)越高說明患者疲乏癥狀越嚴重，中文版由吳傅蕾[10]研制，其Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法 由研究者采用統(tǒng)一指導語向研究對象介紹本研究的目的、意義及保密原則，告知問卷填寫要求及注意事項。研究對象充分理解后簽署知情同意書，自行填寫問卷。對文化程度低或視力不好等原因導致無法獨立完成問卷者，由研究者面對面無暗示地向其逐條讀出條目后作答。所有問卷當場發(fā)放、回收及核查，個別信息不全的當場請患者補充，剔除應答缺失20%以上的問卷。共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷155份，有效回收率為96.87%。

2 結果

2.1 一般資料 155例乳腺癌患者的年齡為26～79歲，平均(52.24±10.23)歲；已婚143例(92.25%)，有子女151例(97.42%)，已絕經89例(57.42%)，本科及以上文化程度39例(25.16%)，在職57例(36.77%)，家庭人均月收入<5000元53例(34.19%)，化療120例(77.42%)，無乳腺癌家族史145例(93.55%)。

2.2 乳腺癌患者社會功能特征的潛類別模型分析 基于患者社會角色與活動能力、社會角色與活動滿意度和同伴關系3個方面的測評結果擬合LCM模型。首先設定單類別模型，然后設定兩類別模型，依次增加類別數(shù)量進行模型擬合，直至數(shù)據(jù)不再支持模型。共擬合4個模型，其中模型2具有最低的BIC值，且熵值最高。另外，模型2的LMR及BLRT檢驗均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。綜合比較各個模型間的擬合指數(shù)確定模型2為最佳模型(表1)。

表1 模型擬合指數(shù)比較

2.3 乳腺癌患者社會功能類別的特征分析 根據(jù)2個潛類別組的特征分布圖可知，類別1(上線)所示患者社會功能特征為：患者社會角色與活動能力，社會角色與活動參與滿意度及同伴關系3個方面較差的發(fā)生率均高，此類特征的患者被命名為社會功能較差組，占總體的25.16%。類別2(下線)所示患者以上3個方面較差的發(fā)生率均處于低水平，該類患者被命名為社會功能良好組，占總體的74.84%，見圖1。

圖1 乳腺癌患者社會功能的類別特征分布圖

2.4 乳腺癌患者社會功能特征的影響因素分析 首先采用單因素分析包括兩獨立樣本t檢驗和卡方檢驗探討不同組間的因素差異，結果表示，兩組患者在是否化療、腋下淋巴清掃、治療方案、焦慮、抑郁、疲乏、實質支持、情感支持以及信息支持評分方面的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 乳腺癌患者社會功能影響因素的單因素分析[N=155，n(%)]

續(xù)表2

以患者社會功能類別分組(社會功能良好組=0，社會功能較差組=1)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的自變量：化療(否=0，是=1)；淋巴結清掃(無=0，有=1)；治療方案(手術治療=1，手術+輔助治療=2)；以及焦慮、抑郁、疲乏、實質支持、情感支持和信息支持原始分納入向前逐步Logistic回歸分析，最終進入回歸方程的變量包括：化療(OR=7.26)；信息支持(OR=0.73)；焦慮評分(OR=1.09)，其中焦慮僅達到了邊緣統(tǒng)計學意義(P=0.05)，但最終的回歸模型保留了該變量。見表3。

表3 乳腺癌患者社會功能影響因素的Logistics回歸分析(N=155)

3 討論

3.1 乳腺癌患者社會功能特征存在不同類別 作為女性乳腺癌患者，疾病診療不僅帶來身心的創(chuàng)傷，也給患者的社會活動和人際關系造成很大影響，亦面臨著家庭、職業(yè)及婚姻等各方面社會角色的適應，如適應不良則嚴重影響患者正常生活狀態(tài)的恢復和重建[1-2]，因此加強對乳腺癌患者社會功能的研究非常重要。但以往研究[3]多以量表的總分或平均分反映患者的社會功能狀況，在呈現(xiàn)不同患者社會功能特征的內部異質性上存在一定局限性。本研究基于LCA發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者社會功能表現(xiàn)為不同的類別特征，其中社會功能較差組占25.16%，該組患者在社會角色與活動能力、社會角色與活動滿意度及同伴關系3個方面較差的發(fā)生率均處于高水平。護理人員對于乳腺癌患者的隨訪和健康指導，應轉變以往思路，加強對患者社會功能重建方面的干預，并應結合不同類別特征的患者給予針對性干預。

3.2 乳腺癌患者社會功能特征的影響因素有多方面

3.2.1 疲乏、焦慮、抑郁 單因素分析發(fā)現(xiàn)，相比于社會功能良好組患者，社會功能較差組患者的焦慮、抑郁、疲乏三方面評分均較高，這說明焦慮、抑郁、疲乏對患者社會功能存在一定的消極影響。前期研究亦顯示，乳腺癌患者焦慮和抑郁等負面情緒與患者的家庭關系、社會關系和功能存在負相關[11]。這提示患者身心不適癥狀依然是影響其社會功能的前提因素，護理人員應積極采用多樣化、個性化方式幫助患者消除治療帶來的生理不適癥狀，減輕負性心理情緒，從而促進患者社會功能狀態(tài)的早日恢復。但本研究中僅焦慮進入了最終回歸方程，這可能與本研究樣本量較少有關，今后應在大樣本中再次檢驗以上因素對乳腺癌患者社會功能的影響。

3.2.2 治療方案 本研究發(fā)現(xiàn)與單純的手術治療相比，手術+輔助治療如化療、放療、內分泌治療等綜合治療的乳腺癌患者社會功能較差的發(fā)生率更高，且Logistics回歸顯示化療的乳腺癌患者，發(fā)展為社會功能較差組的幾率是無化療患者的7.257倍。以往研究[12]指出，與手術治療相比，增加輔助治療對乳腺癌患者有更好的治療效果，有利于強化治療效果、減少腫瘤復發(fā)轉移，增加生存期等，但同時也會給患者帶來惡心、嘔吐、睡眠障礙、脫發(fā)等治療相關并發(fā)癥，給患者帶來更多生理痛苦以及身體形象受損等心理痛苦，嚴重影響患者的生存質量[13]。社會功能是生活質量的客觀體現(xiàn)，提示護理人員在為患者提供完善、有效的輔助治療的同時，也應該重視由治療帶來的更多不良影響，延長患者生存期的同時保證其生存質量。

3.2.3 社會支持 單因素分析發(fā)現(xiàn)社會功能良好組患者在實質支持、情感支持、信息支持3方面評分均較高，說明良好的社會支持對乳腺癌患者社會功能的恢復有積極影響。但進一步回歸分析顯示僅信息支持是乳腺癌患者社會功能的獨立保護因素。這與黃家蓮等[14]的研究類似，后者指出大多數(shù)乳腺癌患者希望獲得更多疾病相關知識，且為患者提供針對性的信息支持，可降低患者對疾病的不確定感，提高患者應對癌癥的信心與能力。另外研究[15]指出，信息支持能緩解癌癥化療患者恐懼等負面情緒，從而改善其生活質量。因此建議護理人員為患者及家屬提供充分的疾病及康復相關知識，使家屬認識到給予患者理解、耐心和社會支持的重要性，并幫助他們建立長期的、可持續(xù)化的家庭支持計劃以促進乳腺癌患者社會功能早日回歸正常狀態(tài)。