微生態(tài)制劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒過敏性紫癜的療效及其對體液免疫的影響*

張波，李丹，劉宇，秦帥

（唐山市工人醫(yī)院兒科，河北唐山 063003）

過敏性紫癜是兒童階段常見的自身免疫性血管炎，好發(fā)于3～10 歲兒童[1]。目前臨床對該病的發(fā)病機制尚未明確，也暫無特效治療方案，多采用對癥支持治療。一般認為，過敏性紫癜的發(fā)病機制與免疫球蛋白IgA 分泌異常有密切聯(lián)系[2]。近幾年越來越多研究證實，細胞免疫反應(yīng)、體液免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等因素在過敏性紫癜的發(fā)病機制中具有重要的參與作用[3-4]。患兒免疫功能紊亂是促使該病發(fā)生的關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為B 淋巴細胞大量增殖、分化，促使血清IgA 濃度升高[5]。因此，降低患兒血清IgA 含量對控制過敏性紫癜病情具有重要意義。孟魯司特鈉屬于非激素類抗炎藥，可通過抑制炎癥反應(yīng)來減少對血管的損傷，進而阻止紫癜進展，但對調(diào)節(jié)免疫無明顯作用[6]。微生態(tài)制劑又稱益生菌，可通過促進正常微生物群生長繁殖及抑制致病菌生長繁殖來維持腸道內(nèi)菌群平衡，從而增強機體細胞免疫和體液免疫功能[7]。近幾年，有少量文獻指出，微生態(tài)制劑對小兒過敏性紫癜細胞免疫有一定作用，但仍缺乏可靠數(shù)據(jù)支持[8]。本研究旨在分析微生態(tài)制劑結(jié)合孟魯司特鈉治療小兒過敏性紫癜的療效及其對患兒體液免疫的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月唐山市工人醫(yī)院90 例過敏性紫癜患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組45 例。對照組：男性25 例，女性20 例；年齡3～11 歲，平均（7.11±2.06）歲；病程1～8 d，平均（4.33±0.57）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.51±1.86）kg/m2；發(fā)病類型：皮膚型18 例，關(guān)節(jié)型17 例，腹型10 例。研究組：男性23 例，女性22 例；年齡3～12 歲，平均（7.57±2.41）歲；病程1～7 d，平均（4.04±0.41）d；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.07±1.64）kg/m2；發(fā)病類型：皮膚型20 例，關(guān)節(jié)型16 例，腹型9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究為前瞻性研究，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2019HL006），患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用兒科學(xué)》[9]過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有典型的瘀斑、斑點、呈斑丘疹狀稍隆起等皮膚癥狀，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、腎臟受損；③年齡3～12 歲，可配合治療；④凝血功能、血小板計數(shù)正常；⑤患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因引起的紫癜或血管炎；②伴有急、慢性傳染性疾?。虎廴虢M前3個月服用過免疫球蛋白、激素類藥物；④免疫系統(tǒng)異常；⑤對研究藥物過敏。

1.3 治療方法

對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片[國藥準(zhǔn)字J20130054，廠家：Merck Sharp & Dohme Italia SPA（意大利），規(guī)格：5 mg]治療，口服，5 mg/次，1次/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上予以微生態(tài)制劑（布拉氏酵母菌散）（廠家：Laboratoires BIOCODEX，注冊證號：S20100086，0.25 g/袋）治療，倒入少量溫水中混合均勻后服下，1 袋/次，2 次/d。兩組患兒均持續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測

①臨床療效。療效評估參考《實用兒科學(xué)》，顯效：皮膚癥狀、疼痛等臨床癥狀消失，無新紫癜出現(xiàn)，各項實驗室指標(biāo)正常；有效：臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)新紫癜，各項實驗室指標(biāo)向正常水平歸轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無改善，有新紫癜出現(xiàn)，各項實驗室指標(biāo)無變化或加重。顯效＋有效=總有效率。②T 淋巴細胞。采用MoFloAstrios EQ超高流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特公司），用間接免疫熒光法對患兒免疫功能細胞進行分析，包括CD4+、CD8+比例，并計算CD4+/CD8+比值。③輔助性T 淋巴細胞Th1/Th2 型細胞因子。Th1 型細胞因子測定干擾素-γ（IFN-γ），Th2 型細胞因子測定白細胞介素-4（IL-4），采用IAMMGE 儀（美國貝克曼庫爾特公司）行酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測，并計算Th1/Th2 比值。④體液免疫。采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫樂特公司，型號：AU5800），用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。以上血清檢測時間均為治療前和治療2 周后。⑤不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、嗜睡、興奮、激惹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.873，P=0.049），研究組的治療總有效率（97.78%）高于對照組（86.67%）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=45，例（%）]

2.2 兩組T淋巴細胞比較

治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組；兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組T淋巴細胞比較 （n =45，±s）

+/%+/%+組別CD4 CD8 CD4+/CD8治療前34.23±4.28 32.98±4.25 1.390 0.168治療后38.89±5.25 42.76±6.32 3.160 0.002對照組研究組t 值P 值t 值4.615 8.614 P 值0.000 0.000治療前30.56±4.13 31.36±4.28 0.902 0.369治療后26.95±4.19 24.25±3.32 3.388 0.001 t 值4.116 8.805 P 值0.000 0.000治療前1.20±0.49 1.35±0.65 1.236 0.220治療后1.47±0.63 1.86±0.70 2.778 0.007 t 值2.269 3.581 P 值0.026 0.001

2.3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較

治療前，兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組低于對照組；兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較 （n =45，±s）

表3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較 （n =45，±s）

IFN-γ/（pg/mL）Th1/Th2組別治療前65.76±8.65 64.35±8.34 0.787 0.433對照組研究組t 值P 值治療后13.76±3.61 11.24±3.76 3.243 0.002 t 值37.216 38.944 P 值0.000 0.000 IL-4/（pg/mL）治療前99.12±12.16 100.95±13.25 0.683 0.496治療后28.12±4.13 22.23±3.95 6.914 0.000 t 值37.087 38.193 P 值00.00 0.000治療前1.86±0.32 1.83±0.69 0.265 0.792治療后0.89±0.16 0.56±0.34 5.891 0.000 t 值18.188 11.075 P 值0.000 0.000

2.4 兩組IgA、IgG、IgM比較

治療前，兩組IgA、IgG、IgM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組IgA 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組低于對照組。兩組IgG、IgM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組IgA 治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組IgG、IgM 治療前后組內(nèi)比較比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較 （n=45，g/L，±s）

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較 （n=45，g/L，±s）

組別對照組研究組t 值P 值IgA IgG IgM治療前2.13±0.52 2.09±0.47 0.383 0.703治療后1.92±0.25 1.41±0.31 8.591 0.000 t 值2.442 8.102 P 值0.017 0.000治療前10.15±2.24 10.20±2.21 0.107 0.915治療后9.55±2.02 9.78±2.14 0.524 0.602 t 值1.334 0.916 P 值0.186 0.362治療前1.23±0.31 1.29±0.37 0.834 0.407治療后1.12±0.26 1.20±0.28 1.404 0.164 t 值1.824 1.301 P 值0.072 0.197

2.5 不良反應(yīng)

兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

有研究[10]表明，過敏性紫癜患兒體內(nèi)存在體液功能異常情況，IgA 濃度升高介導(dǎo)的小血管炎已成為臨床公認的主要病變因素。IgA 與可介導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的補體C3 形成免疫復(fù)合物，沉積在周身皮膚組織和腎臟系膜區(qū)毛細血管壁內(nèi)，導(dǎo)致多葉性中性粒細胞浸潤血管壁和血管，引起組織器官損傷和炎癥反應(yīng)，是過敏性紫癜的主要誘發(fā)原因[11-12]。目前IgA 類免疫復(fù)合物沉積已被歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟會議認定為診斷過敏性紫癜的標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。

免疫球蛋白又分IgA、IgD、IgE、IgM 及IgG 5 種亞型。除IgA 外，最常用到的是IgM、IgG，但目前對該兩種免疫球蛋白在過敏性紫癜發(fā)病機制中的發(fā)展有很多歧義[14]。付妮娜等[15]研究報道過敏性紫癜患兒血清IgM、IgG 與正常人群無明顯變化；劉梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜患兒血清中IgM、IgG 水平要高于正常水平?；诖耍狙芯酷槍純篒gA、IgM、IgG 進行檢驗，結(jié)果顯示，與治療前相比，患兒血清IgM、IgG 含量并無明顯改變。除體液免疫，T 淋巴亞群細胞免疫調(diào)節(jié)也參與了過敏性紫癜的發(fā)病過程。隨著近幾年研究的不斷深入，原始T淋巴細胞CD4+在局部微環(huán)境中在不同炎癥因子和趨化因子誘導(dǎo)下又分化出Th1、Th2 等多種輔助性T淋巴細胞，并通過分泌不同的細胞因子和不同的轉(zhuǎn)錄途徑發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[17]。其中Th1 分泌的IFN-γ、IL-2、TNF-α 等主要參與細胞免疫應(yīng)答，Th2 分泌的IL-4、IL-10 等可增強體液免疫應(yīng)答。當(dāng)Th1/Th2 相對平衡，對維持機體正常免疫應(yīng)答有重要作用。有研究[18]顯示，過敏性紫癜患兒多存在Th1/Th2 失衡的情況，其中Th2 相對增多，這使得其介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答增強，誘導(dǎo)血清IgA 分泌異常，并與補體C3 形成免疫復(fù)合物沉積于周身小血管壁中，促進過敏性紫癜的發(fā)生。由此可見，調(diào)節(jié)機體細胞免疫及體液免疫是治療過敏性紫癜的關(guān)鍵之一。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效高于對照組，且對T 淋巴細胞、Th1/Th2 型細胞因子及體液免疫的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于對照組，提示微生態(tài)制劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒過敏性紫癜療效更好，尤其是對增強患兒機體免疫有很大幫助。分析原因主要與微生態(tài)制劑可改善人體內(nèi)部微環(huán)境，促進其免疫功能有關(guān)。過敏性紫癜患兒由于炎癥導(dǎo)致腸黏膜出血、水腫受損，腸道內(nèi)有益菌因失去黏附位置而數(shù)量減少，導(dǎo)致致病菌減少競爭而增加[19]。IgA 作為腸黏膜屏障的核心組成部分，在菌群失調(diào)時會出現(xiàn)特異性黏膜分泌型IgA（sIgA）反應(yīng)，從而提高sIgA 含量，進一步損傷屏障功能、腸黏膜及引起炎癥反應(yīng)[20]。腸道血管及腸道屏障的損傷不僅會使血管壁沉積免疫復(fù)合物，還會使過敏性紫癜遷延難愈和反復(fù)發(fā)作。本研究所用的布拉氏酵母菌散屬于微生態(tài)制劑的一種，通過促進有益菌的生長，增強致病菌的競爭抑制作用，從而減少致病菌數(shù)量，達到腸道菌群平衡的目的，并通過調(diào)節(jié)T 細胞平衡產(chǎn)生和形成免疫耐受來增強腸道免疫力[3,21]。此外，部分過敏性紫癜患兒屬于腹瀉型，而布拉氏酵母菌散還可通過釋放蛋白酶，減弱腺苷酸環(huán)化酶的刺激作用，減少腸內(nèi)分泌氯化物及環(huán)磷酸腺苷產(chǎn)物，糾正水電解質(zhì)紊亂，減少腹瀉癥狀[22]。使用布拉氏酵母菌散還可保護細胞間緊密連接性，預(yù)防致病菌侵入腸道黏膜引發(fā)腹瀉，同時聯(lián)合孟魯司特鈉抗炎，改善血管通透性，減少炎癥反應(yīng)，可更好發(fā)揮治療效果。

孟魯司特鈉為白三烯受體拮抗劑，屬于一種非激素類抗炎藥，白三烯作為重要的炎癥介質(zhì)在過敏性紫癜的病理過程中有重要的參與作用，主要功能是使毛細血管和微靜脈通透性增加，繼而造成局部水腫[23]。孟魯司特鈉可通過特異性抑制半胱氨酰白三烯受體來減輕血管通透性，減少白三烯在血管內(nèi)聚集浸潤，從而減輕黏膜水腫和炎癥反應(yīng)，進而促進過敏性紫癜臨床癥狀改善[25]。兩組患兒在治療過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)，說明兩種藥物聯(lián)合安全可靠，患兒易耐受。

綜上所述，微生態(tài)制劑結(jié)合孟魯司特鈉治療小兒過敏性紫癜療效可觀，可有效地調(diào)節(jié)患兒細胞免疫和體液免疫功能，且安全性較高。但由于本研究樣本量較少，研究時間及隨訪尚短，研究結(jié)果的可信度還需要后期加大樣本量更深入地研究。