大椎穴頸椎病針刺深度回顧性研究

王 寧，牛 茹，賈海鵬，岳公雷，杜廣中*

(1.山東中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，山東 濟南 250000；2.山東大學齊魯醫(yī)院 針灸推拿科，山東 濟南 250000；3.山東大學齊魯醫(yī)院 放射科，山東 濟南 250000)

大椎穴屬督脈，是臨床常用穴，是治療頸椎病的常用穴之一。對于大椎穴穴位結(jié)構(gòu)的研究由古至今大多停留在針刺安全深度層面，本研究通過對頸椎病患者大椎穴針刺深度的研究，總結(jié)針刺不同組織結(jié)構(gòu)時大椎穴的進針深度，以期為頸椎病針刺大椎穴提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

本項研究對象為山東大學齊魯醫(yī)院放射科2020年1月～2020年6月間診斷為頸椎病并行頸椎MRI檢查的患者，具體情況見表1。

表1 大椎穴頸椎病針刺深度研究的一般資料

2 研究方法

2.1 設(shè) 備

德國西門子公司磁場強度為3.0TMRI掃描儀。掃描參數(shù)設(shè)置：TE=15 ms-20 ms，層厚=3.0 mm，層距=1.0 mm，矩陣=256×256。

2.2 穴位定位

大椎穴定位[1]：在頸后部，第7頸椎棘突下凹陷中，后正中線上。穴位局部解剖為皮膚、淺筋膜、腱膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎管。

2.3 操作方法

所有患者MRI圖像取正中矢狀位，假設(shè)毫針刺入皮膚(如圖所示)，將針尖停留在淺筋膜后緣(B)與黃韌帶前緣(A)中點的深度定為大椎穴頸椎病針刺深度，以下簡稱針刺深度(見圖1所示)。

圖1 大椎穴頸椎病針刺深度示意圖

3 療效分析

3.1 統(tǒng)計學方法

3.2 結(jié) 果

3.2.1 男性與女性組間針刺深度比較

男性組71例，女性組54例，兩組針刺深度進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。男性針刺深度較女性針刺深度大。但依據(jù)《靈樞·骨度》“眾人之度，人長七尺五寸者”進行骨度分寸法換算則，男女針刺深度分別為1.1寸～1.5寸和1寸～1.4寸。見表2。

表2 男性、女性身高及針刺深度比較

3.2.2 大椎穴針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別的相關(guān)性比較

針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別進行相關(guān)性分析，其中與體重存在正相關(guān)且相關(guān)性較強(γ=0.711，P=0.000，P<0.05)，針刺深度與身高、BMI因素相關(guān)性一般(γ=0.535，P=0.000，P<0.05；γ=0.519，P=0.000，P<0.05)，針刺深度與年齡、性別因素呈負相關(guān)，且相關(guān)性較弱(γ=-0.207，P=0.021，P<0.05；γ=-0.383，P=0.000，P<0.05)。見表3。

表3 針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別的相關(guān)性比較

根據(jù)研究結(jié)果表明，大椎穴頸椎病針刺深度與體重關(guān)系密切，呈正相關(guān)，針刺深度應隨體重的增加而適當深刺，一般應為28.2 mm±4.9 mm，即依據(jù)《靈樞·骨度》骨度分寸法得大椎穴頸椎病針刺深度為1寸～1.5寸。

4 討 論

大椎穴為六陽經(jīng)交會穴，可清陽明之里，啟太陽之開，和解少陽驅(qū)邪外出。大椎穴屬于督脈穴，故可內(nèi)通督脈外走三陽，具有清熱、解表、疏風、散寒、溫陽、通陽、熄風止痙、鎮(zhèn)靜安神、增強體質(zhì)、強壯身體的作用?，F(xiàn)代臨床應用中，大椎穴可行針刺、灸法、點刺放血等治療手法，廣泛應用于治療呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、眼科疾病、皮膚科疾病、腫瘤相關(guān)疾病、高血壓、頸椎病等。大椎穴的局部解剖由表及里依次為皮膚、淺筋膜、腱膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎管。歷代文獻對大椎穴針刺深度描述有較大差異，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出大椎針五分(15 mm)，《古今穴性探微》提出針刺深度為0.5寸～1.5寸(15 mm～40 mm)。而現(xiàn)代文獻對大椎穴針刺深度的認識也不盡相同，其中，1961年與1964年教材《針灸學講義》[2～3]均指出大椎穴“針五分”；1975年《針灸學》[4]則提出大椎穴可向上斜刺0.8寸～1.2寸；1997年第6版《針灸學》[5]教材提出大椎穴直刺0.5寸～1.5寸。有研究[6]認為，大椎穴針刺深度應控制在36 mm以內(nèi)。亦有學者[7]研究認為，大椎穴針刺安全深度為瘦人組：(32.86±3.69)mm，適中人組：(37.76±4.91)mm，胖人組：(47.93±5.30)mm。在治療蕁麻疹和感冒[8～9]等疾病時，臨床針刺大椎穴一般針刺深度為10 mm～15 mm，而在針刺大椎治療大椎部肌痹時可直刺入25 mm[10]，約1寸。故大椎穴的針刺深度各執(zhí)一詞。但可以肯定，黃韌帶作為連接相鄰椎弓的韌帶，協(xié)助圍成椎管，針尖不應超過黃韌帶，因此臨床一般把皮膚到黃韌帶前緣距離又稱為大椎穴針刺危險深度[11～12]，今以針尖到淺筋膜后緣與黃韌帶前緣之間距離的中點作為大椎穴頸椎病的針刺深度，經(jīng)研究分析可得大椎穴頸椎病針刺深度應為1寸～1.5寸[(28.2±4.9)mm]。進一步分析可得，針刺達此深度時，針尖達腱膜韌帶層的例數(shù)為114例占91.2 %，針尖停留在淺筋膜層為11例，占8.8 %，故可認為針刺大椎穴1寸～1.5寸時即針尖到達腱膜韌帶層。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，腱膜韌帶等可用“筋”字來概括[13]，《靈樞·官針》篇曰“凡刺有五，以應五臟……三曰關(guān)刺；關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也，或曰淵刺，一曰豈刺?！币罁?jù)皮、脈、肉、筋、骨五個病位層次分淺深，則關(guān)刺法屬于刺筋，此處刺“筋”即包括了腱膜、韌帶[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，頸椎病是以退行性變?yōu)橹鞯募不?，起源于頸椎間盤的退變，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性改變，包括器質(zhì)性改變和動力性異常。隨著大量研究的推進證實，頸椎病與頸椎周圍軟組織如椎間盤、淺筋膜、腱膜、韌帶、肌肉等病變密切相關(guān)[15]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，頸椎病屬“筋傷”“筋病”“痹證”“頸肩痛”“肩背痛”等范疇?！端貑枴吩唬猴L寒濕邪流于筋骨，則疼痛難已，《諸病源候論》提出“由體虛，腠理開，風邪在于筋故也”?！蹲C治準繩》云：“頸痛頭暈非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關(guān)不利”“頸項強急之證，多由邪客三陽經(jīng)也，寒搏則筋急，風搏則筋弛”。治療疾病的關(guān)鍵是將針刺入疾病所在之處，即“針至病所”。《素問·刺齊論》曰：“刺骨無傷筋……刺筋無傷肉……刺肉無傷脈……刺脈無傷皮……刺皮無傷肉……”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋?！薄端貑枴ご桃撈放c《靈樞·官針》亦主張病邪有深淺，針刺亦應有深淺，針至病所可病愈，然則疾淺針深，內(nèi)傷良肉；病深針淺，病氣不瀉。大椎穴作為各型頸椎病常用穴，不同分型的頸椎病取穴則是在常用穴基礎(chǔ)上加減而成。在針刺治療頸椎病的取穴研究中，曹繼忠等[16]分析了107篇文獻，其中大椎穴出現(xiàn)頻次39次，占比6.58 %，排名前五。郭浪濤等[17]對5種不同類型的頸椎病取穴規(guī)律進行分析發(fā)現(xiàn)，大椎穴在頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病的使用頻次較高，均居前四位。在納入文獻的83個穴位，共計使用頻次425次中，大椎穴使用頻次32次，居第4位。因此在治療頸椎病時，可選用大椎穴，其針刺深度應為1寸～1.5寸(28.2±4.9)mm即刺“筋”，達到“針至病所”的目的。

此次研究對象均為頸椎病患者，而古今文獻大椎穴針刺深度大多以常人為標準，故在本研究中大椎穴針刺深度較古今文獻有較大不同。因此可進一步探討頸椎病患者與常人比較，在大椎穴生物物理學方面發(fā)生的改變。因腱膜及各韌帶之間的距離小，測量難度大，所以針尖到達具體腱膜或某一韌帶的深度未測量。本研究未對頸椎病類型進行分類，故無法探討各類型頸椎病的針刺深度及作用結(jié)構(gòu)是否存在差異。同時未對在此針刺深度上治療頸椎病的療效進行研究分析，故無法進行臨床療效驗證。而大椎穴作為臨床常用穴，其他主治疾病的具體針刺深度或者說對于其他疾病的最佳針刺深度仍然是今后的研究內(nèi)容。而結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學提出的神經(jīng)—體液—免疫調(diào)節(jié)機制，李宏偉等[18]提出以“淺刺”代替“深刺”的新針刺療法，指針刺至真皮下即達到最大刺激量不需深刺，可以減輕患者痛苦。但此類療法在臨床療效方面是否較傳統(tǒng)針刺有明顯差異仍有待驗證，且傳統(tǒng)針刺在治療不同疾病時作用于不同腧穴的最佳深度值得探討。

5 小 結(jié)

本文通過對頸椎病患者大椎穴針刺深度的研究，總結(jié)針刺不同組織結(jié)構(gòu)時大椎穴的進針深度，以期為針刺大椎穴治療頸椎病提供客觀依據(jù)，同時為今后針刺治療頸椎病尋找最優(yōu)解?，F(xiàn)有的穴位敏化及穴位生物物理學特性研究不夠全面，因此希望通過對針刺穴位不同結(jié)構(gòu)的深度研究，來推動對腧穴亞結(jié)構(gòu)形態(tài)變化的研究和刺法灸法的精準化。