血透患者血尿酸水平與血管鈣化相關(guān)性及非布司他干預(yù)作用△

胡壯彬 陳瑞燕 黃俊成

(海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 汕尾 516400)

維持性血液透析是延長(zhǎng)終末期腎病患者生存時(shí)間的重要手段，但這一過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，并可能危及生命，這其中高尿酸血癥越來(lái)越受到關(guān)注，有研究表明高尿酸血癥與慢性腎臟疾病的發(fā)展互為因果，慢性腎臟疾病由于腎功能下降，可以導(dǎo)致高尿酸血癥，而高尿酸血癥又會(huì)加重慢性腎臟疾病[1]。但是有部分研究顯示高尿酸血癥是血透患者預(yù)后的保護(hù)因素[2]，這一結(jié)論可能與高尿酸血癥營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好的血透患者預(yù)后較好，而不是高尿酸血癥血透患者預(yù)后較好。所以，有必要通過(guò)臨床研究驗(yàn)證高尿酸血癥對(duì)血透患者預(yù)后的影響，特別是對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥血管鈣化發(fā)生的影響，以提高臨床防治的意識(shí)。因此本研究擬探析維持性血液透析患者血尿酸水平與血管鈣化相關(guān)性及非布司他干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月-2020年9月在我院進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病患者172例為研究對(duì)象。其中男98例，女74例；年齡32～68歲，平均年齡(51.8±12.4)歲；開始血透時(shí)血透年限0年～2年，平均血透年限(0.9±0.5)年。將172例納入研究者分為3組，A組52例為血透開始時(shí)血尿酸癥正常者，其中男29例，女23例，初始血透年齡平均年齡(50.9±11.8)歲，平均血透年限(0.8±0.3)年；B組56例為血透開始時(shí)即為高血尿酸癥，且在行血管鈣化復(fù)查前的1年中未采用非布司他干預(yù)者，其中男31例，女25例，初始血透年齡平均年齡(52.2±11.9)歲，平均血透年限(0.9±0.4)年；C組64例為血透開始時(shí)即為高血尿酸癥，且在行血管鈣化復(fù)查前的1年中采用非布司他干預(yù)者，其中男38例，女26例，初始血透年齡平均年齡(52.2±12.7)歲，平均血透年限(1.0±0.6)年。3組性別、初始血透年齡、初始血透年限等一般資料差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，<70歲；(2)在我院行規(guī)律血液透析1年以上；(3)血透開始前進(jìn)行血尿酸水平檢測(cè)和血管鈣化評(píng)估，血透1年后進(jìn)行血管鈣化復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者；(2)采用非布司他以外藥物干預(yù)高尿酸血癥的患者；(3)開始血透時(shí)血尿酸正常，透析過(guò)程中發(fā)展為高血尿酸癥，并采用非布司他干預(yù)者；(4)開始血透時(shí)已出現(xiàn)血管鈣化者。

高血尿酸血癥標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[3]:男性血尿酸≥420μmol/L,女性血尿酸≥360/μmol/L。

1.2 方法

血液透析的方式：常規(guī)血液透析，每周2～3次，每次4h，透析膜為聚砜膜，透析液為碳酸氫鹽透析液。高尿酸血癥非布司他(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058)干預(yù)方案：開始劑量40mg，每日1次，如果2周后血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日1次。

記錄入組患者性別以及開始血透時(shí)年齡、血透年限、血尿酸水平、血管鈣化情況，以及1年后血管鈣化復(fù)查情況。血管鈣化包括冠狀動(dòng)脈鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化和心臟瓣膜鈣化。采用側(cè)位腹部X光片檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化和腹主動(dòng)脈鈣化，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜鈣化,部分患者會(huì)同時(shí)發(fā)生2～3種血管鈣化。

1.3 相關(guān)性及干預(yù)作用評(píng)價(jià)

比較A組和B組血透1年后血管鈣化情況，以探究血尿酸水平與血管鈣化的相關(guān)性。比較B組和C組1年后血管鈣化情況，以探究非布司他對(duì)于伴高血尿酸癥的維持性血液透析患者血鈣鈣化的干預(yù)作用，血管鈣化情況包括冠狀動(dòng)脈鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化、心臟瓣膜鈣化。采用CT對(duì)B、C兩組患者血透前和血透1年后冠狀動(dòng)脈鈣化情況進(jìn)行量化評(píng)分，當(dāng)冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分達(dá)到100時(shí)，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，達(dá)到400分時(shí)，則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血尿酸水平與血管鈣化發(fā)生相關(guān)性

A組患者維持性血液透析1年后血管鈣化發(fā)生率為42.3%，低于B組的67.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 A、B兩組維持性血液透析1年后血管鈣化復(fù)查情況比較[n(%)]

2.2 非布司他對(duì)與血管鈣化發(fā)生的干預(yù)作用

C組患者維持性血液透析1年后血管鈣化發(fā)生率為43.8%，低于B組的67.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 B、C兩組維持性血液透析1年后血管鈣化復(fù)查情況比較 [n(%)]

B、C兩組血透前冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分相比差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者維持性血液透析1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分與血透前相比差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者維持性血液透析1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分高于透析前冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組患者維持性血液透析1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分低于B組維持性血液透析1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 B、C兩組血透前后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分比較(分，

3 討論

高尿酸血癥和血管鈣化都是維持性透析患者中常見的并發(fā)癥，我國(guó)慢性腎臟病患者中36.6%～50.0%存在高尿酸血癥，維持性血液透析患者的發(fā)生率會(huì)更高[4-5]。宋哲等[6]在大鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了慢性腎功能衰竭繼發(fā)的高尿酸血癥可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞向成骨/成軟骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，進(jìn)而加劇血管鈣化的發(fā)生。YAN B等[7]也通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明高尿酸血癥可以通過(guò)對(duì)成骨細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞分化和增殖的影響，促進(jìn)血管鈣化，并發(fā)現(xiàn)采用別嘌呤醇干預(yù)高尿酸血癥可以減少大鼠血管鈣化的發(fā)生。尿酸微結(jié)晶析出后在血管壁發(fā)生沉積是高尿酸血癥特征之一，這一過(guò)程會(huì)刺激血管壁產(chǎn)生大量氧化自由基，引起血管壁局部炎癥，而慢性炎癥是導(dǎo)致血管鈣化的主要原因之一[8]。所以減低血尿酸水平有利于減少維持性血液透析患者血管鈣化的發(fā)生。

非布司他是近幾年新上市的新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑，同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶，可以通過(guò)與黃嘌呤氧化酶非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸生成，從而降低血尿酸水平,已被廣泛用于腎病患者的高尿酸血癥控制[9]。另外，非布司他也被作為一種腎保護(hù)劑用于慢性腎臟病患者，研究發(fā)現(xiàn)，非布司他可以延緩慢性腎臟病進(jìn)展，不增加慢性腎臟病患者心血管不良事件[10]。目前還缺乏關(guān)于非布司他干預(yù)慢性腎臟病患者高尿酸血癥對(duì)血管鈣化影響的研究。

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析開始時(shí)為高尿酸血癥的患者，在不進(jìn)行降尿酸干預(yù)的情況下1年后血管鈣化的發(fā)生率較初始為血尿酸血正常的患者高,表明高尿酸血癥加劇了維持性血液透析患者血管鈣化的發(fā)生,這與楊軍等[11]、姚丹丹等[12]的研究結(jié)論一致。而維持性血液透析開始為高尿酸血癥的患者，在采用非布司他進(jìn)行降尿酸干預(yù)的情況下，1年后血管鈣化的發(fā)生率較未進(jìn)行干預(yù)的高尿酸血癥患者低,且冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分得到穩(wěn)定，1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分較同組血透前未進(jìn)展，且低于未干預(yù)組1年后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分。表明對(duì)伴高尿酸血癥的維持性血液透析患者采用非布司他降尿酸干預(yù)，可以減少血管鈣化的發(fā)生。血尿酸的減低不僅可以減少維持性血液透析患者痛風(fēng)的發(fā)生，還可以預(yù)防血管鈣化的發(fā)生，減少血管鈣化引起的一系列心血管不良事件或死亡。

綜上所述，高尿酸血癥加劇了維持性血液透析患者血管鈣化的發(fā)生,采用非布司他降尿酸干預(yù)，可以減少血管鈣化的發(fā)生。