產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲與妊娠合并甲狀腺功能減退癥的相關(guān)性分析*

張志一，劉 君，胡珊珊，蔣盤華，劉 敏，周 蕓△

(1.無(wú)錫市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 無(wú)錫 214002；2.無(wú)錫市婦幼保健院護(hù)理部，江蘇 無(wú)錫 214002)

甲狀腺功能減退癥(甲減)是指由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病，是最常見的自身免疫性疾病之一[1]，其發(fā)病率逐年上升，會(huì)影響1%～2%的育齡婦女。依據(jù)《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治(第2版)》指南妊娠期甲狀腺功能減退癥是指促甲狀腺激素大于4.0 mU/L或者大于非孕者考值上限以下的22%，中國(guó)孕婦甲減發(fā)生率為1.0%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退癥是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率較低及早期離乳的危險(xiǎn)因素，研究證實(shí)母乳喂養(yǎng)的成功及早期離乳與泌乳啟動(dòng)密切相關(guān)[3]。泌乳啟動(dòng)延遲是指產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h后自我感覺乳房有明顯充盈、脹滿的感覺，其發(fā)生率為30.3%[4]。泌乳啟動(dòng)延遲即產(chǎn)后早期泌乳狀況不良，泌乳量少甚至缺乏，如不及早干預(yù)會(huì)造成泌乳量持續(xù)不足，從而早期會(huì)終止新生兒母乳喂養(yǎng)[5]。因此，本研究通過(guò)比較妊娠合并甲減和正常產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)的差異探討妊娠合并甲減和泌乳啟動(dòng)的相關(guān)性，為預(yù)防產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲，促進(jìn)其母乳喂養(yǎng)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取2019年1—12月在本院分娩的產(chǎn)婦281例作為研究對(duì)象，年齡21～39歲，平均(29.22±3.61)歲。經(jīng)產(chǎn)婦91例，初產(chǎn)婦190例。分娩方式：陰道分娩179例，剖宮產(chǎn)102例。產(chǎn)前平均體重指數(shù)(BMI)(20.88±2.65)kg/m2，產(chǎn)時(shí)BMI(26.94±3.28)kg/m2，平均孕期增長(zhǎng)BMI(6.06±1.97)kg/m2。職業(yè)：有職業(yè)164例，無(wú)職業(yè)117例。文化程度：初中138例，高中/中專74例，本科/大專29例，碩士研究生及以上40例。父親有吸煙史96例，無(wú)吸煙史185例。新生兒中男133例，女148例。新生兒平均出生1 min Apgar評(píng)分(9.91±0.39)分，平均出生體重(3 309.96±336.76)g。泌乳啟動(dòng)延遲110例，泌乳啟動(dòng)正常171例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；自然受孕；單胎；乳房、乳頭無(wú)異常；愿意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；認(rèn)知正常。依據(jù)《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治(第2版)》指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為妊娠合并甲減的產(chǎn)婦納入甲減組，非妊娠合并甲減的產(chǎn)婦納入非甲減組。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并精神疾??；妊娠合并感染性疾病；妊娠合并其他合并癥或并發(fā)癥；分娩情況：休克、使用產(chǎn)鉗、羊水栓塞；產(chǎn)褥期感染；在母乳喂養(yǎng)禁忌；母嬰分離；病歷資料不完整。本研究通過(guò)研究所屬醫(yī)院的倫理審查，所有參與研究對(duì)象均知情同意。

1.2方法 通過(guò)查閱研究對(duì)象的孕婦手冊(cè)、住院病歷及病史，收集資料。母親因素：產(chǎn)前體重指數(shù)(BMI)、產(chǎn)時(shí)BMI、孕期增長(zhǎng)BMI、分娩方式、胎次、文化程度；新生兒因素：新生兒出生體重、新生兒性別；其他因素：父親吸煙史。通過(guò)在院及電話隨訪收集產(chǎn)婦分娩后泌乳啟動(dòng)時(shí)間等信息，產(chǎn)婦反映產(chǎn)后首先感覺到乳房較分娩前明顯脹感或充盈感的時(shí)間為泌乳啟動(dòng)時(shí)間[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組資料比較 產(chǎn)前BMI、產(chǎn)時(shí)BMI、文化程度、新生兒性別、出生1 min Apgar評(píng)分、泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲率比較 甲減組泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為45.3%，非甲減組泌乳啟動(dòng)延續(xù)發(fā)生率32.1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.171，P=0.023)，采用Spearman相關(guān)分析分析妊娠合并甲減與泌乳啟動(dòng)時(shí)間的相關(guān)性(r=0.136，P<0.05)。

2.3泌乳啟動(dòng)延遲影響因素的二元 logistic回歸分析 以泌乳是否延遲為因變量(0=否，1=是)，自變量賦值：妊娠期合并甲減(無(wú)=0，有=1)，分娩方式(陰道分娩=0，剖宮產(chǎn)=1)，職業(yè)(無(wú)=0，有=1)，新生兒性別(女=0，男=1)，文化程度(初中=1，高中/中專=2，本科/大專=3，碩士研究生及以上=4)，父親吸煙(無(wú)=0，有=1)，年齡、BMI、胎次、出生1 min Apgar評(píng)分、新生兒出生體重以原值代入，采用二項(xiàng)logistic回歸分析對(duì)泌乳啟動(dòng)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，選擇前向法進(jìn)行逐步回歸，結(jié)果顯示分娩方式、甲減是泌乳啟動(dòng)的危險(xiǎn)因素。見表2。

續(xù)表1 兩組一般資料比較

表2 泌乳啟動(dòng)延遲相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，非妊娠合并甲減產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為32.1%，與研究結(jié)果相近[4]，妊娠合并甲減產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為45.3%，妊娠合并甲減泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率顯著高于非妊娠合并甲減產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他研究結(jié)果一致[7]，提示泌乳啟動(dòng)延遲可能與甲減有關(guān)。泌乳啟動(dòng)與血清泌乳素、縮宮素水平密切相關(guān)，血清泌乳素至妊娠后期可達(dá)非孕時(shí)的10倍以上，由于胎盤產(chǎn)生的雌激素及胎盤泌乳素的抑制作用，血清泌乳素不能對(duì)乳腺發(fā)生作用，產(chǎn)后雌激素及胎盤泌乳素水平急劇下降，解除了泌乳素的抑制，腦垂體開始分泌泌乳素[8]，同時(shí)新生兒吸吮乳頭，直接刺激乳腺，反射性刺激腦垂體分泌泌乳素與縮宮素，在泌乳素與縮宮素協(xié)同作用下泌乳啟動(dòng)[9]。妊娠合并甲減產(chǎn)婦由于促甲狀腺激素水平較高，反饋?zhàn)饔孟虑鹉X，抑制促甲狀腺激素釋放激素的釋放，從而抑制腺垂體泌乳素釋放[10]。同時(shí)，有研究表明，高水平的促甲狀腺激素能抑制蛋白質(zhì)的合成，蛋白質(zhì)是乳汁的重要組成之一，從而可能抑制乳汁的生成，導(dǎo)致泌乳啟動(dòng)延遲[11]。研究結(jié)果顯示，對(duì)于妊娠期甲減的孕婦，在孕期能給予左旋甲狀腺素鈉片口服，補(bǔ)充孕婦妊娠期的需求量，抑制促甲狀腺激素的釋放，有利于血清泌乳素的釋放，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲率高于陰道分娩產(chǎn)婦，提示泌乳啟動(dòng)可能與分娩方式有關(guān)，與研究結(jié)果一致[13]。相比陰道分娩，剖宮產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生多巴胺等，可能使血清泌乳素水平下降，可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后48 h乳汁分泌量降低[14]。另有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物大部分為脂溶性，可能通過(guò)胎盤或乳汁到達(dá)胎兒或新生兒體內(nèi)，降低新生兒出生后數(shù)天內(nèi)口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，阻礙早期的有效吸吮，導(dǎo)致產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲[15]。也有研究表明，剖宮產(chǎn)嬰兒在出生后第1小時(shí)內(nèi)母乳喂養(yǎng)率為19%，與陰道分娩嬰兒在出生后1 h內(nèi)母乳喂養(yǎng)率(39%)相對(duì)較低，新生兒出生后在30 min內(nèi)吸吮母親乳頭時(shí)，其乳頭傳導(dǎo)的感覺信號(hào)傳入產(chǎn)婦神經(jīng)纖維至下丘腦，促進(jìn)垂體泌乳素的釋放，促進(jìn)泌乳啟動(dòng)[16-17]，因此可能是剖宮產(chǎn)早吸吮率低，產(chǎn)婦乳房未得到有效刺激，降低產(chǎn)婦血清泌乳素的分泌，從而導(dǎo)致泌乳啟動(dòng)延遲。

有研究結(jié)果顯示，對(duì)于產(chǎn)婦而言，能促使乳房及時(shí)排空，刺激泌乳素的分泌，從而促進(jìn)泌乳啟動(dòng)[18]。研究認(rèn)為，出生24 h內(nèi)喂哺母乳次數(shù)大于或等于6次的產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率38.8%，而未吸母乳或僅吸吮1次者泌乳延遲發(fā)生率高達(dá)65.0%，新生兒早接觸、早接觸是泌乳啟動(dòng)的重要影響因素，因此需積極進(jìn)行新生兒早接觸、早吸收[19]。此外，由于新生兒口部區(qū)域中的感覺接收器較多，早期通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以刺激新生兒的口部區(qū)域中的感覺接收器，促進(jìn)新生兒口腔肌肉發(fā)育，增強(qiáng)新生兒口腔負(fù)壓，可促進(jìn)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)[20]；也有研究表明，口腔負(fù)壓越強(qiáng)，泌乳啟動(dòng)時(shí)間越快，因此，早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠促進(jìn)泌乳啟動(dòng)[21]。

綜上所述，泌乳啟動(dòng)時(shí)間受甲減、分娩方式影響，應(yīng)采取必要的措施策略預(yù)防泌乳啟動(dòng)延遲，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。同時(shí)，本研究存在一定的局限性，泌乳啟動(dòng)的時(shí)間評(píng)估為產(chǎn)婦的自我報(bào)告，可能存有偏倚；此外，本研究樣本量較小，未來(lái)可開展大樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步論證研究結(jié)果。