津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派高憩云《外科醫(yī)鏡》學(xué)術(shù)特點(diǎn)淺析*

朱朝軍，郭遠(yuǎn)強(qiáng)，孫 旭，張朝暉**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.南開大學(xué) 藥學(xué)院，天津 300350；3.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301617)

高思敬(1850～1925)，號憩云，清代外科名醫(yī)，曾在津門行醫(yī)，專攻外科，被譽(yù)為“津門華佗”。高先生著有《高憩云外科全書》，包括《外科醫(yī)鏡》《外科三字經(jīng)》《外科問答》《逆證匯錄》《運(yùn)氣指掌》《五臟六腑圖說》等七部著作。高先生是津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的開拓者和奠基人，《高憩云外科全書》是津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的肇始之作。其中尤以《外科醫(yī)鏡》篇幅宏大，論治最精。本文介紹其學(xué)術(shù)特點(diǎn)，以饗讀者。

1 批判繼承，師古不拘于古

高先生認(rèn)為，讀書不能拘泥于書，用批判的思想讀書，繼承其精華，棄其糟粕。讀者當(dāng)師其長而舍其短，細(xì)心玩索，使書為我所用，不可拘泥于書。每一書有一書之見解，每一書有其優(yōu)點(diǎn)也有其不足，有詳細(xì)論述此處而略于他處，有時(shí)各執(zhí)一說，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同。此外，高先生認(rèn)為，南北風(fēng)土不同，古今天時(shí)或異，同樣的癥狀，認(rèn)識理解或相差懸殊，同樣的方劑配伍，各有所見。讀書要注意地域差異對治療的影響，強(qiáng)調(diào)因地制宜，不可囿于原文。此外，還提醒讀者注意古今天氣、環(huán)境變化，語言、文字演變等因素對理解原文的影響。高先生通讀了明末及清代的廣為流傳的外科諸書，每一書都有其獨(dú)特的見解(見表1)。了解這些外科著作的特點(diǎn)，可以使我們在汗牛充棟的外科專著中選擇適合的書籍來讀，事半功倍，提高學(xué)習(xí)效果。

2 對外科陰陽辨證的認(rèn)識和發(fā)揮

2.1 先審陰陽，知常達(dá)變

清代名醫(yī)顧世澄、民國外科名醫(yī)張山雷均強(qiáng)調(diào)瘡瘍首辨陰陽。局部的陰陽辨證指導(dǎo)外用藥的選擇。對于陰陽辨證，高先生主張知常達(dá)變，深諳萬物“陰中有陽、陽中有陰”之道，動態(tài)辨陰陽。高先生認(rèn)為，人之身體分五層，皮、脈、肉、筋、骨，五層生五癥，癰疽瘡瘍癤，發(fā)于筋骨為疽，為陰；發(fā)于肉者為癰，發(fā)于皮里肉外為瘍，為陽；發(fā)于膚湊者為瘡，為癤；此為常也。

高先生指出，今人但知陰證、陽證、陰陽相等證三者而已，而不知陽中有陰，陰中有陽，陰證有至陰，陽證亦有至陽。有狀似陰而實(shí)陽者，流注、串毒是也；狀似陽而實(shí)陰者，疔瘡、發(fā)背、腦疽是也。然流注亦有純陰證，貼骨流是也，疔瘡、發(fā)背、腦疽亦有純陽癥，類疔瘡、類發(fā)背、類腦疽是也。若能辨明表里陰陽、寒熱虛實(shí)，則治癰疽大致不外是矣。此為變也。在臨證時(shí)，貫徹陰陽辨證指導(dǎo)遣方用藥，方無純陽、純陰方，或以陽藥為主、佐使陰藥，或以陰藥為主，佐使陽藥。

2.2 創(chuàng)立半陰半陽證內(nèi)服方劑

半陰半陽證是外科常見的局部證型之一。在臨床上用于治療半陰半陽證的外用藥有沖和膏，而治療半陰半陽證的內(nèi)服方劑尚未可見，高先生創(chuàng)立了半表半里中和湯，填補(bǔ)了空白。方由四君子湯合透膿散加陳皮、乳香、沒藥減穿山甲組成，水酒各半煎服。治瘡屬半陰半陽證，似潰非潰，似腫非腫，因元?dú)馓撊酰в谘a(bǔ)托所致。從藥物組成分析，半表半里中和湯屬補(bǔ)、托制劑。

補(bǔ)托是中醫(yī)外科常用的內(nèi)治原則之一，常用的方劑為托里消毒散，與前方比較，二者藥物組成基本相同，后者少乳香、沒藥、陳皮，多白芍。前方在補(bǔ)益氣血、托毒消腫的同時(shí)加用了乳香、沒藥以活血行氣止痛、消腫生肌，酌加陳皮理氣健脾以顧護(hù)脾胃。近代醫(yī)學(xué)名家張錫純認(rèn)為乳香、沒藥藥對具有宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)的作用，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)的功效。白芍性微寒，味苦、酸，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，在方中起到養(yǎng)血止痛之功效。半表半里中和湯功能補(bǔ)氣溫陽、清熱解毒、活血通絡(luò)，溫清并用，調(diào)和陰陽。同時(shí)，抓住了外科疾病邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和的病機(jī)，加乳香、沒藥、陳皮以活血理氣止痛。后方應(yīng)用白芍加強(qiáng)補(bǔ)虛。見表2。

表2 半表半里中和湯和托里消毒散異同

3 癰疽成形，莫畏刀針

高先生受正宗派學(xué)術(shù)思想的影響，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)癰疽膿成用刀或針，辨其深淺而施治。膿淺用刀當(dāng)頭刺破，膿出腫消。膿深者應(yīng)用火針當(dāng)頭針破。內(nèi)膿已成，若不刺破引流，可能造成潰傷筋脈，造成殘廢；或穿透內(nèi)膜(胸膜、腹膜等)，膿從內(nèi)泄，經(jīng)久不愈，甚至造成走黃或內(nèi)陷而危及生命。

在書中記載了火針、三棱針、彎刀、臥刀、喉刀、薄口刀、雙鉤、單鉤等多種刀針，針對不同部位、深淺各異的膿腫，選擇不同的刀針，應(yīng)用不同的切開、刺破方法。膿成當(dāng)用刀針，否則病情由輕轉(zhuǎn)重，或由重轉(zhuǎn)危。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要恰到好處，皮薄針深傷好肉，肉厚針淺毒猶存。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用刀針時(shí)莫傷膿腔的內(nèi)膜，避免破壞已形成的護(hù)場，造成毒邪的擴(kuò)散。

4 重視內(nèi)治，首護(hù)脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源。膿由氣血所化生，外科尤以調(diào)理脾胃為要。高先生重視調(diào)理脾胃。《外科醫(yī)鏡》中記載了多個(gè)調(diào)理脾胃的方劑。在臨床實(shí)踐中，他擅用八珍湯以調(diào)和營衛(wèi)、順理陰陽、滋養(yǎng)氣血，起到進(jìn)飲食、和表里、退虛熱的作用。人參養(yǎng)榮湯、補(bǔ)中益氣湯可治飲食無味，后者能調(diào)飲食失節(jié)。人參黃芪湯可治潰瘍虛弱，不睡少食。托里清中湯治癰疽脾胃虛弱，飲食少思。托里建中湯治寒涼傷脾損胃，飲食少思，凡餐無味，或作嘔泄瀉。托里溫中湯可調(diào)心下痞滿，腸鳴腹痛，大便微溏，食則氣短，嘔逆不得安臥。香砂六君子湯治潰瘍脾胃虛弱，惡心嘔吐，不思飲食，完谷不化。醒脾益胃湯治潰瘍脾胃虛弱，過食生冷，胸膈不寬，時(shí)打飽嗝。八仙膏治癰疽脾胃虛弱，飲食無味，食不作饑，或食少嘔泄。胃愛丸用治潰瘍脾胃虛弱，不喜飲食，用開胃進(jìn)食無效脾崩之象者。食進(jìn)為吉。上述諸方涵蓋了脾胃虛弱、脾胃陽虛、寒邪傷胃等多種原因造成的脾胃運(yùn)化失司癥狀。在劑型方面，包含了湯劑、丸劑和食補(bǔ)之藥糕。

另外，在清熱解毒、托里消腫、溫陽散寒方劑中也可看到顧護(hù)脾胃的藥物。如黃連消毒湯中用陳皮、黃芪、甘草；神應(yīng)異功散中用異功散；半表半里中和湯中包含異功散等。通過對比上述方劑藥物組成，高先生常用顧護(hù)脾胃藥物包括白術(shù)、茯苓、木香、蒼術(shù)、藿香、砂仁、陳皮、人參、黃芪、白蔻仁、益智仁、麥芽、姜、棗、山楂、紫蘇，或溫、或健、或醒、或補(bǔ)、或化、或行，用于寒濕阻滯、胃寒、脾胃虛寒、脾氣虛、脾胃氣滯、肝郁脾虛等。

表3 顧護(hù)脾胃方劑及藥物

5 提出外治原則，指導(dǎo)臨床實(shí)踐

5.1 祛腐生肌、偎膿長肉

祛腐生肌是津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的主要外治理論之一。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出：“夫癰壞后，有惡肉者……惡肉去后，敷生肌散……好肉速生。”清代吳謙等在《醫(yī)宗金鑒》中提出：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生?！备呦壬凇锻饪漆t(yī)鏡》中指出：“生肌玉紅膏治諸般潰爛、棒毒等瘡……挑膏溫化，遍搽腐上，外蓋太乙膏，早晚洗換一二次，內(nèi)服大補(bǔ)脾胃之藥，以祛腐生肌，瘡口自斂；發(fā)背膏藥方治發(fā)背、搭手初起將成，疼痛難忍，已成腐肉不脫，新肉不生，用此定痛，化腐生新?！痹诜礁柚兄赋鲮罡履苤雇础８呦壬状翁岢隽松∮窦t膏祛腐生肌治療慢性潰瘍。

已故津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第三代傳人李競教授發(fā)展了祛腐生肌理論并做了大量的基礎(chǔ)與臨床研究[1]。李競教授指出祛腐生肌是皮膚潰瘍愈合的規(guī)律之一，并辨證地提出了祛腐與生肌的關(guān)系，或以祛腐為主兼生肌、或以生肌為主兼祛腐，或祛腐生肌各半，生肌可祛腐、祛腐可生肌[2～3]。祛腐生肌是指導(dǎo)瘡瘍治療的重要理論之一，仍在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。除了玉紅膏外，還記載了九一丹、水銀紅膏、化腐紫霞膏、黑虎丹、穿粉散等外用藥。

腐肉未盡，濃汁不多者，將三仙丹與黃蠟膏混勻制成水銀紅膏，引膿生肉芽，偎膿長肉。在肌薄無肉之地，忌用九一丹以防損筋傷骨，應(yīng)用地字提毒干摻潰瘍膏藥中，呼膿、拔毒、止痛，膿載邪出。濃汁不干，過多者，應(yīng)用生肌干膿散，外貼膏藥，收膿生肌。膿腐已凈，新肉已生階段，擅用生肌散(治濕毒、治瘡口不合、痔瘡門三方)、人字生肌作為摻藥，合用太乙膏、玉紅膏等偎膿長肉促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

5.2 創(chuàng)制針刀，給邪出路

高先生治療瘡瘍擅用針刀，創(chuàng)制了“彎刀”用于清除腦疽、發(fā)背、搭手爛肉，“臥刀”用于手掌、頭頂薄肉處切開引流，膿出不暢者應(yīng)用“膿窠”給邪出路。此外，記載了五式刀、小薄口刀、大薄口刀、雙鉤、單鉤、喉槍、喉刀等手術(shù)器械。這些器械配有圖譜，并說明了其應(yīng)用要點(diǎn)，開創(chuàng)了中醫(yī)外科手術(shù)器械的先河。

高先生治療瘡瘍強(qiáng)調(diào)膿成及時(shí)切開排膿、否則可能造成損筋傷骨的嚴(yán)重后果、甚至走黃內(nèi)陷。在書中指出：內(nèi)膿已成，若不即刺破，勢必日漸套大，重者潰傷筋脈，殘廢終身，甚至穿透內(nèi)膜，膿從內(nèi)泄。同時(shí)，在強(qiáng)調(diào)切開引流之時(shí)，切勿切開過深傷及內(nèi)膜，造成感染的擴(kuò)散。已成膿者高先生善用火針刺破，并強(qiáng)調(diào)辨膿深淺指導(dǎo)切開的層次和深淺，同時(shí)根據(jù)膿腫部位的不同，提出相應(yīng)的刀針切開手法，避免損傷內(nèi)膜，變生他癥。此外，在足跗發(fā)的醫(yī)案中記載了兩例(足跗被篾片戳傷、足底被竹跟戳傷)異物留在瘡面內(nèi)致傷口不愈合的病例，兩例經(jīng)清除異物后，傷口數(shù)日愈合。高先生的這些學(xué)術(shù)思想為后人“給邪出路”理論的提出奠定了基礎(chǔ)。

后經(jīng)李競教授總結(jié)提出給邪出路理論。李競教授把“邪”分為有形和無形兩大類?？上⒌膶儆跓o形之邪；不能消散的屬于有形之邪，如膿腐、死骨，以及污染的線結(jié)和異物等[4]。李競教授提出了多種給邪出路的方法，邪去之后，正方能安，肉芽組織生長，瘡面愈合[5]。

綜上，高憩云倡導(dǎo)內(nèi)外治結(jié)合，認(rèn)為學(xué)習(xí)外科著作應(yīng)批評繼承，重視陰陽辨證，創(chuàng)立方劑，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，主張刀針切割，并提出了許多至今仍指導(dǎo)臨床的外治原則。高憩云所著《外科醫(yī)鏡》論證溯本求源，鞭辟入里，立方斟酌確當(dāng)，發(fā)前人所未發(fā)，云近代人所未云，奠定了津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的理論基礎(chǔ)。我們所述僅是管中窺豹，拋磚引玉，希望推動中醫(yī)外科學(xué)的繼承與發(fā)展。