針刺觸發(fā)點(diǎn)治療對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎癥及疼痛改善效果研究

陳仲鑫，張錫瑋

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[1]。KOA具體發(fā)病機(jī)制迄今仍未明確。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，KOA多發(fā)病于40歲以上中老年人群，女性多于男性，且發(fā)病率隨年齡增加而升高，伴隨人口老年化，KOA已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。目前KOA西醫(yī)治療包括藥物、非藥物及手術(shù)治療等措施。但研究發(fā)現(xiàn)[3]，其局限于對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨和骨性損傷逆轉(zhuǎn)，常無法達(dá)到理想療效。針刺觸發(fā)點(diǎn)治療是以從骨論治和從經(jīng)筋論治理論為指導(dǎo)，并參考西醫(yī)解剖理論，將毫針刺入觸發(fā)點(diǎn)以減輕病變部位周圍肌肉和軟組織疼痛及痙攣，具有操作簡(jiǎn)便、效果好及安全性高等優(yōu)勢(shì)[4]，目前在KOA治療中文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此筆者對(duì)針刺觸發(fā)點(diǎn)治療KOA的綜合療效展開報(bào)道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018年10月～2021年2月間收治的KOA患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組中，男17例，女29例；年齡41歲～80歲，平均(62.31±8.56)歲；病程5個(gè)月～7 a，平均(3.95±2.07)a。觀察組中，男17例，女29例；年齡41歲～80歲，平均(62.31±8.56)歲；病程5個(gè)月～7 a，平均(3.95±2.07)a。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

①均符合2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中KOA中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均無本研究所選藥物和針刺過敏史；④無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾病；⑤均自愿參與本次研究且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近4周內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉等藥物治療；②伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤或痛風(fēng)等疾病影響膝關(guān)節(jié)功能者；③膝關(guān)節(jié)間隙完全消失等病情較重需手術(shù)患者；④合并有精神類疾病或治療依從性差者；⑤病例資料不全或未完成全療程治療者。

2 治療方法

兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服鹽酸氨基葡萄糖片，劑量：1片/次，2次/d，同時(shí)口服艾瑞昔布片治療，劑量：1片/次，2次/d。

2.1 觀察組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受針刺觸發(fā)點(diǎn)治療。首先充分暴露患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行按壓觸診，確定患者疼痛點(diǎn)部位并標(biāo)記，通常以牽拉痛、結(jié)節(jié)及壓痛為表現(xiàn)，根據(jù)不同位置疼痛點(diǎn)選取針刺位置。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛時(shí)通常選股薄肌、股直肌等位置，前側(cè)疼痛時(shí)常以長(zhǎng)短收肌、股內(nèi)側(cè)肌為觸發(fā)點(diǎn)，外側(cè)部位疼痛時(shí)以股外側(cè)肌為觸發(fā)點(diǎn)最宜，而后側(cè)疼痛時(shí)多選半膜肌、腓腸肌等為觸發(fā)點(diǎn)。確定觸發(fā)點(diǎn)后局部碘附充分消毒，進(jìn)針時(shí)左手繃緊觸發(fā)點(diǎn)周圍皮膚，右手握華佗牌0.40 mm×50 mm毫針，將肌纖維方向作為進(jìn)針方向，將毫針垂直于皮膚進(jìn)針，進(jìn)針完成后以小幅度提插毫針，當(dāng)肌肉局部出現(xiàn)酸脹或跳動(dòng)時(shí)，維持毫針10 min，每個(gè)觸發(fā)點(diǎn)分別進(jìn)1枚針，通常同時(shí)進(jìn)針5枚～10枚。

2.2 對(duì)照組

常規(guī)治療聯(lián)合傳統(tǒng)針刺治療，治療方法參考《針灸治療學(xué)》。兩組患者治療1個(gè)療程，5 d 1次，10 d為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的視覺模擬評(píng)分(VAS)和骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分；③比較兩組患者治療前后的QLQ-C30評(píng)分；④比較兩組患者治療前后的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及前列腺素E2(PGE2)等炎癥因子水平。

3.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法

①疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，其分值為0分～10分，其中0分表示無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)功能采用WOMAC評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其涵蓋僵硬、疼痛及日常生活等三個(gè)維度，共含24個(gè)項(xiàng)目，總分為96分，分值越低提示受上述癥狀影響越小。③采用QLQ-C30評(píng)價(jià)患者治療前后的生活質(zhì)量，該量表中共含有4個(gè)維度，包括軀體功能、角色功能、社會(huì)功能及總體健康，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。④于治療前后抽取患者外周靜脈血5.0 mL，經(jīng)3 000 r/min離心機(jī)分離10 min，提取出上清后保存于-80 ℃冰箱待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α及PGE2等炎癥因子水平，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中擬定的KOA療效標(biāo)準(zhǔn)[6]判定。治愈：經(jīng)治療后患者癥狀體征均完全好轉(zhuǎn)，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常狀態(tài)；顯效：經(jīng)治療后癥狀體征出現(xiàn)顯著改善，且膝關(guān)節(jié)功能基本不影響正?；顒?dòng)；有效：經(jīng)治療后癥狀體征稍有好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)但仍可感覺障礙；無效：患者癥狀體征及膝關(guān)節(jié)功能無改善或加重。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組總有效率80.43 %，觀察組總有效率93.48 %，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.5.2 兩組患者治療前后VAS和WOMAC評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS和WOMAC評(píng)分比較分)

3.5.3 兩組患者治療前后QLQ-C30評(píng)分比較

治療前，兩組患者的軀體功能、角色功能、社會(huì)功能及總體健康等維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的軀體功能、角色功能、社會(huì)功能及總體健康等維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后QLQ-C30評(píng)分比較分)

3.5.4 兩組患者治療前后炎癥因子表達(dá)水平比較

治療前，兩組患者的血清IL-6、IL-1β、TNF-α及PGE2等炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清IL-6、IL-1β、TNF-α及PGE2等炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子表達(dá)水平比較

4 討 論

KOA發(fā)病與性激素、氧自由基、炎癥因子及關(guān)節(jié)力學(xué)改變等眾多因素有關(guān)，可引起軟骨和軟骨下骨板損害，以及繼發(fā)骨質(zhì)增生等病理表現(xiàn)，如不及時(shí)治療具有較高的致殘率，近年來發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，已成為危害中老年人健康的重要疾病[7]。中醫(yī)治療KOA有著悠久歷史，其在中醫(yī)學(xué)中屬“筋痹”“痹證”等范疇，本虛標(biāo)實(shí)、風(fēng)濕寒熱之外邪侵襲及筋脈失養(yǎng)為本病主要病因，外邪停滯于膝關(guān)節(jié)筋脈、肌肉及骨骼等部位，致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不暢，不通則致腫痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA病變?cè)诮罟?，筋骨受侵，約束骨骼，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等功能不利，最終誘發(fā)各種臨床癥狀[8]。KOA目前中醫(yī)治療方法較多，包括針刺、電針、艾灸、針刀及中藥等，針灸是常用的中醫(yī)治療手段，以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，常選取足三里、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉及外膝眼等穴位，能起到疏通經(jīng)絡(luò)、通陽宣痹、調(diào)陰陽和氣血等功效，疏通血脈還可營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、驅(qū)散外邪及去除痹痛。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)[9]，針灸治療可以減輕外周神經(jīng)末梢興奮性，放松肌肉以緩解痙攣現(xiàn)象，并能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血流循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕膝關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。此外，針灸還能刺激嗎啡肽等鎮(zhèn)痛劑釋放，減輕患者疼痛感，并能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)積液吸收，保護(hù)軟骨。但臨床研究發(fā)現(xiàn)[10]，KOA多為中老年患者，病情較長(zhǎng)且疼痛等癥狀較為頑固，尚無特效治療方案，針灸常難以達(dá)到滿意效果，后期仍受到病情明顯影響，因此尋求更為安全有效的治療方案尤為重要。

觸發(fā)點(diǎn)是指肌肉纖維束的一個(gè)小區(qū)域敏感點(diǎn)，也被認(rèn)為是指征性疼痛點(diǎn)，可分活化和隱性觸發(fā)點(diǎn)，當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)活化時(shí)可引起局部牽涉痛、自發(fā)性疼痛及關(guān)節(jié)功能受限等表現(xiàn)[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，觸發(fā)點(diǎn)由局部經(jīng)筋氣血不暢、經(jīng)筋攣急，引起局部病理性代謝物聚集所致，而膝關(guān)節(jié)作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，由多種經(jīng)筋共同圍繞維持其正常功能，形成了大量觸發(fā)點(diǎn)，而KOA可造成多個(gè)觸發(fā)點(diǎn)疼痛[12]。針刺觸發(fā)點(diǎn)是中醫(yī)重要的治療手段，通過破壞觸發(fā)點(diǎn)周圍使血管反射性擴(kuò)張，刺激局部血流循環(huán)以促進(jìn)致痛因子等病理性代謝物質(zhì)排泄，減少對(duì)機(jī)體不利影響，此外還可抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減輕局部肌肉痙攣，減輕局部疼痛腫脹，形成良性循環(huán)[13]。目前，針刺觸發(fā)點(diǎn)在前斜角肌綜合征等疾病治療中效果得到證實(shí)，能起到減輕疼痛和減少復(fù)發(fā)等功效，而在KOA中報(bào)道相對(duì)較少。研究表明，針刺KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍觸發(fā)點(diǎn)，可直達(dá)病灶所在部位，實(shí)現(xiàn)“以知為數(shù)，以痛為腧”，從而減輕經(jīng)筋病灶點(diǎn)疼痛、腫脹及痙攣等癥狀[14]。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)76.0 %的觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛范圍與相應(yīng)的腧穴經(jīng)絡(luò)呈一致走向，而在解剖位置上也存在高度相關(guān)性，針刺觸發(fā)點(diǎn)同時(shí)還具有傳統(tǒng)針灸不具備的優(yōu)勢(shì)，其結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)和筋膜力學(xué)理論，在進(jìn)針深度、角度、時(shí)間及作用機(jī)制方面更具優(yōu)勢(shì)，以局部肌肉酸脹或跳動(dòng)時(shí)最宜，其刺激程度強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間久[15]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，此外治療后的VAS和WOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明針刺觸發(fā)點(diǎn)能夠有效改善患者病情，減輕關(guān)節(jié)疼痛和提高關(guān)節(jié)功能。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的軀體功能、角色功能、社會(huì)功能及總體健康等評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明針刺觸發(fā)點(diǎn)在改善關(guān)節(jié)功能同時(shí)還能提高生活質(zhì)量。炎癥因子是KOA發(fā)病過程中重要的環(huán)節(jié)，近年來受到高度關(guān)注，研究指出[16]，炎癥因子大量表達(dá)可造成軟骨基質(zhì)代謝障礙，出現(xiàn)軟骨基質(zhì)分解和破壞，是造成疼痛腫脹癥狀的重要因素。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的血清IL-6、IL-1β、TNF-α及PGE2等炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組，提示針刺觸發(fā)點(diǎn)還能有效抑制體內(nèi)炎癥因子表達(dá)，有助于減輕癥狀和控制病情。

綜上所述，針刺觸發(fā)點(diǎn)能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎病情，抑制機(jī)體炎癥因子表達(dá)，減輕患者疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。