李氏手法整復配合柳木小夾板固定治療Colles骨折270例*

黃阿勇，栗國強，曹連波，梁永勝，楊玉鑫，楊海焱，杜思韜，孫學旺

(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，北京 102300)

橈骨遠端骨折是骨科急診的常見病，以伸直型(以下均簡稱為Colles骨折)最為常見，好發(fā)于兒童及中老年人，女性較多。閉合手法復位成功后，小夾板或者石膏外固定是治療老年橈骨遠端骨折的首選[1～2]。但如何進一步提高整復效果，縮短外固定時間，減輕拆除外固定時腕關節(jié)功能障礙，仍是治療的難點。北京正骨名家兼武術家李萬祿老先生擅長于正骨手法，配合柳木夾板外固定是其治療特色。筆者挖掘整理其正骨學術思想及驗方，并應用于臨床，其中采用手法整復配合柳木小夾板固定治療Colles骨折270例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2017年1月～2020年6月在北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診和病房診治的Colles骨折患者270例(患者均要求保守治療)，均為閉合性骨折，男84例，女186例；年齡35歲～84歲，平均65.8歲；左側126例，右側144例；受傷至入院時間 30 min～3 d，平均2.5 h；低能量跌倒傷214例，高處摔傷46例，車禍傷10例；合并尺骨莖突骨折102例、髕骨骨折2例；按照AO分型[3]，A型55例，B型98例，C型117例。

2 治療方法

2.1 手法整復

以右側為例，患者取坐位，屈肘90°，前臂旋前位，助手緊握患側肘關節(jié)上方，術者持握患者遠排腕骨做對抗拔伸牽引3 min～5 min，同時用拇、食指逐一牽拉患手五指，理順手部肌腱。根據(jù)骨折側移情況，術者在牽引下用提按、端擠方法，雙手掌在骨折斷端橈尺側、掌背側對向擠壓。然后兩手拇指在背側扣住遠端，其余4指在掌側頂壓近折端，快速極度掌屈并尺偏，以恢復掌傾角和尺偏角。對于B型和C型波及關節(jié)面骨折者，術者一手掌托住手腕，拇指按住骨折線處，另一手握患肢手掌處輕輕做環(huán)轉搖擺活動。最后在維持牽引下對腕關節(jié)周圍肌腱、筋膜等軟組織予以理順。

2.2 固定方法

骨折處外敷消腫鎮(zhèn)痛散(李老經(jīng)驗方，藥物組成紅花12 g、生梔子15 g、土鱉蟲9 g、乳沒各6 g、白芷9 g、膽南星6 g，冰片3 g、芒硝19 g研末，過80目篩，用白酒調(diào)成膏糊狀，均勻攤涂于單層紗布上，厚約5 mm，3 d換藥1次，用2周。皮膚有破損者勿用)，予繃帶纏繞。然后常規(guī)放置壓墊(6層紗布疊成)，維持牽引下放置4塊柳木夾板并以三布帶捆扎固定，橈側、背側夾板過腕關節(jié)，屈肘90°尺偏中立位三角巾懸吊固定。固定后即刻復查X線片，根據(jù)復位情況決定是否調(diào)整，第4周后夾板改為不超關節(jié)，固定時間為6周～8周。2周內(nèi)出現(xiàn)再移位者再次行手法復位小夾板固定治療，2周后移位明顯者采用手術治療。

2.3 功能鍛煉

整復后即刻指導患者進行手指活動及握拳功能鍛煉，拆除夾板后予海桐皮湯熏洗，并指導患者功能鍛煉，包括腕關節(jié)掌屈背伸、尺橈偏、前臂旋前旋后，掌指關節(jié)、指間關節(jié)屈伸等主動運動。

3 療效分析

3.1 療效標準

根據(jù)骨折達到臨床愈合標準所需的時間；測量拆除夾板時與整復前橈骨長度的差值(橈骨長度恢復值，單位為mm)；皮膚壓瘡、關節(jié)僵硬、關節(jié)畸形、復雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)等并發(fā)癥的發(fā)生率；采用Gartland-Werley腕關節(jié)評分標準[4]評定拆除夾板后6個月時患側腕關節(jié)功能。優(yōu)：0分～2分，良：3分～8分，可：9分～20分，差：>20分。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，三組患者骨折愈合時間、橈骨長度恢復值組間比較采用單因素方差分析，并發(fā)癥比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用q檢驗，Gartland-Werley腕關節(jié)功能療效采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個～10個月，平均8個月；所有骨折均獲得骨性愈合，三組患者的骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拆除夾板時三組患者橈骨長度恢復值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A型組高于B型組和C型組，B型組高于C型組。見表1。骨折固定后至隨訪結束期間，三組并發(fā)癥的發(fā)生情況總發(fā)生率為6.67 %，其中A型組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B、C組(P<0.05)，B組顯著低于C組(P<0.05)。見表2。腕關節(jié)功能優(yōu)良率為90.74 %，其中A型組優(yōu)良率為100 %，B型組為92.86 %，C型組為84.62 %,三組比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 三組患者療效指標比較

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

表3 三組患者腕關節(jié)功能情況比較 例(%)

4 典型病例

張××，女，67歲，2017年12月3日騎車時不慎摔倒致使Colles骨折合并尺骨小頭骨折。予以李氏正骨手法，小夾板外固定，局部消腫鎮(zhèn)痛散外敷，整復后復查X線片見骨折斷端對位對線優(yōu)良，夾板固定期間指導患者功能活動，于2018年1月18日(骨折后6周)復診,見骨折局部無壓痛，X線片有大量骨痂完全通過骨折線，達到臨床愈合標準，予拆除夾板，并予海桐皮湯熏洗，繼續(xù)加強腕關節(jié)功能鍛煉，重點在掌屈背伸、握力及前臂旋轉功能。2月18日(拆除夾板后1個月)末次隨訪見右腕關節(jié)功能優(yōu)良，握力恢復正常。

a.整復前(2017.12.3)； b.骨折后6周(2018.1.18)

c.拆除夾板后1個月(2018.2.18)右腕關節(jié)功能情況

5 討 論

Colles骨折約占所有骨折的17 %，對于任何類型Colles骨折，保守治療是主要治療方法，絕大多數(shù)骨折通過手法整復均可獲得較滿意復位[5]。外固定能否維持復位后橈骨長度、掌傾角、尺偏角,可作為評價外固定穩(wěn)定性的重要指標[6]。目前臨床報道小夾板材質(zhì)有多種，療效也不盡相同[7]。小夾板外固定較石膏板固定具有更好的靈活性，對血液回流、骨折周圍軟組織的運動、牽張具有較好的支持，同時也便于在骨折恢復中開展功能鍛煉[8]。

對于Colles骨折的復位要求，目前達成共識的是恢復橈骨高度、掌傾角和尺偏角。有學者認為[9～11]，維持橈骨長度對腕關節(jié)的功能非常重要，有效防止橈骨短縮，是衡量Colles骨折固定效果的重要指標，最能影響功能結果的影像學參數(shù)是橈骨長度，其次是掌傾角。李老手法整復及小夾板固定的經(jīng)驗重點強調(diào)以下幾點：①因老年人肌肉較松弛，若拔伸牽引力量過大，即使即刻獲得良好的橈骨長度，以后反而容易出現(xiàn)再次短縮移位；②掌屈時要充分，遵循“寧可過亦勿不及”的原則，以充分糾正掌傾角，這樣有利于骨折斷端的穩(wěn)定性。③重視搖擺環(huán)轉,此手法可增加骨折端接觸面,對于粉碎性骨折及關節(jié)面欠平整者,可借助舟骨、月骨對腕關節(jié)面擠壓觸碰,有利于恢復關節(jié)面的平整。④重視“筋骨并重”原則。首先是在整復前用力牽拉患肢各手指，目的是使肌腱在腱鞘滑動度增加，避免肌腱攣縮，減少日后手指關節(jié)僵硬的發(fā)生，其次是在整復后，在對骨折斷端維持牽引下采用捋順手法，以梳理皺褶的肌腱、筋膜等軟組織，又能撫平微小骨折碎片。⑤整復時不必為追求解剖對位而反復多次復位，多次復位不僅會增加患者痛苦，也不利于骨折與軟組織的修復，要充分體現(xiàn)“功能至上”的原則。⑥早期須勤復查。老年骨質(zhì)疏松加上夾板系帶松脫等因素，骨折端容易發(fā)生二次移位，其中以橈骨短縮尤為突出。因此在2周內(nèi)定期拍片觀察骨折移位情況，及時予以處置。⑦選取柳木小夾板作為外固定材料，將背側夾板尺側遠端設計成一個弧形空缺，以防止夾板長時間壓迫尺骨小頭引起不可逆的尺骨小頭塌陷，而導致局部慢性疼痛癥狀。⑧夾板固定要遵循“松緊適度”的原則，即骨折初期夾板宜松不宜緊、中期宜緊而不宜松、后期松緊度要適宜，并強化腕關節(jié)功能鍛煉。本研究結果證實，總不良反應率為6.67 %，最常見的是腕關節(jié)畸形(55.56 %)，C型高于B型，A型最少，可見與骨折的復雜程度及穩(wěn)定性有直接相關性；其次是腕關節(jié)僵硬，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)此種情況多數(shù)與患者拆除夾板后因懼怕疼痛或擔心再次骨折而功能鍛煉不積極。還有部分是損傷早期腫脹明顯，皮膚張力較大，消腫效果欠佳，局部粘連明顯。因此早期宜重視消腫治療，以利于腕關節(jié)的功能恢復。C型組有1例出現(xiàn)CRPS，此患者有嚴重骨質(zhì)疏松，外固定時間較長(8周)，在固定期間及拆除夾板后功能鍛煉欠佳。

本研究表明，李氏手法整復配合柳木小夾板固定治療Colles骨折的總體療效良好，其中A型和B型骨折的優(yōu)良率高于C型，安全性較高，鑒于本研究為回顧性研究，且隨訪時間偏短，為了更客觀地評價其臨床療效，今后需要采用隨機對照、遠期隨訪進一步驗證。