動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估在獸用抗菌藥使用減量化行動(dòng)中的應(yīng)用

周芷錦，陳 潔，沈紅霞，孫思琪，趙靈燕，倪柏鋒，孫冰冰，周 煒

(浙江省動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，杭州 311119)

抗菌藥物在現(xiàn)代化、集約化的畜牧養(yǎng)殖過程中發(fā)揮了重要的作用。自1940年以來，各類抗菌藥物被廣泛的應(yīng)用于治療和預(yù)防畜禽疾病。除殺菌、抑菌外，部分抗菌藥物還可促進(jìn)動(dòng)物生長以及提高飼料的利用率[1-2]。但抗菌藥物的長期使用，加之不合理使用，特別是促生長類抗菌藥物的大量使用，動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性不斷擴(kuò)展、惡化，嚴(yán)重影響了畜牧業(yè)的健康、有序與綠色發(fā)展，甚至危害到了公共衛(wèi)生安全。為了遏制和延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，為國家政策的制定、動(dòng)物養(yǎng)殖業(yè)、動(dòng)物的健康和衛(wèi)生的良好發(fā)展提供指導(dǎo)[3]，世界衛(wèi)生組織(WHO)、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織(WOAH)等國際組織號(hào)召各國對(duì)食源性細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。

農(nóng)業(yè)農(nóng)村部自2008年起啟動(dòng)全國動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，并明確組建全國動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)的指導(dǎo)目標(biāo)，為分析、評(píng)估我國動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展情況提供了重要的數(shù)據(jù)支撐。2019年開始，浙江省逐步推進(jìn)獸用抗菌藥物使用減量化和飼料環(huán)保化行動(dòng)(以下簡稱“兩化行動(dòng)”)，并對(duì)實(shí)施成效提出評(píng)估驗(yàn)收方案，這其中很重要的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)就是動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)評(píng)估。如何運(yùn)用動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，是本文思考與探索的重點(diǎn)。

1 動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估在減量化行動(dòng)中的作用

動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在評(píng)估耐藥性方面的意義已然明晰[5-8]，其監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可較為直觀地反映細(xì)菌的耐藥譜和耐藥程度，在獸用抗菌藥使用減量化行動(dòng)中具有著重要意義。

1.1 降低單一因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的干擾，真實(shí)反映用藥情況 獸用抗菌藥使用減量化評(píng)估中有一個(gè)重要指標(biāo)：單位動(dòng)物產(chǎn)品抗菌藥使用量。在浙江省“兩化行動(dòng)”實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，受養(yǎng)殖規(guī)模、養(yǎng)殖主體的文化程度、養(yǎng)殖管理的規(guī)范化程度以及臺(tái)賬記錄習(xí)慣等因素影響，用藥臺(tái)賬的完整性和規(guī)范性差異較大，因此單位動(dòng)物產(chǎn)品抗菌藥使用量的測(cè)算結(jié)果與生產(chǎn)實(shí)際存在較大出入。用藥臺(tái)賬主要存在以下幾個(gè)測(cè)算難點(diǎn)：未使用藥物的通用名、未標(biāo)注藥品含量和包裝規(guī)格、未明確使用畜種階段、未注明使用時(shí)間和用藥期限等。僅通過用藥臺(tái)賬計(jì)算單位動(dòng)物產(chǎn)品抗菌藥使用量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，較難準(zhǔn)確反映養(yǎng)殖場(chǎng)的藥物使用情況，而動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估的引入，可以相對(duì)客觀、真實(shí)反應(yīng)抗菌藥物長期使用情況，有研究顯示，細(xì)菌耐藥性的升高與抗菌藥物的使用量、使用強(qiáng)度以及療程等存在正相關(guān)性[9-11]。細(xì)菌耐藥性的評(píng)估減少了外部和人為因素導(dǎo)致的明顯異常，提高了“兩化行動(dòng)”中單位動(dòng)物產(chǎn)品抗菌藥物使用量評(píng)估的真實(shí)性和可靠性。

為進(jìn)一步研判“兩化行動(dòng)”示范創(chuàng)建場(chǎng)是否存在使用禁用藥物情況和總體用藥水平，浙江省增設(shè)了畜產(chǎn)品、養(yǎng)殖糞肥和水體中抗菌藥物殘留量的監(jiān)測(cè)考核。受檢測(cè)次數(shù)與樣本覆蓋面等因素影響，畜產(chǎn)品、養(yǎng)殖糞肥和水體中抗菌藥物殘留量易出現(xiàn)大幅波動(dòng)，可能影響最終驗(yàn)收評(píng)估結(jié)論。而對(duì)耐藥性的評(píng)估，可減少抗菌藥物殘留量數(shù)據(jù)不穩(wěn)定等因素對(duì)“兩化行動(dòng)”評(píng)估的影響，可為“兩化行動(dòng)”的科學(xué)合理評(píng)估驗(yàn)收提供更加合理的參考評(píng)估數(shù)據(jù)。

1.2 持續(xù)監(jiān)測(cè)，科學(xué)反饋獸用抗菌藥使用減量化行動(dòng)實(shí)施成效 農(nóng)業(yè)農(nóng)村部出臺(tái)的《全國獸用抗菌藥使用減量化行動(dòng)方案(2021—2025年)》[12]和浙江省出臺(tái)的《浙江省推進(jìn)獸用抗菌藥減量化和飼料環(huán)?；圏c(diǎn)行動(dòng)方案(2020-2022年)》[13]中均把遏制動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，維護(hù)公共衛(wèi)生安全作為行動(dòng)的重要目的之一。浙江省獸用抗菌藥減量化的行動(dòng)路徑為“禁”、“減”、“替”?！敖?，即禁止促生長類抗菌藥物飼料添加劑的生產(chǎn)經(jīng)營和使用。“減”，即減少不規(guī)范的預(yù)防治療用藥?！疤妗?，即選用合適的替抗產(chǎn)品。而動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)評(píng)估作為研究耐藥性現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)和評(píng)估減量化行動(dòng)成效的有效手段已得到了多方研究數(shù)據(jù)的證明[14-17]。以黏菌素為例，在我國禁止黏菌素作為促生長劑用于動(dòng)物養(yǎng)殖后，我國對(duì)黏菌素耐藥的動(dòng)物源大腸桿菌(CREC)的檢出率從2015年的38.7%顯著降低至2021年的6.9%，黏菌素耐藥基因mcr-1以及其攜帶質(zhì)粒的分離率在2015-2019年間呈顯著下降趨勢(shì)[14]，從科學(xué)數(shù)據(jù)角度證明了禁用令的成效和在遏制黏菌素耐藥性進(jìn)一步發(fā)展中做出的貢獻(xiàn)。持續(xù)的細(xì)菌耐藥性評(píng)估能直觀科學(xué)地反饋政策執(zhí)行后的有效性，為下一步政策執(zhí)行和行動(dòng)路徑提供技術(shù)支持。

2 動(dòng)物源細(xì)菌耐藥評(píng)估模型建立

依據(jù)歷年農(nóng)業(yè)農(nóng)村部動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)計(jì)劃[18]，目前評(píng)估的動(dòng)物源細(xì)菌主要包括腸球菌、大腸桿菌、沙門氏菌、彎曲桿菌、金黃色葡萄球菌等5種；監(jiān)測(cè)的藥物種類也很多，腸球菌監(jiān)測(cè)的藥物種類多達(dá)27種。與此同時(shí)，為保障耐藥性評(píng)估的科學(xué)性和合理性，經(jīng)對(duì)耐藥系數(shù)評(píng)估模型的極限值、適用性、歷年數(shù)據(jù)測(cè)評(píng)等的測(cè)試，各養(yǎng)殖場(chǎng)點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥指示菌的菌株數(shù)應(yīng)不少于20株。以浙江省監(jiān)測(cè)大腸桿菌和腸球菌為例，單一養(yǎng)殖場(chǎng)得到的MIC數(shù)據(jù)在1000余個(gè)左右。如要更加直觀評(píng)估、比較動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀與變化趨勢(shì)，則需要進(jìn)一步量化與簡明化評(píng)估數(shù)據(jù)。

為此，本項(xiàng)目組通過近三年的不斷摸索，建立了菌群耐藥性強(qiáng)度評(píng)估模型[19-20]。即：先對(duì)監(jiān)測(cè)得到的各藥物最小抑菌濃度(MIC值)(不等于、比值等)進(jìn)行修正；再將全部MIC值(含修正值)取對(duì)數(shù)，以縮小MIC值之間的倍數(shù)差異，并求得養(yǎng)殖場(chǎng)/全省(市)同一菌種的全部監(jiān)測(cè)藥物的MIC值的對(duì)數(shù)平均值、中位值、最大值和最小值，對(duì)數(shù)平均值表示為耐藥強(qiáng)度系數(shù)，中位、最大值和最小值為參考。再佐之以各養(yǎng)殖場(chǎng)點(diǎn)典型耐受藥物種類、數(shù)量，形成耐藥系數(shù)與耐藥譜相結(jié)合的評(píng)估模型。

單一數(shù)據(jù)式的耐藥強(qiáng)度系數(shù)為評(píng)估、比較動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀與變化趨勢(shì)提供了簡明的量化數(shù)值。經(jīng)近三年的實(shí)踐分析，該評(píng)估模型能夠反映單一養(yǎng)殖場(chǎng)抗菌藥物使用情況及其用藥變化趨勢(shì)。

3 動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用

動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估過程耗時(shí)費(fèi)力，要讓得來不易的結(jié)果充分發(fā)揮其作用，一方面離不開服務(wù)于養(yǎng)殖主體，一方面離不開服務(wù)于行政監(jiān)管部門。

3.1 耐藥性評(píng)估結(jié)果在養(yǎng)殖主體中的應(yīng)用 在浙江省“兩化”行動(dòng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)大型養(yǎng)殖場(chǎng)對(duì)基于耐藥性監(jiān)測(cè)選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療有一定的認(rèn)識(shí)，可自行開展簡易藥敏試驗(yàn)或者通過送檢的方式進(jìn)行本場(chǎng)細(xì)菌感染疾病治療藥物的選擇；大部分養(yǎng)殖場(chǎng)在用藥方面仍依賴于駐場(chǎng)獸醫(yī)、鄉(xiāng)村獸醫(yī)或者獸醫(yī)診療機(jī)構(gòu)的診療用藥經(jīng)驗(yàn)，常用藥物種類相對(duì)集中，在同一養(yǎng)殖場(chǎng)中獸用抗菌藥物輪換使用的概念尚未形成；小散戶盲目用藥、超時(shí)超量使用抗菌藥物的情況依然存在。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，浙江省耐藥性評(píng)估在包含“兩化行動(dòng)”的示范場(chǎng)和定點(diǎn)場(chǎng)的同時(shí)，以地區(qū)為單位制定點(diǎn)面結(jié)合的監(jiān)測(cè)方案。較長的“兩化行動(dòng)”周期的耐藥性評(píng)估結(jié)果所總結(jié)的耐受藥物(菌株耐藥率超70%的藥物)清單可指導(dǎo)養(yǎng)殖主體輪換用藥，為合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，有助于減少抗菌藥物的使用量；耐藥強(qiáng)度系數(shù)的逐年變化趨勢(shì)可反映“減量化”的效果，為養(yǎng)殖主體在評(píng)估驗(yàn)收時(shí)提供數(shù)據(jù)支撐。

3.2 耐藥性評(píng)估結(jié)果在獸用抗菌藥監(jiān)管中的應(yīng)用 遏制細(xì)菌耐藥性問題早已成為世界范圍內(nèi)的共同議題，但浙江省動(dòng)物源細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀在“兩化行動(dòng)”前尚不清晰，監(jiān)管單位無法通過政策的制定進(jìn)行指導(dǎo)?！皟苫袆?dòng)”的耐藥性評(píng)估結(jié)果一方面可直觀全面的展示全省范圍內(nèi)動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀以及耐藥性發(fā)展變化趨勢(shì)，通過耐藥強(qiáng)度系數(shù)為行政監(jiān)管部門提供了量化、直觀、簡明的數(shù)據(jù)；另一方面耐藥性評(píng)估得出的全省范圍內(nèi)高耐受藥物清單，為行政監(jiān)管單位下一步制定指導(dǎo)養(yǎng)殖用藥，監(jiān)管畜產(chǎn)品中藥物殘留以及畜禽排泄物中抗菌藥物殘留風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

4 動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性評(píng)估存在的主要問題

4.1 耐藥性評(píng)估方法不一致性 用于耐藥性監(jiān)測(cè)的研究方法較多，包括藥物敏感性實(shí)驗(yàn)方法[21-22]、耐藥質(zhì)粒檢測(cè)及質(zhì)粒指紋譜圖技術(shù)[23-24]、耐藥基因檢測(cè)技術(shù)[25]等。藥物敏感性實(shí)驗(yàn)方法包括瓊脂稀釋法、微量肉湯稀釋法、KB紙片法和E-TEST法等。目前耐藥表型的主流監(jiān)測(cè)方法有微量肉湯法和KB紙片法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。微量肉湯稀釋法是目前農(nóng)業(yè)農(nóng)村部指定的監(jiān)測(cè)方法，該方法優(yōu)點(diǎn)在于可以準(zhǔn)確的測(cè)得藥物的MIC值，且實(shí)驗(yàn)過程簡便，可以批量進(jìn)行檢測(cè)，有成品藥敏板可供選擇，但藥物種類受限且價(jià)格比較高昂；KB紙片法的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，藥物種類不受限且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是目前養(yǎng)殖場(chǎng)常用藥敏試驗(yàn)方法，但無法測(cè)得藥物的MIC值只可判斷藥物耐藥與否。為了更好地服務(wù)于養(yǎng)殖主體，如何科學(xué)合理的評(píng)估兩種方法結(jié)果的一致性，仍待權(quán)威部門提供指導(dǎo)或參考意見。

4.2 藥敏板的質(zhì)量參差不齊 目前耐藥性監(jiān)測(cè)所使用的藥敏板大部分為成品板，種類主要包括濁度板和顯色板。藥敏板尚無統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，濁度板和顯色板的結(jié)果一致性和誤差評(píng)估也未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。隨著國內(nèi)生產(chǎn)藥敏板的廠家增多，可選擇范圍擴(kuò)大，監(jiān)測(cè)單位如何選擇采購藥敏板仍需權(quán)威部門給出參考標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 耐藥菌的保藏管理權(quán)限不明確 除耐藥表型監(jiān)測(cè)外，耐藥基因的監(jiān)測(cè)也是耐藥性評(píng)估的重要手段。為了對(duì)未知或尚未關(guān)注的耐藥基因的遷移、傳播規(guī)律開展研究，需要對(duì)耐藥菌進(jìn)行妥善保藏。應(yīng)建立耐藥菌保藏管理的相關(guān)制度與規(guī)定。

5 展 望

抗菌藥物被發(fā)現(xiàn)可用于治療細(xì)菌感染以來，因其大大降低由細(xì)菌感染導(dǎo)致的死亡率，在人類和食品動(dòng)物上均有廣泛的使用。但隨著抗菌藥物的使用，細(xì)菌在與抗菌藥物的斗爭中逐步產(chǎn)生了耐藥性，且出現(xiàn)逐步擴(kuò)大加深的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道預(yù)計(jì)未來抗菌藥物的使用的增長中三分之二將用于養(yǎng)殖行業(yè)[26]，且人和動(dòng)物的藥物譜庫存在大量重疊，在人、動(dòng)物和環(huán)境的活動(dòng)聯(lián)系中，加強(qiáng)了耐藥菌和耐藥基因的傳播[27]。自20世紀(jì)末以來，各國逐步啟動(dòng)對(duì)動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)評(píng)估，并作出報(bào)告[28-30]。動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)是個(gè)長期過程，我國動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作較晚，監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系亟待完善[31-32]，覆蓋全國的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)有待建立，耐藥性研究方面的技術(shù)要求相對(duì)較高，人才儲(chǔ)備有待加強(qiáng)。