SP聯(lián)合CCS教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)急癥綜合實(shí)踐技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊益寶，李瑞祥，滕捷明，劉品晶，李 軍，韋 斌，黃清玉，古立新，莫雪妮

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

醫(yī)師資格考試是世界各國(guó)（地區(qū)）普遍采用的醫(yī)生行業(yè)的準(zhǔn)入考試，也是檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)教育成果的首站，包括臨床診療工作所必需的臨床操作技能、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)等方面內(nèi)容，經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐，能很好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床水平和執(zhí)業(yè)能力。臨床急癥綜合實(shí)踐能力作為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中易失分，導(dǎo)致學(xué)生成績(jī)差。本文通過分析培養(yǎng)現(xiàn)況，擬運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和計(jì)算機(jī)模擬病例（CCS）虛擬仿真病例，強(qiáng)化體格檢查技巧、臨床判斷能力、急救基本技能、創(chuàng)傷基本技能的培訓(xùn)，提高學(xué)生臨床急癥綜合實(shí)踐能力?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資 料

1.1 一般資料 以廣西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2016 級(jí)2 個(gè)班學(xué)生共120 人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組60 人。實(shí)驗(yàn)組男生23 人，女生37 人，年齡22~24（23.75±0.47）歲；對(duì)照組男生24 人，女生36 人，年齡22~24（22.82±0.65）歲；兩組指導(dǎo)老師職稱均為主治醫(yī)師以上臨床教師。兩組學(xué)生的一般資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 研究《臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格考試大綱》實(shí)踐技能考試目錄中呼吸困難、胸痛、腹痛、休克、中毒等急癥疾病的實(shí)踐操作要求，將其融入日常教學(xué)和實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中。教學(xué)實(shí)施為兩門課程，《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》見習(xí)課12 學(xué)時(shí)，分為中毒和災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援兩個(gè)部分，每部分6 學(xué)時(shí)；《崗前臨床技能培訓(xùn)》20 學(xué)時(shí)，分呼吸困難、胸痛、腹痛、休克、心肺復(fù)蘇5 部分，每部分4學(xué)時(shí)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》見習(xí)安排在廣西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行，通過計(jì)算機(jī)模擬病例（CCS）模擬急診真實(shí)情景，分別模擬中毒場(chǎng)景和地震災(zāi)難場(chǎng)景，應(yīng)用虛擬仿真病例，在模型人身上進(jìn)行急救操作，教師指導(dǎo)緊急救援流程，學(xué)生分組，分工合作進(jìn)行臨床判斷能力、急救基本技能、體格檢查技巧等訓(xùn)練。進(jìn)行《崗前技能培訓(xùn)課》時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的形式結(jié)合模型人的操作，進(jìn)行醫(yī)學(xué)面談技巧、人際交流與溝通技能、批判性思維的培訓(xùn)，對(duì)模型人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、除顫等急癥技能操作，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)。

1.2.2 對(duì)照組 在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)見習(xí)，按照見習(xí)當(dāng)時(shí)所見疾病進(jìn)行指導(dǎo)（如未遇到相關(guān)疾病，教師用多媒體課件案例開展見習(xí)），主要以觀摩教師操作為主。讓學(xué)生在觀摩教師操作的過程中學(xué)習(xí)臨床溝通技巧、體格檢查技巧和急救基本操作技能等。同時(shí)開放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生在模型人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、除顫等急癥技能操作。

兩個(gè)組都強(qiáng)化“管、訓(xùn)、考、查”教學(xué)過程。管：由專職管理教師組負(fù)責(zé)學(xué)生臨床技能教學(xué)工作管理、培訓(xùn)安排與協(xié)調(diào)；訓(xùn)：根據(jù)急癥醫(yī)學(xué)課程見習(xí)及崗前培訓(xùn)的技能內(nèi)容選取和培養(yǎng)老師，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體技能的培訓(xùn)工作，此工作為項(xiàng)目重點(diǎn)，同時(shí)提升學(xué)生在醫(yī)學(xué)面談技巧、人際交流與溝通技能、批判性思維能力；考：整個(gè)臨床技能教學(xué)采用“教考分離”考核模式；查：運(yùn)用Mini-CEX評(píng)價(jià)表，全程督查評(píng)價(jià)考核結(jié)果。

1.3 考核評(píng)價(jià)方式 ①加強(qiáng)臨床技能考核內(nèi)容與方式的評(píng)定：通過培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)生，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行臨床技能模擬考核，制作“臨床技能考核Mini-CEX 評(píng)價(jià)表”。Mini-CEX 評(píng)價(jià)表是目前新型臨床技能培訓(xùn)方式，集教學(xué)與考核為一體，通過直接觀察和評(píng)估學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度，從而提高臨床實(shí)踐水平。評(píng)價(jià)表包括醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織管理能力和整體技能能力七個(gè)方面。臨床技能考核Mini-CEX 評(píng)價(jià)表每項(xiàng)目分值為10 分，有待改進(jìn)（1~3分）、合格（4~6 分）、優(yōu)良（7~10 分），共7 項(xiàng)，總分為70分。②問卷調(diào)查：對(duì)同學(xué)進(jìn)行訪談，制定學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查問卷，進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)教學(xué)成效給予評(píng)價(jià)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評(píng)價(jià)表比較 培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織管理能力和整體技能能力六個(gè)方面成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），人文關(guān)懷能力與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評(píng)價(jià)表比較 （分，±s）

表1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評(píng)價(jià)表比較 （分，±s）

注：與同組培訓(xùn)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組培訓(xùn)后比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 60 60培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后醫(yī)學(xué)面談技巧5.73±0.76 7.67±0.76①②5.75±0.64 7.05±0.73①體格檢查技巧5.68±0.65 7.98±0.65①②5.72±0.54 6.99±0.67①人文關(guān)懷能力5.73±0.79 7.63±0.29①5.61±0.78 7.61±0.28①臨床判斷能力5.79±0.74 7.79±0.74①②5.88±0.68 6.88±0.51①交流溝通能力6.62±0.83 7.92±0.83①②6.74±0.78 7.04±0.78①組織管理能力5.33±0.66 7.33±0.66①②5.42±0.59 6.42±0.72①整體技能能力4.97±0.86 7.57±0.81①②4.89±0.91 6.68±0.58①M(fèi)ini-CEX總成績(jī)42.61±5.29 53.89±3.16①②42.57±4.92 48.47±3.71①

2.2 兩組學(xué)生滿意率比較 經(jīng)問卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組滿意率為93.0%，顯著高于對(duì)照組的86.3%（P＜0.05）。

3 討 論

通過分析臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能的考試大綱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)果和急救技能的課程考核成績(jī)，有學(xué)者認(rèn)為臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容之一［1］。在實(shí)踐技能考試中，內(nèi)科學(xué)知識(shí)中部分的急癥醫(yī)學(xué)技能，既需要學(xué)生掌握基本理論知識(shí)，又需要掌握急危重癥處理的基本技能，如氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急救操作技術(shù)，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。急癥醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)，技能要求高，其教學(xué)應(yīng)主要建立在“實(shí)訓(xùn)”基礎(chǔ)上［2］，這正是醫(yī)學(xué)生必備的最基本、最核心的能力，急癥與災(zāi)難醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中急救技能培訓(xùn)的有效性就顯得尤為重要［3］?，F(xiàn)階段，急癥醫(yī)學(xué)教育的薄弱使得臨床實(shí)踐能力薄弱，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)生中普遍存在。有研究表明，通過仿真模擬急救場(chǎng)景的再現(xiàn)，讓學(xué)生產(chǎn)生一種身臨其境的感覺，可更為直觀地感受到急救氛圍［4-5］，有助于醫(yī)學(xué)生開拓視野，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床理論學(xué)習(xí)成績(jī)和臨床分析能力。

本研究在臨床專業(yè)見習(xí)生中加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計(jì)算機(jī)模擬病例（CCS）虛擬仿真病例等培訓(xùn)在日常急癥教學(xué)中的落實(shí)；同學(xué)們的課程滿意度大大提高，臨床實(shí)踐能力也穩(wěn)步提升。通過強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)生急癥技能中體格檢查技巧、臨床判斷能力、急救基本技能的培訓(xùn)；在技能培訓(xùn)中培養(yǎng)學(xué)生臨證應(yīng)變能力、人際交流與溝通技能等；借助校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)，虛擬仿真平臺(tái)的應(yīng)用，充分發(fā)揮信息化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)；培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用急癥醫(yī)學(xué)知識(shí)來分析、處理問題的能力，使學(xué)生的這些能力在內(nèi)科學(xué)部分急癥綜合能力中有所提升。