不同促排卵方案用于多囊卵巢綜合征患者行宮腔內(nèi)人工授精的臨床療效

梁瀟

沈陽(yáng)菁華醫(yī)院(遼寧 沈陽(yáng) 110000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于青春期和育齡期女性一類生殖功能障礙和糖代謝異常共存的內(nèi)分泌疾病，主要癥狀包含月經(jīng)不調(diào)、高雄激素血癥、持續(xù)排卵障礙和卵巢多囊樣變化等[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，PCOS于生育階段女性中的患病率在5%～10%，于閉經(jīng)婦女中的患病率高達(dá)25%，是導(dǎo)致女性不孕的一個(gè)主要原因。近年來(lái)患病人數(shù)不斷增多，已經(jīng)嚴(yán)重影響到女性身心健康。因此，對(duì)于PCOS所致的不孕患者需積極開(kāi)展個(gè)體化的促排卵治療。伴隨輔助生育技術(shù)不斷進(jìn)步，藥物促排卵加宮腔人工授精逐漸被應(yīng)用到PCOS合并不孕的治療中。本文現(xiàn)對(duì)2019年1月—12月間在本院開(kāi)展宮腔人工授精的102例PCOS病患的臨床資料開(kāi)展回顧性分析，觀察三類促排卵方案對(duì)該類患者的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2019年12月在本院開(kāi)展宮腔人工授精的102例PCOS病患的臨床資料，依據(jù)促排卵方案劃分成A組、B組、C組各34例，三組的年齡分別為25～34歲、24～35歲、25～36歲，均值分別為(28.45±1.38)歲、(28.50±1.25)歲、(28.26±1.40)歲；不孕時(shí)間分別為2～5年、2～6年、2～5年，均值分別為(3.42±1.04)年、(3.50±1.05)年、(3.48±1.06)年；原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕比例分別為23∶11、22∶12、24∶10。三組各項(xiàng)資料對(duì)比均無(wú)顯著差異(P>0.05)，數(shù)據(jù)之間可開(kāi)展比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均與《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)》[3]中有關(guān)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，未采取避孕措施超過(guò)1年未懷孕。(2)于本院開(kāi)展宮腔人工授精，至少單側(cè)輸卵管處在通暢狀態(tài)。(3)男方精液經(jīng)優(yōu)處理后往前活動(dòng)的精子數(shù)>1000萬(wàn)。(4)具備正常的認(rèn)知能力，可配合完成此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因?qū)m頸、子宮、輸卵管或者免疫疾病引發(fā)的不孕者。(2)受個(gè)人因素影響中途退出研究者。(3)存在精神類疾病者。(4)無(wú)完整臨床資料者。

1.2 方法

對(duì)于雄激素水平較高者或者黃體生成素(LH)/促卵泡生成激素(FSH)>4者和存在胰島素抵抗者，應(yīng)予以達(dá)英-35和二甲雙胍進(jìn)行3～6個(gè)月預(yù)處理，基礎(chǔ)的內(nèi)分泌檢測(cè)正常之后才能進(jìn)行促排卵治療。于月經(jīng)周期的第5天，進(jìn)行陰道B超檢查將卵巢囊腫和上一次月經(jīng)周期卵泡殘留排除后開(kāi)始促排卵處理，其中A組選擇枸櫞酸氯米芬膠囊(規(guī)格：50mg/粒)口服，50～100mg/d，連續(xù)使用5天，暫停用藥3天之后經(jīng)B超開(kāi)展卵泡監(jiān)測(cè)。結(jié)合卵泡的生長(zhǎng)情況，隔1～3天行1次B超監(jiān)測(cè)，若主導(dǎo)卵泡的直徑≥18mm，予以10000IU的注射用絨促性素(hCG)肌注，并于次日上午開(kāi)展宮腔人工授精。B組選擇50～100mg/d的枸櫞酸氯米芬膠囊口服，連續(xù)使用5天，暫停用藥3天之后經(jīng)B超開(kāi)始卵泡監(jiān)測(cè)，結(jié)合卵泡的生長(zhǎng)數(shù)目予以75～225IU/d的注射用尿促性素(HMG)(規(guī)格：75單位/瓶)，隔1～3天行1次B超監(jiān)測(cè)。若主導(dǎo)卵泡的直徑≥18mm，予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午開(kāi)展宮腔人工授精；若行7天的HMG注射未觀察到持續(xù)生長(zhǎng)卵泡可增加HMG用量從75IU/d至225IU/d，行HMG注射21天依舊未觀察到直徑超過(guò)14mm優(yōu)勢(shì)卵泡，應(yīng)停止使用HMG，將本周期人工授精放棄。C組在月經(jīng)周期的第5天結(jié)合竇卵泡數(shù)予以37.5～225IU/d的HMG或者間隔1天開(kāi)展1次肌注，具體監(jiān)測(cè)和處理方式同上。若主導(dǎo)的卵泡直徑≥18mm，應(yīng)予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午開(kāi)展人工授精。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組在優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、hCG日的內(nèi)膜厚度、促排天數(shù)、促性腺激素(Gn)劑量、流產(chǎn)率及妊娠率方面的差異性。其中優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)指的是hCG日行B超監(jiān)測(cè)時(shí)直徑不低于16mm的卵泡數(shù)量；內(nèi)膜厚度指的是子宮內(nèi)膜矢狀面中，從距離宮底的1cm位置對(duì)前后子宮壁的肌層和內(nèi)膜交界面開(kāi)展垂直測(cè)量得出的距離；妊娠率指的是人工授精之后14天，開(kāi)展血清hCG監(jiān)測(cè)明確妊娠，人工授精之后30天，經(jīng)陰道超聲能觀察到卵黃囊存在，即可評(píng)定為臨床妊娠[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

A組hCG日的內(nèi)膜厚度比B組及C組更低，同時(shí)流產(chǎn)率最高，B組的流產(chǎn)率最低，差異顯著(P<0.05)；B組和C組相比，B組的促排天數(shù)更短，且Gn劑量更小，差異顯著(P<0.05)；三組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)以及妊娠率對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1及表2。

表1 三組臨床結(jié)局對(duì)比 (n=34)

表2 三組臨床結(jié)局對(duì)比 (n=34)

3 討論

PCOS作為育齡女性一類常見(jiàn)內(nèi)分泌病，是引發(fā)排卵障礙性不孕一種常見(jiàn)原因。枸櫞酸氯米芬膠囊、HMG等藥物是臨床應(yīng)用較多的促排藥，較多PCOS患者于基層醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行過(guò)該類藥物的促排卵治療，然而未進(jìn)行全面篩查及預(yù)處理，甚至沒(méi)有對(duì)男方精液情況開(kāi)展檢查[5]。對(duì)存在生育要求PCOS患者而言，促排卵加宮腔人工授精是其最有效療法之一，但有關(guān)人工授精時(shí)促排卵方案的選擇臨床仍存在一定爭(zhēng)議。

陳小莉等[6]對(duì)開(kāi)展宮腔人工授精的共161例PCOS患者進(jìn)行研究，一組予以枸櫞酸氯米芬膠囊設(shè)為A組，一組予以枸櫞酸氯米芬膠囊+HMG設(shè)為B組，一組予以HMG設(shè)為C組，最終發(fā)現(xiàn)，A組hCG日的內(nèi)膜厚度比其他兩組低，流產(chǎn)率比其他兩組高，B組流產(chǎn)率比其他兩組低，C組的促排天數(shù)短于B組，促排用量小于B組，三組在妊娠率上無(wú)差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，A組hCG日的內(nèi)膜厚度低于B組及C組，流產(chǎn)率最高，B組的流產(chǎn)率最低；B組的促排天數(shù)較C組更短，且促排用量較C組更少，這和陳小莉等研究基本結(jié)果一致，說(shuō)明僅采取枸櫞酸氯米芬膠囊并非是PCOS的最佳促排方案，聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊+HMG療效更佳。枸櫞酸氯米芬膠囊作為PCOS的一線類促排藥，有著較高的排卵率，然而妊娠率較低，分析原因可能是枸櫞酸氯米芬膠囊的抗雌激素作用會(huì)使子宮內(nèi)膜的容受性下降，導(dǎo)致宮頸黏液分泌減少。HMG能對(duì)枸櫞酸氯米芬膠囊誘發(fā)排卵過(guò)程中的抗雌激素作用起到糾正效果，削弱卵泡生長(zhǎng)生成高雌二醇(E2)水平給垂體帶來(lái)的正反饋?zhàn)饔?，防止?nèi)源性促黃體生成素(LH)峰形成不夠高尖進(jìn)而導(dǎo)致的不排卵；促進(jìn)卵泡發(fā)育進(jìn)而生成高水平的E2，能和枸櫞酸氯米芬膠囊引發(fā)的抗雌激素作用進(jìn)行對(duì)抗；卵泡早期采取枸櫞酸氯米芬膠囊能阻斷雌激素對(duì)于下丘腦和垂體生成的負(fù)反饋效應(yīng)，促使內(nèi)源性的卵泡刺激素(FSH)水平上升，同時(shí)能保持整個(gè)月經(jīng)周期，減少促排用量及天數(shù)；糾正低LH峰值和異常性LH峰值分泌，對(duì)黃體發(fā)育及維持起到一定幫助，減少流產(chǎn)情況出現(xiàn)[7]。

綜上所述，三類促排方案均能應(yīng)用到PCOS患者中，且枸櫞酸氯米芬膠囊加HMG方案妊娠率較高，流產(chǎn)率較低，同時(shí)促排天數(shù)較短，促排用量較少，能當(dāng)作臨床首選的促排方案。與此同時(shí)，需要嚴(yán)格開(kāi)展B超監(jiān)測(cè)以及合理應(yīng)用促排卵，以防出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎等不良情況。