“他汀”家族面面觀

■韋淄鉉 南充市蓬安縣中醫(yī)醫(yī)院主管藥師

他汀類藥物是目前最為常用的調(diào)脂藥物，其主要作用是降低膽固醇，防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生。這類藥物不僅能強(qiáng)效降低總膽固醇和低密度脂蛋白，而且能在一定程度上降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白。

美國食品和藥物管理局于1987年正式批準(zhǔn)洛伐他汀（美降脂）用于臨床。迄今為止，一系列他汀類藥物，如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等相繼面世，為患者調(diào)控血脂，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，逆轉(zhuǎn)斑塊。大量權(quán)威的臨床醫(yī)學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示：他汀類藥物可以顯著降低冠心病的患病率和死亡率。規(guī)范使用相關(guān)藥物，對于防治冠心病意義重大。

·主要作用·

目前常用的他汀類藥物為辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀等。

1.調(diào)節(jié)血脂

他汀類藥物通過對膽固醇生物合成早期限速酶的抑制作用，減少內(nèi)源性膽固醇合成，使血漿總膽固醇下降，同時刺激低密度脂蛋白的肝攝取，清除血液循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇。

2.改善血管內(nèi)皮功能

他汀類藥物可激活內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶基因轉(zhuǎn)錄，提高一氧化氮合成酶水平，從而增加內(nèi)皮舒張因子一氧化氮的濃度，起到改善血管內(nèi)皮的作用。

此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物還有抑制血小板聚集、抗炎、保護(hù)神經(jīng)組織等作用。

·安全性·

1.肝臟安全性

他汀類藥物均可能造成轉(zhuǎn)氨酶升高，但并不意味一定會造成肝損傷。建議在使用他汀類藥物前檢測轉(zhuǎn)氨酶，用藥后4 ～6 周復(fù)查。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3 倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限3 倍以上，合并總膽紅素升高的患者應(yīng)停藥，進(jìn)行保肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)后再行決定用藥方案。

2.腎臟安全性

腎小球濾過率小于30 毫升/每分鐘的患者禁用瑞舒伐他汀。嚴(yán)重腎功能不全患者不得使用氟伐他汀，使用除阿托伐他汀外的其他他汀類藥物均需適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。

3.能否吃柚子

由于柚子類水果中含有抑制細(xì)胞色素P450 同工酶CYP3A4，阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀等需經(jīng)細(xì)胞色素P450 同工酶CYP3A4 進(jìn)行代謝。吃柚子類水果、喝柚子汁可降低肝臟清除他汀類藥物的能力，增加他汀類藥物的血藥濃度，容易引起不良反應(yīng)。

影響汀類藥物代謝的柚子類水果包括西柚、柚子、葡萄柚、橘柚、酸橘、酸橙、西柚汁和柚子汁。氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀，不經(jīng)細(xì)胞色素P450 同工酶CYP3A4 途徑代謝，因此不受柚子類水果和果汁的影響。

4.橫紋肌溶解癥

橫紋肌溶解癥是他汀類藥物嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為肌肉疼痛、壓痛、腫脹、無力，發(fā)熱，全身乏力，白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例升高等，尿呈茶色或紅葡萄酒色。老年患者使用他汀類藥物應(yīng)重點監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，出現(xiàn)問題及時更換藥物。

5.輕微增加糖尿病的風(fēng)險

他汀類藥物引發(fā)糖尿病的絕對風(fēng)險很低，且其心血管保護(hù)作用的收益遠(yuǎn)大于其新增糖尿病的風(fēng)險。若在他汀類藥物治療過程中確診糖尿病，應(yīng)減輕體重，必要時服用降糖藥。

·藥物區(qū)別·

1.藥物來源

中氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀屬于人工合成化合物。洛伐他汀和普伐他汀為真菌代謝的天然他汀，多是從紅曲、土曲霉中加工提取。辛伐他汀通過對洛伐他汀側(cè)鏈進(jìn)行化學(xué)修飾得到，為半合成藥物。

2.適應(yīng)證

（1）辛伐他汀：適用于混合性血脂異常、原發(fā)性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥等；

（2）氟伐他?。哼m用于原發(fā)性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥等，但是不適用于冠心病的一級預(yù)防；

（3）瑞舒伐他?。哼m用于混合性血脂異常、原發(fā)性高膽固醇血癥等，但不適用于冠心病的二級預(yù)防；

（4）洛伐他?。哼m用于原發(fā)性高膽固醇血癥，冠心病的一二級預(yù)防，但不適用于高三酰甘油血癥；

（5）普伐他?。哼m用于冠心病的一二級預(yù)防，混合性血脂異常等，但不適用于純合子家族性高膽固醇血癥；

（6）阿托伐他?。哼m用于原發(fā)性異常β脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥等；

（7）匹伐他?。哼m用于高三酰甘油血癥、原發(fā)性高膽固醇血癥，不適用于冠心病的一二級預(yù)防。

·服用他汀類藥物應(yīng)注意·

1.對癥用藥

原發(fā)性高膽固醇血癥可以選用上述7 種他汀類藥物；原發(fā)性異常β 脂蛋白血癥可以選用普伐他汀、辛伐他汀等。洛伐他汀、普伐他汀適用于冠心病的一級預(yù)防，辛伐他汀、普伐他汀等適用于冠心病的二級預(yù)防。

2.因人用藥

應(yīng)結(jié)合藥物特性進(jìn)行個體化治療。

（1）普伐他汀血漿蛋白結(jié)合率較低，所以低蛋白血癥患者可以優(yōu)先選用該藥。

（2）瑞舒伐他汀、阿托伐他汀的半衰期較長，用藥依從性較差的患者可以選用這兩種藥物，以防忘記用藥降低療效。

（3）氟伐他汀、瑞舒伐他汀可與治療高血壓的地高辛片聯(lián)合使用，適合高血壓患者服用。

（4）普伐他汀經(jīng)腎、肝雙通道排泄，安全性相對較高，適合肝功能輕度異?；颊叻?。

（5）老年患者宜選用普伐他汀。

3.服藥也應(yīng)調(diào)整生活方式

患者即便規(guī)律用藥，也要改善生活方式，如戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、魚類、堅果、粗糧、植物纖維的攝入，同時適當(dāng)減輕體重，增加規(guī)律的有氧運動等。