基于文獻計量學的我國靜脈用藥調配中心研究進展可視化分析Δ

李秋月，李扎石，趙懷碧，宋啟蓮，李國春（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調配中心，四川 瀘州 646000）

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）也稱為靜配中心，是接受過專門培訓的藥學專業(yè)技術人員在符合標準的潔凈密閉操作環(huán)境下，嚴格按照無菌操作的標準程序進行靜脈輸液藥物集中配置，為臨床提供可直接輸注的成品輸液的功能部門[1－3]。自1999年全國首家PIVAS在上海建立以來，靜脈用藥集中調配模式逐漸引起藥學界的關注。據統(tǒng)計，目前我國已有2 000余家醫(yī)院建立了PIVAS，越來越多的藥學專業(yè)人員參與靜脈用藥調配工作。針對我國人口多、患者輸液量大的特點，PIVAS強調以患者為中心的服務原則，具有工作流程先進科學、管理合理規(guī)范等特點，有利于確保成品輸液質量、促進合理用藥、提升藥師素養(yǎng)、減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露[4]。靜脈用藥集中調配作為一個新興的藥學發(fā)展模式，在我國醫(yī)院建設發(fā)展過程中具有一定優(yōu)勢，但PIVAS在我國數量較多、規(guī)模不一，發(fā)展方向及工作模式各有差異，因此，需要進一步對PIVAS工作展開深入研究，以期加快PIVAS規(guī)范化建設，促進我國醫(yī)療機構高水平發(fā)展。目前，已有大量關于靜脈用藥調配的研究報道，通過對現有專業(yè)文獻進行歸納總結、準確掌握我國PIVAS的研究熱點與發(fā)展趨勢，是當前研究的重點。本文擬采用NoteExpress（http：//nedownload.inoteexpress.com/support/noncgi/downloads/）及 CiteSpace（https：//citespace.podia.com/courses/download/）等文獻計量學軟件，整理歸納近20年來與PIVAS有關的文獻，構建可視化的知識圖譜，從定量的角度出發(fā)，對文獻發(fā)表年度、發(fā)文量、關鍵詞進行分析，總結PIVAS的研究現狀及發(fā)展趨勢，把握當前研究熱點，為預測PIVAS在醫(yī)藥領域的發(fā)展方向提供科學參考和指導。

1 資料與方法

1.1 數據來源

以中國知網（CNKI，https：//www.cnki.net/）、維普網（VIP，http：//www.cqvip.com/）、萬方數據庫（https：//www.wanfangdata.com.cn/index.html/）為檢索源，檢索條件如下：CNKI、萬方數據庫主題字段為“靜脈用藥調配中心”或“靜配中心”或“PIVAS”；VIP數據庫題名或關鍵詞字段為“靜脈用藥調配中心”或“靜配中心”或“PIVAS”；檢索時間段設置為2000年1月1日－2021年9月20日。

1.2 納入與排除標準

本研究納入標準為PIVAS相關的研究文獻。本研究排除標準包括：（1）新聞、報紙、會議、通知、專利、年鑒、成果等非學術性文獻；（2）與主題不相關的文獻；（3）重復發(fā)表的文獻；（4）信息不完整的文獻。

1.3 文獻分析方法

將獲取的文獻以NoteExpress軟件格式導出并進行排除后，導入CiteSpace 5.8.R1軟件，參數設置：時間分區(qū)為2000－2021年，時間切片（year per slice）為“1”，閾值參數設置為默認格式。知識圖譜中節(jié)點與名稱字體大小對應出現頻次，節(jié)點或字體越大，頻次越高；節(jié)點與節(jié)點之間的連線粗細可間接反映兩者間聯系密切程度。結合NoteExpress和CiteSpace 5.8.R1軟件分析結果，對發(fā)文量、年度分布、期刊來源、被引頻次、作者、關鍵詞等進行可視化分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經統(tǒng)計，共檢索到8 322篇文獻，其中CNKI 2 725篇、VIP 1 903篇、萬方數據庫3 694篇。排除重復文獻3 045篇后，再排除符合其他排除標準的文獻1 149篇，最終納入4 128篇有效文獻。

2.2 納入文獻的年度分布

對文獻進行年度發(fā)文量分析，結果顯示，近20年來與PIVAS相關文獻的發(fā)文量逐年上升，自2010年開始發(fā)文量增長迅速，年平均發(fā)文量達300余篇，表明PIVAS的研究越來越受到關注。結果見圖1。

圖1 近20年PIVAS相關文獻年度發(fā)文量分布

2.3 期刊來源

對文獻期刊來源進行統(tǒng)計，結果見圖2。選取發(fā)文量排名前20位的期刊進行分析，結果顯示，期刊來源為北大中文核心期刊及中國科技核心期刊的只有6本。非核心期刊發(fā)文較多的為《海峽藥學》（排名第1位，共198篇）、《醫(yī)藥前沿》（排名第4位，共111篇）、《臨床醫(yī)藥文獻電子雜志》（排名第5位，共77篇）；核心期刊發(fā)文較多的為《中國藥業(yè)》（排名第2位，共161篇）、《中國藥房》（排名第3位，共156篇）、《中國醫(yī)院藥學雜志》（排名第10位，共59篇）。由此可知，PIVAS研究來源期刊主要是國內醫(yī)藥衛(wèi)生領域的相關期刊，且PIVAS研究的總體論文質量仍有較大提升空間。

圖2 PIVAS相關研究發(fā)文量排名前20位的期刊

2.4 被引頻次

對PIVAS相關文獻的被引頻次進行分析，結果顯示，排名前10位的高被引文獻發(fā)表時間均在我國PIVAS興起階段，且均發(fā)表在核心期刊上，其中《靜脈給藥的配置服務及臨床藥師的作用》一文的被引頻次最高（104次），表明PIVAS的發(fā)展受到了廣泛關注。結合前10篇高被引論文，總結出PIVAS的研究方向主要有3個：PIVAS在建設發(fā)展中存在的問題、PIVAS在醫(yī)院臨床護理中的作用、藥師在PIVAS中的作用。結果見表1。

表1 PIVAS相關研究被引頻次排名前10位的文獻

2.5 作者合作網絡分析

作者合作網絡圖譜可以呈現該研究領域的核心作者及作者之間合作關系，結果見表2、圖3。由圖表可知，該網絡包括807個節(jié)點、883條連線，其中發(fā)文量排名前3位的作者為張曉霞（31篇）、沈國榮（26篇）、任俊輝（22篇）、張亞婷（22篇）、甘惠貞（22篇）。同時也形成了張曉霞、沈國榮、甘惠貞、李靜等核心研究團隊，其中張曉霞和李靜2個團隊與其他研究者連線較多，表明2個團隊對外合作較多，在該領域有一定影響力。

圖3 PIVAS相關研究的作者合作網絡圖譜

2.6 關鍵詞分析

2.6.1 關鍵詞共現分析 在CiteSpace分析中，關鍵詞可以反映一個研究領域的關注熱點及未來發(fā)展方向。采用T＝[－1+（1+8I）1/2]/2統(tǒng)計關鍵詞的高、低頻次（T為高頻詞出現的最低次數，I為關鍵詞個數）[5]。關鍵詞共現圖譜見圖4，其中關鍵詞共現的節(jié)點有519個，連線有2 010條。文獻中關鍵詞的高頻詞出現的最低次數為32次。

圖4 PIVAS相關研究的關鍵詞共現圖譜

截取文獻中排名前20位的高頻關鍵詞進行分析，結果見表3。高中介中心性的關鍵詞包括：靜配中心（0.32）、護理（0.23）、靜脈用藥（0.17）、合理用藥（0.16）、管理（0.10）。

表3 PIVAS相關研究中排名前20位的關鍵詞

2.6.2 關鍵詞聚類分析 關鍵詞聚類體現了聚類間的結構特征，突出關鍵節(jié)點及重要連接，反映一個知識領域研究主題及其演變進程。其中，潛在語義索引（latent semantic indexing，LSI）算法聚類是在共現網絡的基礎上進行聚類分析。聚類模塊值（Q值）＞0.3，表明聚類結構顯著；平均輪廓值（S值）＞0.5，表明結果具有合理性；S值＞0.7，表明結果可信[6]。關鍵詞聚類結果見圖5，聚類明細見表4。聚類圖譜中Q值＝0.377 0，S值＝0.772 5，表明聚類板塊結構顯著且結果高效。

圖5 PIVAS相關研究中的文獻關鍵詞聚類圖

表4 PIVAS相關研究中前7個關鍵詞的聚類類團信息

聚類共形成了8個標簽，數字越小包含關鍵詞越豐富[7]。聚類團之間相互交叉重疊，說明各研究聯系緊密。靜配中心（#0）反映核心研究圍繞PIVAS進行。工作流程（#1）、品管圈（#2）、防范措施（#3）和管理（#4）標簽含義相近，其研究反映PIVAS注重多個環(huán)節(jié)質量控制、差錯防范及工作流程優(yōu)化，主要探索有效的質量管理模式對提高PIVAS工作效率和改善工作質量的影響[8－11]。護理（#5）、合理用藥（#6）、藥學服務（#7）反映了PIVAS在創(chuàng)建與發(fā)展過程中，強調以患者為中心的藥學服務，不斷規(guī)范臨床合理用藥、提高臨床護理管理為主要內容[4，12]。

2.6.3 關鍵詞突現分析 關鍵詞突現分析是用以展現不同時期研究熱點的衰落、興起變化情況，反映某一時間段研究趨勢。突現圖譜中，“Strength”數值越大表明影響力越大[13]。由圖6可知，文獻中共有19個突現詞，說明在2001－2021年研究熱點較多且持續(xù)時間較短。自2002年《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》明確了醫(yī)療機構藥事管理的概念并首次提出我國醫(yī)療機構要根據臨床需要建立PIVAS，實行靜脈用藥集中配置和供應的規(guī)定后，2003年又在上海召開了“中國首屆PIVAS學術研討會”。此后10年（2003－2013年），我國PIVAS迅速發(fā)展起來，主要開展以服務患者為中心、以臨床藥學為基礎的靜脈用藥集中配置，深入落實藥學服務和相關藥品管理及實踐工作。2014年至今，PIVAS的研究集中在流程管理、感染管理、工作質量及差錯分析等方面，旨在提高藥學服務質量、降低差錯率、促進合理用藥。突現詞中，護理（23.51）、靜配中心（18.74）和臨床藥學（13.64）突變強度最大，揭示了PIVAS的建立發(fā)展對優(yōu)化護理人員臨床護理工作，推動臨床藥學學科發(fā)展和提升藥學服務水平具有重要意義。

圖6 PIVAS相關研究中排名前19位的突現關鍵詞

2.6.4 關鍵詞時區(qū)圖 基于上述研究，本研究繪制時區(qū)圖譜來呈現研究主題隨時間變化的脈絡（具體圖略），結果顯示，2002－2013年各個階段突現的關鍵詞，均與2002年度熱點關鍵詞相關聯，包括“臨床藥師”“藥事管理”“臨床護理”“合理用藥”“靜脈配置”“用藥分析”“醫(yī)囑審核”等，提示PIVAS此階段的主要研究方向為藥學服務及流程管理。2013年以后各階段突現的關鍵詞，均與2010年度出現的關鍵詞“質量管理”相關聯，包括“輸液質量”“工作質量”“感染管理”“差錯率”“調配差錯”“應用效果”“精益管理”“PDCA”“藥房管理”等；此外，2010年前后“職業(yè)暴露”“職業(yè)防護”“職業(yè)危害”等關鍵詞開始出現。這提示隨著2010年《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》的提出，PIVAS的主要研究方向逐漸開始轉移，加強了對通過提高PIVAS工作質量來促進藥學服務提升的管理方法的探索研究。

2.6.5 關鍵詞時線圖 時線圖可以呈現每個聚類的時間跨度和不同聚類間的關聯程度，反映PIVAS發(fā)展演化過程（具體圖略）[14]。經分析后發(fā)現，文獻聚類中防范措施（3#）、管理（#4）、合理用藥（#6）3類文獻較多，在PIVAS發(fā)展中占有重要地位。每個聚類在不同時間段均有分布，其中品管圈（#2）在2003年開始出現，該聚類文獻數量較少，揭示從2003年起品管圈的管理方法開始應用到PIVAS中。護理（#5）在2001～2017年研究較為集中，2017年后該研究領域出現停滯，提示PIVAS的發(fā)展減少了護理人員參與，對優(yōu)化護理人員臨床護理工作有重要意義。

3 討論

3.1 PIVAS發(fā)展迅速，研究熱點受到廣泛關注

CiteSpace是一款由陳超美博士開發(fā)的用于可視化知識圖譜分析的工具，它可以直觀地呈現某個領域研究現狀及熱點，在信息分析領域有較大影響力[15－16]。本研究利用文獻可視化分析工具整理并納入了2001－2021年PIVAS研究領域相關的有效文獻4 128篇，通過關鍵詞共現、作者合作網絡共現、關鍵詞聚類等分析反映了PIVAS在建立及運行過程中其流程管理、質量控制等方面已取得了顯著的應用效果，并通過系統(tǒng)分析不同時期、不同發(fā)展階段的關注熱點，反映出不同時期PIVAS的研究重點，這對未來PIVAS的建設標準及管理重點、質量提升有參考價值。

3.2 PIVAS研究內容多，合理用藥工作重點不突出

近年來，國內已有2 000余家醫(yī)院相繼建立了PIVAS，但仍有部分問題有待解決。2021年《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》進一步完善和優(yōu)化了PIVAS管理規(guī)范，保障了用藥安全。結合近20年各指南規(guī)范，PIVAS工作的核心是以患者為宗旨，但從本文文獻計量學關鍵詞突現結果中可以看出，在靜脈用藥調配中，“藥學服務”“臨床藥學”“處方分析”等與合理用藥有關的關鍵詞自2017年以后突現結束，反映出PIVAS在合理用藥方面的研究重點呈衰落狀態(tài)。另外，關鍵詞時區(qū)圖集中在2002－2011年間，尤其在2002－2009年，臨床藥師干預用藥醫(yī)囑的審核分析充分體現了PIVAS的工作宗旨；但2011年后，與合理用藥相關的關鍵詞急劇減少，更多的工作重點轉移到了工作流程管理上，這也反映出PIVAS的主要研究方向發(fā)生了改變。由此可見，我國PIVAS發(fā)展迅速，但缺乏對合理用藥的重視，其研究重點與PIVAS的宗旨存在背道而馳的狀態(tài)，這將影響PIVAS的健康發(fā)展。

3.3 PIVAS工作流程復雜，缺乏標準化管理模式

隨著對PIVAS工作流程的重視，加之流程中涉及環(huán)節(jié)較多，每一環(huán)節(jié)的操作和展開都需在標準規(guī)范下進行。結合關鍵詞分析可知，在關鍵詞共現、關鍵詞聚類及關鍵詞突現中，“精益管理”“細節(jié)管理”“PDCA循環(huán)模式”“醫(yī)療失效模式與效應分析”“定置管理”“六西格瑪”“品管圈”“持續(xù)質量改進”等多種管理模式已廣泛應用于PIVAS各環(huán)節(jié)?！癙DCA循環(huán)模式”對PIVAS進行風險管控明顯減少了調配、擺藥、審方、核對、貼簽及打包錯誤等差錯事件，提高PIVAS人員的工作效率，改善了輸液質量[11]?！捌饭苋Α痹赑IVAS貼簽、調配、成品輸液破損等環(huán)節(jié)的管理也有顯著效果[10，17－18]。創(chuàng)新的管理模式不斷滲入PIVAS各流程，針對不同環(huán)節(jié)有不同的管理方法，同一環(huán)節(jié)在不同醫(yī)療機構存在多種管理方法，管理模式的多樣化是對流程管理的不斷優(yōu)化探索。但結合文獻發(fā)現，各機構在管理模式的探索中存在管理模式多、實施時間短、樣本量小等問題，且未對多種管理模式進行綜合比較，缺乏科學依據，這將對新建PIVAS選擇管理模式產生一定困擾，同時對管理模式的標準化構建帶來挑戰(zhàn)，因此優(yōu)化管理模式尤為重要。

3.4 成品輸液質量控制研究缺乏文獻支撐

PIVAS在發(fā)展前期主要以流程工作、藥學服務等為主體；隨著時間發(fā)展，PIVAS在較成熟的工作模式下，以強調輸液質量、保障用藥安全為重點，在成品輸液的質量控制與管理中實施了成品輸液質量監(jiān)測方法。在流程工作中，PIVAS對藥物實施分類管理及醫(yī)囑審核實施調配前管理；對調配環(huán)境、溶劑選擇、混合調配的方法、加藥順序和劑量的管理實施調配中管理；對成品輸液進行規(guī)范檢查、送達時間和送達條件的管理實施調配后管理[19－20]。目前，已有大量研究對調配后的成品輸液不溶性微粒、細菌內毒素及藥物殘留量進行了測定，為成品輸液的質量穩(wěn)定、可控提供了科學依據[21]。PIVAS的應用有效提高了成品輸液質量，減少了不良事件發(fā)生，但臨床上大量使用的靜脈用藥在溶劑選擇、配伍、劑量等方面尚缺乏文獻研究支撐，因此，還需對藥物調配方法、成品輸液穩(wěn)定等質量指標進行研究，加強完善實驗室檢測手段，建立成品輸液質量控制方法，保障合理用藥。

3.5 職業(yè)暴露風險高，防護制度不健全

職業(yè)暴露也是PIVAS研究的一大重點，在關鍵詞時區(qū)圖中“職業(yè)暴露”“職業(yè)防護”“職業(yè)危害”等多個與醫(yī)務人員職業(yè)健康危害相關的關鍵詞揭示了靜脈用藥調配過程中存在一定的職業(yè)暴露風險。在PIVAS應用前，靜脈用藥是由護士等臨床護理人員在開放性的病房環(huán)境中進行調配，調配人員無任何保護措施。對于抗腫瘤等細胞毒藥物的調配，出現的因蓄積作用而致人體產生遠期毒性作用的現象十分常見[22]。其次，調配過程中對于注射器針尖誤傷調配人員手部引起藥物殘留致過敏或其他不良反應等現象也較多。因此，PIVAS的建立與廣泛應用在一定程度上也減少了職業(yè)暴露風險。但PIVAS的應用并不能完全避免職業(yè)暴露問題，多數研究表明，抗腫瘤藥物調配過程中藥液易殘留在潔凈操作臺、手套、成品傳遞窗把手等物體表面[23－24]。針對以上職業(yè)暴露問題，國外已有抗腫瘤藥職業(yè)暴露的防控指南發(fā)布，并對防護設備、調配操作規(guī)范、清潔消毒等進行了嚴格要求[25－26]。國內部分機構已開展了環(huán)境監(jiān)測與生物監(jiān)測，對調配操作及清潔等過程中存在的潛在暴露點進行分析。智能化設備在PIVAS中的應用，一方面反映了科學技術的進步，一方面也優(yōu)化了職業(yè)保護措施，最大限度地保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。在職業(yè)暴露防控中，我國引入國外防控指南“衛(wèi)生指導值”作為抗腫瘤藥物環(huán)境監(jiān)測的預警線，但通過多中心的監(jiān)測數據顯示，我國醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥環(huán)境暴露較國外嚴重，暴露范圍較廣泛[22]。當然，這并不能說明國外防控指南的標準完全適用于我國。因此，我國應建立適用于自身的抗腫瘤藥職業(yè)暴露的防控指南，通過持續(xù)的環(huán)境監(jiān)測與整改設定適宜的“衛(wèi)生指導值”作為抗腫瘤藥物環(huán)境監(jiān)測的預警線，定期對PIVAS人員進行健康體檢，檢測人體體內是否存在藥物殘留，同時改善調配方式，進一步加強職業(yè)保護。

4 結語

本文利用CiteSpace分析軟件可視化地呈現了近20年我國PIVAS建設與發(fā)展的整體動態(tài)、發(fā)展趨勢及未來研究熱點。結果顯示，PIVAS越來越受國家關注，在醫(yī)院藥學的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，為“醫(yī)-藥-護”搭建了有效工作機制。建立標準的管理模式、加強實驗室質量控制研究及落實職業(yè)暴露防控方案是提高成品輸液質量、保障臨床合理用藥的重要手段，可以為靜脈用藥調配中心健康發(fā)展奠定基礎。強調藥學服務核心、精簡管理模式、建立標準的管理機制等是未來該領域的研究熱點。