腰-硬聯(lián)合麻醉后致遲發(fā)性脊髓硬膜外血腫1例

鄒玉彬 徐丹楓 吳冰 何勇 謝建新

腰-硬聯(lián)合麻醉是椎管內麻醉的一種，廣泛應用于骨科、產(chǎn)科、泌尿外科等手術當中。椎管內麻醉穿刺過程中或術后引起的脊髓硬膜外血腫（spinal epidural hematoma,SEH）是一種罕見而且嚴重的并發(fā)癥，如果SEH不能及時診斷并進行適當?shù)闹委?，可以引起嚴重的神?jīng)功能喪失甚至截癱。文獻報道以急性SEH多見，通常是手術后24 h內發(fā)生，超過72 h的SEH定義為遲發(fā)性SEH（delayed spinal epidural hematoma,DSEH）[1]，目前文獻少有報道。本文報道1例由腰-硬聯(lián)合麻醉術后導致的DSEH，以期引起臨床重視。

患者男，86歲。因“左側腰腹痛3 d”于2021年7月19日入院。入院查體：患者神志清楚，對答切題，左側腎區(qū)叩擊痛陽性，四肢活動良好，行走正常。查腹部CT示左側輸尿管腹腔段及盆腔段結石伴上段輸尿管、腎盂擴張，膀胱結石，前列腺增生伴鈣化灶（圖1）?；颊呒韧星傲邢僭錾?、高血壓、腔隙性腦梗死等病史，患者有腔隙性腦梗死病史，未服用藥物治療。入院診斷：（1）左側腎積水伴輸尿管結石；（2）膀胱結石；（3）前列腺增生；（4）高血壓；（5）腔隙性腦梗死?；颊咝g前凝血功能各項指標均正常，排除手術禁忌后于腰-硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道鈥激光碎石術。腰-硬聯(lián)合麻醉過程：患者左側臥位，硬膜穿刺針經(jīng)L2～3正中穿刺進入硬膜外間隙，回抽無血，用25 G腰穿針經(jīng)硬膜外針孔穿入蛛網(wǎng)膜下腔，流出清澈腦脊液，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5 ml，然后置入硬膜外導管3.5 cm，固定好導管，控制阻滯平面在T8以下。手術過程順利，術畢拔除硬膜外導管，術后未用任何抗凝藥物。術后前3天患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適，能自行下地在床邊輕微活動。

圖1 術前腹部CT平掃所見：左側輸尿管結石，膀胱結石

術后第4天，患者出現(xiàn)腰背部疼痛和雙下肢感覺異常，無頭痛及意識改變，予止痛藥癥狀緩解。術后第5天患者上述癥狀加劇，并迅速進展為雙下肢感覺和運動喪失，小便失禁，雙下肢完全癱瘓。查體：神志清楚，痛苦貌，對答切題，T12平面以下感覺障礙，鞍區(qū)感覺功能消失，左側小腿肌力0級、伸屈膝肌力1級，右小腿肌力1級，伸屈膝肌力2級，病理征陰性，立即行頭顱CT示陳舊性腔隙性腦梗死（圖2a），下肢B超示雙下肢動靜脈通暢。腰椎增強MRI示T12～L5椎管內硬膜外積液伴出血考慮，腰髓及馬尾神經(jīng)受壓（圖2b）。急診行T12～L5全椎板切除+血腫清除減壓術，術中探查證實為血凝塊，術后予抗感染，脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛，補液等綜合治療。減壓術后1周，患者左下肢肌力未見明顯改善，右下肢神經(jīng)癥狀稍改善，鞍區(qū)感覺功能部分恢復，右側伸屈膝肌力3級，脛前肌、小腿三頭肌、足伸屈肌力3級，2個月后患者轉入康復科繼續(xù)治療。術后隨訪6個月，患者仍是馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)，大便功能部分恢復，永久性膀胱造瘺狀態(tài)，患者左側小腿肌力0級、伸屈膝肌力1～2級，右側股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌、足伸屈肌力3～4級，背部切口愈合良好。

討論SEH是椎管內麻醉的罕見并發(fā)癥之一，如果診治不及時，可引起嚴重的神經(jīng)后遺癥。據(jù)報道SEH發(fā)生率為1/168 000[2]，SEH最常見的臨床表現(xiàn)是新出現(xiàn)的背痛和下肢運動、感覺功能障礙等，典型的癥狀表現(xiàn)為馬尾綜合征，甚至截癱[3]。當患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，臨床醫(yī)生在排除腦血管意外和腰椎間盤突出等常見疾病后，要首先考慮椎管內血腫的可能。

圖2 術后影像學檢查所見（a：頭顱CT平掃所見：陳舊性腔隙性腦梗死，慢性腦白質缺血改變；b：腰椎增強MRI所見：T12～L5椎管內硬膜外積液伴出血考慮，腰髓及馬尾受壓）

Lagerkranser等[4]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，接受椎管內麻醉后引起的椎管內血腫，約44%患者的臨床癥狀在術后24 h時內開始出現(xiàn)，28%的患者在24～72 h內開始出現(xiàn)，7.6%的患者超過1周出現(xiàn)，僅有1例（0.62%）長達3個月后出現(xiàn)。當懷疑是SEH時，應立即行CT、脊髓造影以及MRI等檢查以明確診斷[5]。當考慮有神經(jīng)功能持續(xù)惡化時，早期手術減壓是有效的治療方式之一，而不是依據(jù)影像學表現(xiàn)，如血腫的大小，作為治療策略的唯一指標[6]。一項大型回顧性分析顯示，65.9%的患者在SEH發(fā)病后12 h內進行手術后完全恢復；在發(fā)病后13～24 h內進行手術時，恢復率為有36%；在發(fā)病后13 h～1周內進行手術時，完全恢復率僅為29.1%[7]。但是計算患者癥狀開始至手術時的時間間隔往往比較困難，因為此時許多患者已予止痛藥緩解術后疼痛，這可能掩蓋了血腫引起的早期癥狀[8]。本例患者發(fā)生SEH后，行全椎板切除減壓術后神經(jīng)功能恢復不理想，分析原因主要可能與患者減壓前椎管內血腫進展迅速、血腫體積大、脊髓受壓嚴重等有關，另外患者從出現(xiàn)神經(jīng)癥狀到手術減壓，已超過24 h，脊髓受壓時間較長，從而導致神經(jīng)功能不可逆性損傷。

椎管內麻醉相關SEH的確切病因尚不清楚，文獻報道的危險因素主要包括高齡、妊娠、高血壓、脊柱骨折脊髓損傷史、圍術期抗凝治療、凝血功能障礙、椎管內血管畸形、穿刺針號大小、多次穿刺或困難置管等[9]。但是，識別危險因素和制定相關診療指南并不能完全消除椎管內血腫的發(fā)生，相反，早期進行神經(jīng)功能評估和及時進行干預對預后至關重要[9]。通常文獻報道以急性SEH多見，目前文獻上少有報道DSEH。本例患者術后第4天出現(xiàn)SEH，筆者推測患者發(fā)生DSEH的可能原因包括患者高齡、高血壓、麻醉穿刺過程中損傷血管等。麻醉操作時穿刺針或導管可能會直接損傷硬膜外血管（Batson靜脈叢）[10]，機械牽拉也可能會引起血管損傷，后者可能是由于腰椎穿刺后腦脊液流失導致蛛網(wǎng)膜和硬膜外靜脈叢向尾側牽引，導致硬膜外靜脈拉伸和撕裂[11]。Boco等[10]認為遲發(fā)性硬膜外出血的機制可能與血凝塊的機化或吸收有關，使相對應的液體壓力減小，引起出血。

椎管內麻醉后發(fā)生DSEH十分罕見，由于出血部位較為隱匿，早期診斷困難。如果診治不及時，將給患者帶來致命的危害。臨床醫(yī)師應重視患者的主訴、仔細查體，密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能的變化，首選MRI檢查以明確診斷。當患者出現(xiàn)可疑馬尾神經(jīng)損傷癥狀時，早期手術干預至關重要。