PDCA循環(huán)管理對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難程度及鍛煉依從性的影響

雷澤慧

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科，湖南 衡陽 421001

鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁，是呼吸道常見惡性腫瘤之一。其發(fā)病率較高，在耳鼻咽喉部腫瘤中排名第一。對(duì)于此類患者，臨床上常采取放射治療的手段對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行控制，但是腫瘤對(duì)患者的顱神經(jīng)存在破壞作用，可能導(dǎo)致面部麻木等后遺癥。在放療過程中，多數(shù)患者的顳頜關(guān)節(jié)、口腔周圍肌群會(huì)受到不同程度的影響，這些因素都會(huì)引起張口功能障礙，導(dǎo)致患者張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，隨著疾病發(fā)展，嚴(yán)重的張口障礙會(huì)造成進(jìn)食困難、惡病質(zhì)等[1-4]。

研究顯示，在放療早期對(duì)患者進(jìn)行張口功能訓(xùn)練可有效改善張口困難癥狀[5]。本次研究在研究組鼻咽癌患者中應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理，探討其對(duì)患者鍛煉依從性及張口困難改善的作用，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，隨機(jī)選取2017 年6 月—2019 年12 月于南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行放療的70例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《鼻咽癌臨床診療學(xué)》[6]中鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次行放療；（3）患者及家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型部位腫瘤；（2）伴有原發(fā)性重大疾??；（3）腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；（4）伴有精神、意識(shí)障礙，無法配合本次研究。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組各35 例。對(duì)照組男28 例，女7 例；年齡35～80 歲，平均年齡（56.32±12.05）歲；癌癥分期：I 期14 例，II 期13例，III 期5 例，IV 期3 例。研究組男26 例，女9 例；年齡33～81 歲，平均年齡（57.56±13.28）歲；癌癥分期：I期13 例II 期15 例， III 期5 例， IV 期2 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理管理，幫助患者放療后功能恢復(fù)，對(duì)其進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)等。

研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理。

P（計(jì)劃階段）：設(shè)置護(hù)理管理小組，通過技能實(shí)踐操作和護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)選拔小組成員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選取工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上的護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他組員均是通過選拔，責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)能力過硬的護(hù)士。組內(nèi)進(jìn)行鼻咽癌及其放療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)后，收集本次研究患者的臨床資料，并進(jìn)行歸類分析，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定特異性的護(hù)理計(jì)劃，包括張口功能鍛煉、飲食護(hù)理、心理干預(yù)。

D（執(zhí)行階段）：囑患者在放療期間應(yīng)注意少食咸、熏、烤、腌制品，不宜食用過于干燥粗糙的食物，可含話梅、橄欖、青梅等食物刺激唾液分泌；注意飲食均衡，多吃蔬菜水果類；維護(hù)口腔環(huán)境，多漱口，盡量避免拔牙。告知患者放療的相關(guān)健康知識(shí)，包括原理、治療意義、并發(fā)癥等，強(qiáng)調(diào)張口功能鍛煉的重要性。對(duì)于重癥患者，可借用紗布包裹木條或蘿卜等物，制成合適大小牙墊幫助患者進(jìn)行張口鍛煉，張口訓(xùn)練主要包括：（1）張口閉口運(yùn)動(dòng)。最大力度張口，做打哈欠動(dòng)作，保持5～10 S 后閉合；（2）磨牙運(yùn)動(dòng)。口唇閉合，上下牙交替前后伸、左右側(cè)向鍛煉；（3）咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。牙齒做輕微敲打運(yùn)動(dòng)，可上下，可環(huán)繞。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。幫助并監(jiān)督患者進(jìn)行功能鍛煉，記錄每天的鍛煉情況，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題。

C（檢查階段）：組員將患者鍛煉情況的記錄上交責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查患者的鍛煉情況，對(duì)其中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析；除此之外，每日定期到患者床旁進(jìn)行觀看，了解組員的護(hù)理情況和患者的配合程度。

A（處理階段）：根據(jù)患者鍛煉記錄總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)與不足，組織管理小組開會(huì)討論，每位成員發(fā)表自己的見解，將護(hù)理過程中遇到的問題進(jìn)行反饋分析，尋求組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)及其他組員的建議，最后總結(jié)問題和解決對(duì)策，應(yīng)用于下一循環(huán)的護(hù)理工作中。

1.3 觀察指標(biāo)

張口鍛煉依從性。根據(jù)患者張口鍛煉過程的表現(xiàn)將其進(jìn)行分級(jí)（強(qiáng)度、次數(shù)、時(shí)間）；完全依從：鍛煉過程中能夠完全依照護(hù)理人員指導(dǎo)；部分依從：鍛煉過程有時(shí)依照護(hù)理人員指導(dǎo)，有時(shí)跟不上；不依從：對(duì)護(hù)理人員的幫助和指導(dǎo)不予理解，不做張口功能鍛煉。依從度=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

張口困難程度。參照《鼻咽癌臨床診療學(xué)》[4]對(duì)張口程度進(jìn)行分級(jí)。上下切牙切緣間距約在2.0～2.5 ㎝左右，僅可放入兩橫指為輕度；上下切牙切緣間距約1～2 ㎝左右，僅可放入一橫指為中度；上下切牙切緣間距約1 ㎝以內(nèi)，不到一橫指為重度；完全不能張口，牙關(guān)緊閉為完全受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口鍛煉依從性情況

研究組患者依從性為94.29%，高于對(duì)照組的65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者張口鍛煉依從性情況 例（%）

2.2 兩組患者張口困難程度情況

研究組患者張口困難為輕度的為65.71%，高于對(duì)照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者張口困難程度情況 例（%）

3 討論

放射治療對(duì)鼻咽癌患者來講是最有效控制癌細(xì)胞發(fā)展的治療手段之一，但存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，放射治療會(huì)導(dǎo)致口腔周圍肌群纖維化、瘢痕形成，進(jìn)而造成患者張口功能障礙。臨床對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行張口障礙功能鍛煉對(duì)于恢復(fù)張口能力有重要作用。由于多數(shù)患者對(duì)鼻咽癌疾病相關(guān)知識(shí)存在不了解或者錯(cuò)誤認(rèn)知，或者患者本身由于疾病產(chǎn)生的口咽部疼痛、癌因性疲乏等情況，導(dǎo)致患者普遍對(duì)張口功能鍛煉的接受度不高，甚至是不以為意[7-10]。因此，為了增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)功能鍛煉的重視度，提高鍛煉依從度，在患者中實(shí)施有效的護(hù)理管理是極其重要的。

本研究在常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上采用了PDCA 護(hù)理管理模式，通過多階段、多內(nèi)容的護(hù)理指導(dǎo)，有效地提高了鍛煉依從度，改善了患者張口功能。結(jié)果顯示，研究組患者鍛煉依從度為94.29%，高于對(duì)照組的65.71%。研究組護(hù)理人員在展開護(hù)理之前，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行收集、分析、歸類，清楚地掌握了患者的實(shí)際情況，針對(duì)于此制作特異化、差異化的護(hù)理內(nèi)容，與患者溝通時(shí)，對(duì)其進(jìn)行健康教育，使其對(duì)鼻咽癌及放療的作用與危害有更全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而對(duì)張口障礙這種并發(fā)癥高度重視。對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，可在日常飲食中幫助患者避開不良因素，如少吃腌制食物，因?yàn)殡缰剖澄锸潜茄拾┑母呶Ｒ蛩刂?，影響放療效果，進(jìn)而不利于張口功能的恢復(fù)。部分患者患癌后心理創(chuàng)傷較大，容易產(chǎn)生消極心態(tài)，對(duì)治療以及后期功能鍛煉的依從性較差［11-12］。對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，可緩解其心理壓力，增強(qiáng)信心，從而提高功能鍛煉依從性。研究組張口困難程度為輕度患者占比明顯高于對(duì)照組，提示研究組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。與胡紹毅等[13]研究結(jié)果具有共同之處。張口功能鍛煉主要目的是調(diào)動(dòng)患者口腔、牙齒周圍肌群組織的積極性，通過張口閉口運(yùn)動(dòng)、磨牙運(yùn)動(dòng)、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，在患者耐受的基礎(chǔ)上充分使口腔肌群運(yùn)動(dòng)起來，對(duì)抗疾病導(dǎo)致的麻木、疼痛等情況。PDCA 循環(huán)是一種高效的護(hù)理管理模式，可根據(jù)護(hù)理內(nèi)容及實(shí)際情況對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行合理分配，通過前期計(jì)劃的詳細(xì)制訂，到之后的嚴(yán)格執(zhí)行，然后對(duì)實(shí)踐過程進(jìn)行記錄分析，把不足之處作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容，再運(yùn)用于下一次護(hù)理工作中，如此往復(fù)，不斷改進(jìn)，在鼻咽癌放療患者的護(hù)理中應(yīng)用這種管理方法，結(jié)果證明其效果顯著[14-16]。

綜上所述，在鼻咽癌放療患者中采用PDCA 循環(huán)的護(hù)理管理方式，可有效提高鍛煉依從性，促進(jìn)患者張口能力的恢復(fù)。