高詠梅,要慧萍,柳金梅
1 甘肅省計劃生育科學(xué)技術(shù)服務(wù)中心,甘肅 蘭州 730000;2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院
剖宮產(chǎn)是指經(jīng)腹切開子宮娩出胎兒的一種手術(shù),是解決難產(chǎn)、處理高危妊娠、減少孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要措施[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷完善和改進(jìn),麻醉技術(shù)的逐步提高,我國剖宮產(chǎn)率逐漸增加。有研究顯示[2],2008—2014年我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢,我國2014年的剖宮產(chǎn)率約34.9%,美國剖宮產(chǎn)率約32.2%,巴西約56%,這一研究還指出[2],我國剖宮產(chǎn)率存在地區(qū)差異特征,城市地區(qū)剖宮產(chǎn)率高于農(nóng)村地區(qū)。國內(nèi)外多項研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率居高不下,MOLLA等[3]研究報道剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為8%。我國報道剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為3.6%~8.1%[4]。剖宮產(chǎn)切口感染是多環(huán)節(jié)、多因素綜合作用的結(jié)果[5]。其中與手術(shù)過程中無菌原則的正確應(yīng)用、手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心等密切相關(guān)。臨床引起感染的原因多見于胎膜早破、手術(shù)時間過長、肥胖、陰道檢查次數(shù)過多、營養(yǎng)不良、伴有基礎(chǔ)疾病或感染等[6]。腹部切口感染為剖宮產(chǎn)術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,感染如果得不到有效控制,病情進(jìn)一步發(fā)展,影響子宮切口愈合,從而引起子宮異常出血,嚴(yán)重時可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)全身性感染及敗血癥,甚至發(fā)生感染性休克、器官功能衰竭,甚至死亡[7],嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。同時也影響產(chǎn)婦身心健康和生活質(zhì)量,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此探索剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的治療非常必要。本研究采用清熱排膿湯口服加外敷治療剖宮產(chǎn)后腹部切口感染,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 臨床資料將2019年1月至2021年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后符合腹部表淺切口感染的60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。兩組平均年齡、平均孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)切口感染根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]:術(shù)后30天內(nèi)限于切口涉及的皮膚及皮下組織感染,臨床診斷具備下列情況之一:1)表淺切口有紅、腫、熱、痛,或有膿性分泌物;2)臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染(未自然裂開,伴或不伴發(fā)熱);3)病原學(xué)診斷:臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)探查有深層感染而非腹部表淺切口感染;2)合并腫瘤、免疫性疾病等;3)神經(jīng)肌肉病變;4)凝血功能障礙;5)泌尿生殖道及全身感染性疾病。
1.4 治療方法
1.4.1 治療組 口服清熱排膿生肌湯,藥物組成:金銀花15 g,野菊花10 g,蒲公英10 g,紫花地丁10 g,紫背天葵子10 g,草河車10 g,連翹10 g,皂角刺12 g,敗醬草10 g,乳香10 g,沒藥10 g,薏苡仁30 g,冬瓜子10 g,白芷9 g,甘草6 g,每日1劑,水煎早晚分服。煎煮后的藥渣涼至溫度適宜,裝入消毒好的袋子在切口處外敷,每次20~30 min,每日2次。治療3天后感染切口未見好轉(zhuǎn)或惡化者行清創(chuàng)縫合。
1.4.2 對照組 靜脈滴注或口服廣譜抗生素全身抗感染治療。及時拆除傷口縫線,徹底清除感染組織,用過氧化氫和生理鹽水每天沖洗換藥,待傷口長出新鮮肉芽組織,紅腫消退,無異常分泌物后行二次縫合??p合后密切觀察滲血、滲液情況及局部皮膚顏色,1周后拆線。
1.5 觀察指標(biāo)
1.5.1 切口感染病原菌分布及構(gòu)成比 采集剖宮產(chǎn)術(shù)后感染產(chǎn)婦分泌物和膿液標(biāo)本,分離鑒定病原菌,分析分布及構(gòu)成比(%)。
1.5.2 VAS評分[9]采用視覺模擬評分量表(visualana-logue scale,VAS)比較兩組患者疼痛情況。0分代表無痛,10分代表最劇烈疼痛。
1.5.3 感染創(chuàng)面愈合時間、平均住院時間 觀察兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間及平均住院時間。
1.5.4 患者滿意度 采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行判定,分為非常滿意(5分)、比較滿意(4分)、滿意(3分)、一般滿意(2分)、不滿意(1分)、非常不滿意(0分)。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 切口感染病原菌分布及構(gòu)成比共培養(yǎng)出病原菌113株,其中革蘭陰性菌68株占60.18%,革蘭陽性菌45株占39.82%,見表1。
表1 病原菌分布及構(gòu)成比
2.2 VAS評分治療組VAS評分為(2.57±1.04)分,低于對照組的(8.61±1.35)分,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間治療組用藥后27例創(chuàng)面愈合,3例清創(chuàng)縫合。對照組30例均愈合。治療組感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間(±s)d
表2 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間(±s)d
組別治療組對照組例數(shù)30 30感染創(chuàng)面愈合時間6.77±1.95 9.49±2.56平均住院時間6.27±2.13 11.83±2.32
2.4 患者滿意度治療組患者滿意度為(4.77±0.21)分,高于對照組的(2.39±0.63)分,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高,保證手術(shù)的安全性和科學(xué)性,降低術(shù)后感染等并發(fā)癥,是產(chǎn)科的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。由于手術(shù)是一種侵入性操作,容易造成感染,故術(shù)后預(yù)防和控制感染顯得尤為重要。引起剖宮產(chǎn)術(shù)感染的病原菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌為主,這些病原菌屬腸道正常菌群,一般不會引起感染,但當(dāng)機(jī)體腸道菌群轉(zhuǎn)移或免疫功能低下時,會出現(xiàn)機(jī)會性感染[10]。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)容易讓病邪侵入,導(dǎo)致陰陽失調(diào),經(jīng)絡(luò)凝滯阻塞,瘀滯化熱,熱盛肉腐,肉腐為膿。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染,主要由于熱邪下注,瘀阻脈絡(luò),熱盛肉腐化膿。因此,治療應(yīng)以清熱解毒、化瘀排膿、生肌收口為主。清熱排膿生肌湯是甘肅省名中醫(yī)武權(quán)生教授多年臨床經(jīng)驗自擬方,本方由五味消毒飲變化而成。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》治療疔毒的常用名方,有清熱解毒、消散癰腫疔瘡等功效。方中金銀花、野菊花清熱解毒,《積善堂經(jīng)驗方》言金銀花“治一切腫毒,不問已潰未潰,或初起發(fā)熱,并疔瘡便毒,喉痹乳蛾,敗毒托里,散氣和血,其功獨(dú)勝?!逼压榘b瘡疔毒之要藥,能瀉下焦之濕熱,與紫花地丁相伍,善清血分之熱結(jié);《滇南本草》中載:“蒲公英敷諸瘡腫毒,疥癩癬瘡;祛風(fēng),消諸瘡毒,散瘰疬結(jié)核?!薄侗静菥V目》中載:“紫花地丁主治一切癰疽發(fā)背,疔腫瘰,無名腫毒惡瘡。”紫背天葵子善除三焦之火,《百草鏡》中載:“紫背天葵子清熱,治癰疽腫毒,疔瘡?!爆F(xiàn)代研究證實金銀花、野菊花和蒲公英的主要有效成分為綠原酸,有抗菌、抗炎作用[11]。
金銀花可有效抑制糞腸球菌和金黃色葡萄球菌的繁殖與生長,增強(qiáng)免疫細(xì)胞吞噬功能,降低毛細(xì)血管通透性[12];蒲公英主要化學(xué)成分為色素類和三萜類等,具有調(diào)節(jié)免疫和抗氧化等功能,因其有廣譜抑菌之效,故有“自然抗生素”之美稱,其對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等都呈現(xiàn)出一定的抑菌作用[13];紫花地丁和紫背天葵子對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抑菌和殺菌效果[14],紫背天葵子還對白色念珠菌有較強(qiáng)的抑菌作用[15];輔以草河車(別名蚤休)、連翹加強(qiáng)清熱解毒、消散癰腫作用,《本草匯言》中曰:“蚤休,涼血去風(fēng),解癰毒之藥也,癰疽瘡瘍血熱致疾者宜用”。李杲曰:“十二經(jīng)瘡藥中不可無此,乃結(jié)者散之之義?!崩顣r珍認(rèn)為,“連翹狀似人心,乃少陰心經(jīng)、厥陰包絡(luò)氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍皆屬心火,故為十二經(jīng)瘡家圣藥。”現(xiàn)代研究證實草河車和連翹均對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及桿菌有抑制作用,為廣譜抗菌藥[16]。方中乳香和沒藥有活血行氣止痛,消腫生肌功效?!侗静輩R言》中載:“乳香咸取其香辛走散,散血排膿?!薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰:“乳香、沒藥,二藥并用,能解毒,消腫、生肌、止疼?!薄动冡t(yī)大全》海浮散中記載:“乳香、沒藥各等分治癰疽瘡毒,腐去新生,如毒已盡則收口”。乳香和沒藥作為瘡家之要藥,可治“一切瘡瘍腫疼,或其瘡硬不疼”,能“解毒、消腫、生肌、止疼”[17],二藥相須為用,使瘀血祛,新血生,去腐生新。現(xiàn)代研究證實,乳香、沒藥能改善血流動力學(xué)和血液流變學(xué)及微循環(huán),有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[18]。方中皂角刺、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、白芷消癰排膿、拔毒利濕,健脾滲濕?!侗静輩R言》中曰:“皂莢刺,凡癰疽未成者,能引之以消散,將破者,能引之以出頭,已潰者能引之以行膿?!薄侗静菥V目》中曰:“敗醬,善排膿破血”?,F(xiàn)代研究證實皂角刺對金黃色葡萄球菌和卡他球菌有抑制作用[19],敗醬草的主要化學(xué)成分有皂苷類、黃酮類、環(huán)烯醚萜類、揮發(fā)油和有機(jī)酸類等,具有抑菌抗炎,促進(jìn)潰瘍面修復(fù),改善病變微循環(huán),鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜,提高免疫等作用,對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌均有抑制作用[20]?!端幤坊x》中曰:“薏米,味甘氣和,清中濁品,能健脾陰,大益腸胃。蓋因濕勝則土敗,土勝則氣復(fù),腫自消而力自生?!鞭曹尤示哂锌咕霸鰪?qiáng)身體免疫力等作用。《本草述鉤元》中記載冬瓜仁“主腹內(nèi)結(jié)聚,破潰膿血,凡腸胃內(nèi)壅,最為要藥?!倍先示哂忻庖叽龠M(jìn)作用[21]?!侗静萁?jīng)疏》中曰:“白芷,味辛氣溫?zé)o毒,入手足陽明、足太陰,走氣分,亦走血分。能蝕膿,入血止痛,故長肌膚?!薄侗静菡x》中認(rèn)為白芷為排膿要藥。白芷提取物有助于刺激白細(xì)胞吞噬功能,提高機(jī)體病原菌抑殺效果[22],甘草可以瀉火解毒,緩急定痛,亦可補(bǔ)中益氣,緩和藥性。諸藥配伍,共奏清熱解毒,化瘀生新,排膿生肌之功效。
本研究結(jié)果顯示清熱排膿生肌湯口服加外敷能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦腹壁切口感染,減輕疼痛,縮短創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間,提高產(chǎn)婦滿意度,效果優(yōu)于廣譜抗生素抗感染及清創(chuàng)縫合。