經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的影響

楊 蘭，馮玉霞，寧 靜，劉洪茂

阜陽(yáng)市第三人民醫(yī)院,安徽 阜陽(yáng) 236000

慢性精神分裂癥是一種高致殘性精神障礙類(lèi)疾病，其終身患病率約3.10‰～6.50‰，患者以感知、思維、情感、行為多方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，病程往往遷延不愈［1］。近年來(lái)，以陰性癥狀為主的精神分裂癥受到了越來(lái)越多的重視，患者普遍存在精神功能的減退或缺失，但目前尚缺乏針對(duì)陰性癥狀為主的慢性精神分裂癥的特異性治療藥物，且非典型抗精神病藥物療效欠佳［2］。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）是一種新型無(wú)創(chuàng)治療手段，已在抑郁癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥幻聽(tīng)癥狀中得到了廣泛應(yīng)用，且療效確切［3］。世界衛(wèi)生組織亦強(qiáng)調(diào)，慢性精神分裂癥應(yīng)注重早期發(fā)現(xiàn)和治療，建議開(kāi)展康復(fù)干預(yù)，以提高患者溝通和解決社會(huì)問(wèn)題的能力［4］。本研究嘗試將TMS與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于慢性精神分裂癥患者陰性癥狀干預(yù)中，旨在明確其臨床價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將阜陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2017年1月至2021年1月收治的86例慢性精神分裂癥患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組及TMS組各43例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合國(guó)際疾病分類(lèi)手冊(cè)第10版（ICD-10）制定的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）已服用固定劑量抗精神病藥物≥12周，但陰性癥狀未見(jiàn)明顯改善，陰性癥狀量表（（negative syndrome scale，SANS）總分≥20分；3）病程≥2年；4）符合TMS治療適應(yīng)證；5）知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）入組前1個(gè)月內(nèi)有電休克治療史；2）合并腦外傷、腦血管疾病；3）合并雙相情感障礙、抑郁癥等其他精神類(lèi)疾?。?）既往有酒精、藥物或其他神經(jīng)活性物質(zhì)濫用史；5）左利手患者。

1.4 治療方法兩組患者治療期間均服用原治療藥物，劑量不變，同時(shí)給予TMS治療。使用MagPro R30型經(jīng)顱磁刺激儀（丹麥MagVenture公司）行TMS治療。TMS治療前測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)閾值，10次刺激中至少有5次在肌電圖上記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅≥0.05 mV的經(jīng)顱刺激器輸出強(qiáng)度，記為運(yùn)動(dòng)閾值。行左側(cè)背外側(cè)額葉皮質(zhì)刺激，刺激頻率10 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值×110%。選擇30個(gè)治療序列，每個(gè)序列連續(xù)刺激5 s，間隔30 s，持續(xù)刺激1 500次。每日治療1次，每周5次，持續(xù)4周。聯(lián)合組加用康復(fù)訓(xùn)練，1）心理干預(yù)：根據(jù)患者病史評(píng)估及個(gè)體狀態(tài)，運(yùn)用傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、解釋指導(dǎo)、幫助疏解等方法幫助患者克服不良情緒，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性、積極性，每周5次，每次30 min。2）康復(fù)環(huán)境干預(yù)：盡可能創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，鼓勵(lì)患者看書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)廣播，并對(duì)接收的內(nèi)容予以分享，激發(fā)患者對(duì)外界興趣及交流意愿，鼓勵(lì)和幫助患者與他人建立良好人際關(guān)系，組織模擬購(gòu)物、咨詢等游戲活動(dòng)，增強(qiáng)患者參與感，每周5次，每次60 min。3）技能干預(yù)：提高患者生活自理能力，講解并指導(dǎo)日常生活注意事項(xiàng)、說(shuō)話技巧、儀表管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，輔以音樂(lè)、作業(yè)治療，鼓勵(lì)患者參與書(shū)法寫(xiě)作、手工編織、音樂(lè)品鑒等活動(dòng)，每周5次，每次60 min。4）職業(yè)干預(yù)：根據(jù)患者愛(ài)好及既往職業(yè)，開(kāi)展職業(yè)技能介紹、語(yǔ)言交流、行為訓(xùn)練等干預(yù)，模擬現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活場(chǎng)景，囑患者在場(chǎng)景中扮演合適的角色，并對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題予以耐心解決，培養(yǎng)患者社會(huì)技能、增強(qiáng)其自信心，每周3次，每次90 min。

1.5 觀察指標(biāo)分別于治療前及治療2周后使用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）與SANS、住院精神病患者康復(fù)療效評(píng)定量表（inpatient psychiatric rehabilitation efficacy rating scale，IPROS）評(píng)估患者癥狀變化，并對(duì)比其臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。PANSS量表包括陽(yáng)性因子分、陰性因子分和一般精神病例因子分，各條目評(píng)分1～7分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重［6］。SANS量表包括5個(gè)分量表共24項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)目評(píng)分0～5分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重［7］。IPROS評(píng)分包括5個(gè)分量表共36個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分0～5分，評(píng)分越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重［8］。療效標(biāo)準(zhǔn)［9］，臨床痊愈：SANS總分下降≥75%；顯效：SANS總分下降50%～75%；有效：SANS總分下降25%～50%；無(wú)效：SANS總分下降＜25%或上升。

總有效率（%）=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PANSS量表評(píng)分兩組患者治療2周后PANSS量表陰性因子分及總分均較治療前下降，聯(lián)合組低于TMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后PANSS量表評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后PANSS量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與TMS組治療2周后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組TMS組例數(shù)43 43時(shí)間治療前治療2周后治療前治療2周后陽(yáng)性因子分15.20±1.55 15.11±1.26 15.11±1.36 14.98±1.25陰性因子分25.14±2.67 16.41±2.08*#25.21±2.69 20.19±3.14*一般精神病理因子分23.89±1.85 23.60±1.91 23.95±1.87 23.87±1.69總分64.23±5.25 55.12±4.37*#64.27±5.14 59.04±4.96*

2.2 SANS量表評(píng)分兩組患者治療2周后SANS量表各分量表評(píng)分及總分均較治療前下降，聯(lián)合組低于TMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SANS量表評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后SANS量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與TMS組治療2周后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組TMS組例數(shù)43 43時(shí)間治療前治療2周后治療前治療2周后情感平淡23.51±5.26 18.13±5.02*#23.70±5.08 20.95±6.13*思維貧乏16.08±4.33 13.71±3.52*#16.15±4.26 15.61±3.95*意志缺乏14.07±3.05 11.40±2.25*#13.94±3.10 12.58±2.11*興趣/社交缺乏21.35±3.31 18.13±3.05*#21.26±3.35 19.64±2.75*注意障礙11.69±2.28 8.43±2.26*#11.70±2.61 10.25±3.11*總分86.70±16.94 69.80±11.42*#86.75±17.08 79.03±15.07*

2.3 IPROS量表評(píng)分兩組患者治療2周后IPROS量表各分量表評(píng)分及總分均較治療前下降，聯(lián)合組IPROS量表生活能力、社交能力、關(guān)心和興趣分量表評(píng)分及總分均低于TMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后IPROS量表評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組患者治療前后IPROS量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與TMS組治療2周后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組TMS組例數(shù)43 43時(shí)間治療前治療2周后治療前治療2周后生活能力16.62±2.58 11.91±2.25*#16.74±2.63 15.81±2.52*社交能力22.13±3.60 18.04±3.39*#22.10±3.52 19.21±3.68*個(gè)人衛(wèi)生16.15±2.30 14.61±2.48*16.08±2.52 14.91±1.69*關(guān)心和興趣17.95±3.35 11.60±1.59*#18.04±3.71 16.75±2.84*總分72.85±14.79 56.16±10.85*#72.96±15.07 66.68±12.47*

2.4 臨床療效聯(lián)合組總有效率為51.16%，高于TMS組的30.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.5 安全性聯(lián)合組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%，與TMS組的13.95%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組不良反應(yīng)均經(jīng)適當(dāng)休息后自行緩解，且未影響后續(xù)治療。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

作為一種非藥物治療手段，TMS已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于藥物治療無(wú)效的難治性抑郁癥的臨床治療［10］，雖然TMS尚未被批準(zhǔn)應(yīng)用于精神分裂癥，但關(guān)于TMS在精神分裂癥治療中的應(yīng)用報(bào)道逐年增多［11-12］。研究表明，選取合適的治療模式、治療部位、治療強(qiáng)度及脈沖等參數(shù)，能夠有效改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀［13］。

除疾病本身帶來(lái)的癥狀外，慢性精神分裂癥患者長(zhǎng)期生活于單調(diào)、封閉的環(huán)境中，活動(dòng)范圍往往僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與外界基本隔絕，缺乏社會(huì)接觸，是導(dǎo)致其退縮、冷淡等表現(xiàn)甚至喪失社會(huì)功能的主要原因［14］。因此，改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的關(guān)鍵不僅僅在于臨床癥狀的緩解，還在于提高患者對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力，促使其重返社會(huì)生活。因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)重視康復(fù)訓(xùn)練在慢性精神分裂癥中的運(yùn)用。

本研究結(jié)果顯示，與單純接受藥物治療及TMS治療的TMS組相比，聯(lián)合組治療2周后PANSS量表陰性因子分及總分更低，SANS量表各分量表評(píng)分及總分下降更明顯，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合TMS能夠改善患者臨床癥狀，陰性癥狀改善更明顯，其優(yōu)勢(shì)在于：1）雖然精神分裂癥的病因尚未明確，但研究指出，精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展與社會(huì)心理、生活等因素相關(guān)［15］，幫助患者宣泄負(fù)面情緒、提高心理承受能力，樹(shù)立積極、樂(lè)觀的態(tài)度，有利于患者生活技能及社會(huì)功能的恢復(fù)；2）通過(guò)應(yīng)用醫(yī)學(xué)、教育、社會(huì)等支持措施，對(duì)患者開(kāi)展技能訓(xùn)練，盡可能提高患者生活自理能力，促使其重新參加社會(huì)活動(dòng)，獲得更好的生活質(zhì)量，對(duì)于預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)有積極意義［16-17］；3）長(zhǎng)期住院所致社會(huì)環(huán)境脫離，也是導(dǎo)致慢性精神分裂癥久治不愈的重要原因［18］，康復(fù)訓(xùn)練重視提高患者對(duì)周?chē)挛锏呐d趣，并有針對(duì)性地培養(yǎng)其重返社會(huì)的技能，有助于患者早日康復(fù)并回歸社會(huì)。得益于上述優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合組治療2周后IPROS量表生活能力、社交能力、關(guān)心和興趣分量表評(píng)分及總分均較TMS組進(jìn)一步改善，且臨床總有效率達(dá)51.16%，印證了聯(lián)合治療方案的確切效果。同時(shí)，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與TMS組相仿，說(shuō)明適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，安全性肯定。

綜上所述，在TMS治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的進(jìn)一步改善，提高早期治療效果，且安全性良好，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。