加味破格救心湯2號(hào)對陽虛水泛兼血瘀型慢性肺心病患者血液流變學(xué)和心功能的影響

吳河山，馬志仁，劉守亮，柴鳳霞，張 丹，付雪梅，陳軍龍

酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000

慢性肺源性心臟病發(fā)展至后期，主要以呼吸衰竭和心力衰竭為主，屬急危重癥，可呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜征象。在本病發(fā)展過程中，常伴有高凝血狀態(tài)，血栓形成能力增強(qiáng)［1］，且后期肺動(dòng)脈高壓的形成除了缺氧之外，主要原因由肺部微小血栓形成導(dǎo)致［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，北方地區(qū)慢性肺心病發(fā)病率高于南方地區(qū)［3］。甘肅屬西北地區(qū)，其發(fā)病率高且病情易反復(fù)。如何用有效且低成本的方法來解決此臨床困惑，是擺在醫(yī)者面前的問題。本研究以西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合加味破格救心湯2號(hào)治療慢性肺心病陽虛水泛兼血瘀型患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2020年3月于酒泉市人民醫(yī)院住院的慢性肺心病陽虛水泛兼血瘀型患者73例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組38例與對照組35例。觀察組中男20例，女18例；年齡37～78歲，平均（53.3±5.1）歲；病程（19.7±1.3）年。對照組中男17例，女18例；年齡40～82歲，平均（49.4±4.9）歲；病程（18.4±1.1）年。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺心病參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］；慢性心力衰竭參照修改的Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；心功能分級(jí)參照美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。心衰中醫(yī)辨證和分型標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑專家共識(shí)》［7］制訂的急性加重期陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合慢性肺心病心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合心衰中醫(yī)辨證和分型標(biāo)準(zhǔn)；2）因慢性心力衰竭急性加重住院，NYHA功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；3）家屬或患者對治療方案知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心肌病及風(fēng)濕性心臟病等；2）有糖尿病酮癥酸中毒；3）有嚴(yán)重高血壓；4）有精神疾病和嚴(yán)重肝腎功能障礙；5）合并惡性腫瘤、血液、消化道或神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，吸氧2～3 L/min；口服酒石酸美托洛爾片（江蘇美通制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H32025116；規(guī)格：25 mg/片）初始劑量6.25 mg，每日2次，可根據(jù)患者心功能及血壓情況適當(dāng)增加劑量，每日最大劑量可至150 mg；卡托普利（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字H44020747；規(guī)格：25 mg/片）初始劑量12.5 mg，每日3次，可根據(jù)患者心功能及血壓情況適當(dāng)增加劑量，每日最大劑量可至150 mg；螺內(nèi)酯膠囊（蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H32020049；規(guī)格：20 mg/粒）每日20～40 mg。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用加味破格救心湯2號(hào)，藥物組成：炮附片30 g，干姜30 g，紅參（另燉）30 g，炙甘草60 g，山萸肉60 g，生龍骨、生牡蠣、磁石各30 g，茯苓90 g，車前子（包）30 g，丹參30 g，水蛭6 g，麝香（人工）0.5 g（分2次沖服）。加水3000 mL，浸泡30 min，先用武火煎開轉(zhuǎn)為文火共煎3 h，取300 mL，分3次服用。

兩組患者均以1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)1）觀察兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)：血漿黏度、全血黏度和紅細(xì)胞壓積；心功能指標(biāo)：B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP)、NYHA心功能分級(jí)、6 min步行運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（6 minutes walking test，6 MWT）。2）觀察有無不良反應(yīng)：肝腎功能、心肌酶變化及尿、糞、血常規(guī)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞壓積對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血漿黏度、全血黏度兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），紅細(xì)胞壓積兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況（±s）

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)35 38時(shí)間治療前治療后治療前治療后血漿黏度（mPa.s）1.85±0.55 1.78±0.45 1.84±0.62 1.61±0.42*#全血黏度（mPa.s）低切11.12±1.81 10.7±1.75 11.32±1.67 9.23±1.78*#高切6.38±0.23 6.22±0.33 6.60±0.27 4.45±0.36*#紅細(xì)胞壓積（%）51.45±2.36 49.89±2.22 52.34±2.18 49.58±2.25

2.2 心功能相關(guān)指標(biāo)兩組治療前后及治療后BNP、NYHA分級(jí)、6 MWT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)35 38時(shí)間治療前治療后治療前治療后BNP（pg/mL）1577.32±573.22 963.47±255.36*1587.86±640.20 559.88±274.72*#NYHA分級(jí)3.54±1.67 2.45±0.92*3.43±1.81 1.38±0.35*#6 MWT（m）121.60±39.17 178.45±41.56*117.38±38.23 245.12±47.63*#

2.3 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)輕微頭痛2例，其中1例2日后緩解，1例停藥后緩解；口干渴2例，適當(dāng)飲水后緩解。治療前后肝功能、血凝、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

慢性肺源性心臟病絕大多數(shù)由慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫導(dǎo)致，屬中醫(yī)“水腫”“肺脹”“心悸”等范疇。病至后期，患者陽氣不足，致使中焦失運(yùn)，制水之力漸趨下降，先后天陽氣俱損，水氣上泛，上凌心肺，出現(xiàn)一系列陽虛水泛的臨床證候。同時(shí)，肺之宣發(fā)肅降功能長期失調(diào)，“朝百脈”式微，宗氣無力鼓動(dòng)血脈，致血運(yùn)無力，出現(xiàn)氣虛血瘀證。進(jìn)而，血不利則為水，形成血與水惡性循環(huán)相互影響的復(fù)雜病機(jī)，病情纏綿難愈。本病急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，病情多變，此時(shí)治療應(yīng)急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治。臨床常見陽虛水泛，同時(shí)兼有血瘀者治療當(dāng)以溫助陽氣，化氣利水兼活血，標(biāo)本兼治，以成速效。

加味破格救心湯2號(hào)是針對陽虛水泛兼血瘀型擬定的方劑，系運(yùn)用李可老中醫(yī)的名方破格救心湯再加用大劑量茯苓、車前子、丹參、水蛭而成。其中破格救心湯是治療心衰陰竭陽脫證的有效方劑，具有增強(qiáng)機(jī)體綜合免疫力，改善心肺功能的作用［8］。方中丹參現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)具有強(qiáng)心、抗凝、改善血液流變性及降低血黏度等作用［9］，所含丹參素能夠改善心臟血氧供應(yīng)，對心臟有一定保護(hù)作用［10］。水蛭的主要有效成分是水蛭素，可直接抑制凝血酶，從多環(huán)節(jié)促進(jìn)纖溶和影響血液凝固，且出血發(fā)生率低［11］；還有研究發(fā)現(xiàn)，水蛭水提、醇提、水煎醇沉液可降低血瘀大鼠紅細(xì)胞壓積、血漿黏度及全血黏度的作用［12］。方中大劑量茯苓可加速祛寒濕陰霾之邪，協(xié)助附子快速復(fù)陽，而車前子協(xié)同茯苓加強(qiáng)利尿功效，可在短期內(nèi)改善心臟后負(fù)荷，發(fā)揮葉天士所謂“通陽不在溫，在于利小便”的間接功用。茯苓中主要成分茯苓素是一組四環(huán)三萜類化合物，具有較強(qiáng)的利尿和抑制自由基氧化作用［13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心功能和血液流變學(xué)改善明顯，無明顯不良反應(yīng)。加味破格救心湯2號(hào)溫陽活血化瘀，可有效預(yù)防慢性肺心病患者肺栓塞的發(fā)生和（或）延緩其形成。但兩組患者血細(xì)胞比容變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因加味破格救心湯2號(hào)在降低血細(xì)胞比容的同時(shí)，又可通過利尿作用升高血細(xì)胞比容所致。