血漿PCT檢測(cè)和DIC評(píng)分在DIC早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

汪 闖，薛春萍，鄭良鵬，陶 淼，張 艷

（麻城市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 麻城 438300）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指由于凝血因子和血小板（platelet，PLT）因各種原因被激活，導(dǎo)致機(jī)體的凝血機(jī)制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著、全身微血管血栓形成，從而引起組織和器官損傷的一類疾病[1-2]。DIC 不是一種獨(dú)立的疾病，而是許多疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終途徑，是一種臨床病理綜合征。本文將初步探討降鈣素原（procalcitonin，PCT）與DIC 的相關(guān)性，以及血漿PCT 檢測(cè)和DIC 評(píng)分在DIC 早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為本病的早期診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月期間麻城市人民醫(yī)院收治的200 例患者，將其中存在DIC 發(fā)病潛在指征（DIC 評(píng)分≥5 分或患有可誘發(fā)DIC 的潛在疾?。┑?00 例患者作為試驗(yàn)組，將其中DIC 評(píng)分＜5 分的100 例患者作為對(duì)照組?？烧T發(fā)DIC 的潛在疾病包括敗血癥/ 嚴(yán)重感染（由任何微生物引起的感染）、創(chuàng)傷（包括多發(fā)性創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞）、器官受損（重癥胰腺炎）、惡性腫瘤（實(shí)體瘤及骨髓、淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾?。?、產(chǎn)科意外（羊水栓塞、胎盤早剝）、血管異常（大血管動(dòng)脈瘤）、嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（毒蛇咬傷、輸血反應(yīng)、移植排斥）。這200 例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效；認(rèn)知功能正常，能配合開展本研究；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：臨床資料缺失；存在溝通障礙、認(rèn)知功能障礙或精神異常；同期參與其他臨床試驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能檢查及血漿PCT 檢測(cè) 采用西森美康CS5100 全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組患者的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time ，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time ，APTT）、 血 漿 纖維蛋白原（fibrinogen ，F(xiàn)IB）的水平及血漿D-二聚體（D-dimer ，D-D）的水平，采用邁瑞B(yǎng)C-6900 全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)其PLT 計(jì)數(shù)，采用Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測(cè)其血漿PCT 的水平。

1.2.2 DIC 評(píng) 分 根 據(jù) 患 者 的PT、APTT、PLT 計(jì)數(shù)、血漿D-D 的水平、血漿FIB 的水平[3-4]計(jì)算其DIC 評(píng)分。PLT 計(jì)數(shù)＞100×1012/L 記0 分，PLT 計(jì)數(shù)為50 ～100×1012/L 記1 分，PLT 計(jì) 數(shù)≤50×1012/L 記2 分；血漿D-D 不升高記0 分， 血漿D-D 中度升高 （≥5.0 ng/mL）記2 分，血漿D-D 明顯升高 （≥10.0 ng/mL）記3 分；PT 延長＜3 s 記0 分，PT 延長3 ～5 s 記1 分，PT 延長≥6 s 記2 分；血漿FIB 的水平＜1.0 g/L 記1 分，血漿FIB 的水平≥1.0 g/L 則記0 分。若患者的DIC 評(píng)分≥5 分，則考慮其發(fā)生DIC；若其DIC 評(píng)分＜5 分，則表示其未發(fā)生或不肯定發(fā)生DIC。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者DIC 的發(fā)生率。比較試驗(yàn)組中DIC 患者與非DIC 患者血漿PCT 的水平及DIC評(píng)分。觀察并記錄200 例患者中不同DIC 評(píng)分患者血漿PCT 的水平。分析血漿PCT 的水平與其他臨床指標(biāo)（PLT 計(jì)數(shù)、血漿D-D、DIC 評(píng)分）的相關(guān)性。采用多變量邏輯回歸分析法分析DIC 評(píng)分與其他臨床指標(biāo)（PLT 計(jì)數(shù)、PT、血漿D-D、血漿FIB）之間的關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用適用于Windows 的SPSS 25.0 軟件（Armonk，NY，USA）對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)用于確定連續(xù)變量的正態(tài)分布是否存在。符合正態(tài)分布的變量用±s表示，非正態(tài)分布的變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)評(píng)估組間的差異。分類變量以百分比表示，采用Fisher 精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較名義變量的頻率。Pearson 和Spearman 檢驗(yàn)用于相關(guān)性分析，多變量邏輯回歸用于確定DIC 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DIC 發(fā)生率的比較

在試驗(yàn)組（DIC 評(píng)分≥5）100 例患者入院后，通過對(duì)其進(jìn)行綜合檢查發(fā)現(xiàn)，其中有71 例患者發(fā)生DIC，其DIC 的發(fā)生率為71.00%（71/100）。對(duì)照組（DIC評(píng)分＜5）100 例患者中僅有2 例患者發(fā)生DIC，其DIC 的發(fā)生率為2%（2/100）。

2.2 試驗(yàn)組中DIC 患者與非DIC 患者血漿PCT的水平及DIC 評(píng)分

在試驗(yàn)組患者中，DIC 患者血漿PCT 的平均水平為〔 3.27（0.6，14.5）〕 ng/mL，非DIC 患者血漿PCT 的平均水平為〔 0.64（0.2，0.4）〕 ng/mL，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。在試驗(yàn)組患者中，DIC 患者的平均DIC 評(píng)分為（5.64±0.70）分，非DIC 患者的平均DIC 評(píng)分為（2.93±0.51）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同DIC 評(píng)分患者血漿PCT 的水平

在200 例患者中，DIC 評(píng)分≥5 分的患者有100例，DIC 評(píng)分＜5 分的患者有100 例。其中，DIC評(píng)分≥5 分的患者血漿PCT 的水平明顯高于DIC 評(píng)分＜5 分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 不同DIC 評(píng)分患者平均血漿PCT 的水平（單位ng/mL）

2.4 血漿PCT 的水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

血漿PCT 的水平與PLT 計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0137，P=0.020），與血漿D-D 的水平呈正相關(guān)（r=0.132，P=0.040）， 與DIC 評(píng) 分 呈 顯 著 正 相 關(guān)（r=0.145，P=0.003）。詳見表1。

表1 血漿PCT 的水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 DIC 評(píng)分與其他臨床指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)的多變量邏輯回歸分析

DIC 評(píng)分與PLT 計(jì)數(shù)、PT、血漿D-D 水平、血漿FIB 水平之間關(guān)聯(lián)的多變量邏輯回歸分析結(jié)果見表2。DIC 評(píng)分越高則患者越易發(fā)生凝血，其DIC 的發(fā)生率也越高，F(xiàn)IB 水平與DIC 評(píng)分成反比。

表2 DIC 評(píng)分與其他臨床指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)的多變量邏輯回歸分析

3 討論

3.1 血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分聯(lián)用在DIC 早期診斷中的應(yīng)用前景

目前，我國許多患者在罹患DIC 的早期由于無明顯的癥狀或其病情被其他衍生疾病所掩蓋，常無法早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其病情不斷加重，最終出現(xiàn)更為嚴(yán)重的不良后果與并發(fā)癥，威脅其生命安全。血漿PCT 是很多人在體檢時(shí)都會(huì)檢測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo)，而DIC 評(píng)分是院內(nèi)常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。PCT 是一種由116 個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，屬于降鈣素的前體肽，能以游離的形式存在于健康人的血液中。當(dāng)人體出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染、膿毒血癥或多器官功能衰竭時(shí)，血漿PCT 的水平就會(huì)明顯升高。血漿PCT 的水平可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響血漿PCT 水平的因素較多，包括被感染器官的大小和類型、感染細(xì)菌的種類、炎癥反應(yīng)的程度及免疫反應(yīng)等。DIC 評(píng)分雖然是專門評(píng)估DIC 的一種手段，但由于其打分方式較為單一，因此易使一些早期DIC 患者的評(píng)分呈陰性（即＜5 分）。在早期DIC 患者的臨床診斷中，將血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分聯(lián)用，能有效彌補(bǔ)應(yīng)用單一指標(biāo)進(jìn)行診斷的不足，顯著提高DIC 的早期診斷率，具有廣闊的應(yīng)用前景與極大的潛力。

3.2 血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分聯(lián)用在DIC 早期診斷中的意義

目前臨床上監(jiān)測(cè)患者的DIC 指標(biāo)時(shí)，除了專門的科室外，其余科室在對(duì)疑似罹患DIC 的患者進(jìn)行查房或問診時(shí)只使用DIC 評(píng)分來評(píng)估其有無DIC。但DIC評(píng)分存在一定的假陽性情況，且早期DIC 患者一般沒有明顯的癥狀，因此導(dǎo)致早期DIC 的確診率不高。由于血漿PCT 的水平與DIC 的嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性，因此若能建立血漿PCT 水平與DIC 評(píng)分之間的關(guān)系模型，則可在患者入院的早期評(píng)估其有無DIC，進(jìn)而可為治療方案的制定提供準(zhǔn)確的依據(jù)。與單獨(dú)使用DIC 評(píng)分診斷早期DIC 相比，用血漿PCT 檢測(cè)聯(lián)合DIC 評(píng)分診斷早期DIC 的準(zhǔn)確率更高。

3.3 血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分聯(lián)用在DIC 早期診斷中的優(yōu)勢(shì)

DIC 的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍未完全清楚。但無論是在何種原發(fā)病或危險(xiǎn)因素作用下誘發(fā)的DIC，都必須有如下經(jīng)過：1）觸發(fā)凝血活化機(jī)制，產(chǎn)生大量的纖維蛋白溶酶，致使PLT 被激活。2）生成的纖維蛋白溶酶在微血管內(nèi)沉降，且纖溶酶的活性不足以完全水解纖維蛋白溶酶。3）纖溶功能異常，且這種變化與微血栓形成和引起出血傾向的病理變化密切相關(guān)。DIC 患者由于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈內(nèi)血栓形成，因此可出現(xiàn)一系列的癥狀，如胸痛、呼吸急促、皮膚末端出現(xiàn)出血性死斑、手指或足趾壞疽等。當(dāng)此病患者體內(nèi)的凝血因子和PLT 缺失時(shí)，還會(huì)發(fā)生出血[5-8]。導(dǎo)致DIC 發(fā)生的原因包括敗血癥、手術(shù)、重大創(chuàng)傷、癌癥、妊娠并發(fā)癥、毒蛇咬傷、凍傷、燒傷等[6-9]。敗血癥是誘發(fā)DIC 的一個(gè)常見原因。敗血癥患者的體內(nèi)會(huì)形成抗原- 抗體復(fù)合物，導(dǎo)致全身的組織、細(xì)胞變性，且病菌可隨著血液循環(huán)逐漸到達(dá)肺臟、心臟、肝臟、腎臟等重要器官，導(dǎo)致各個(gè)器官出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，若炎癥反應(yīng)無法得到及時(shí)有效的控制，就會(huì)引起凝血功能紊亂，繼而引發(fā)DIC[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，有2.5% 的傳染性非典型肺炎（SARS）患者會(huì)并發(fā)DIC，增加其死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。早期診斷和治療DIC 對(duì)改善患者的預(yù)后、降低其死亡率至關(guān)重要。目前，DIC 的診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，但當(dāng)前所用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均存在一定的局限性，如檢測(cè)過程復(fù)雜、耗時(shí)長、費(fèi)用高、不能準(zhǔn)確反映不同個(gè)體間的差異等。而用血漿PCT 檢測(cè)聯(lián)合DIC 評(píng)分早期診斷DIC 則具有準(zhǔn)確率高、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分的相關(guān)性

本研究的結(jié)果顯示，在200 例患者中，DIC 評(píng)分≥5 分的患者血漿PCT 的水平明顯高于DIC 評(píng)分＜5分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，DIC 評(píng)分與血漿PCT 的水平之間存在顯著的正向相關(guān)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在檢測(cè)出患者血漿PCT 的水平異常升高后對(duì)其實(shí)施DIC 評(píng)分，若患者的DIC 評(píng)分≥5 分且血漿PCT的水平異常升高，即使其最后并未確診患有DIC，但仍可將其列為DIC 高危人群[13-14]。由于通過血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分判斷患者是否具患有DIC 的數(shù)據(jù)較少且統(tǒng)計(jì)模型較為簡(jiǎn)陋，因此需要通過更多的臨床數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行完善，在獲得較多數(shù)據(jù)后可根據(jù)相關(guān)科室對(duì)“DIC 高危人群”的判斷和分級(jí)來對(duì)模型進(jìn)行完善，不斷探究各級(jí)、各期DIC 患者在進(jìn)行血漿PCT 檢測(cè)與DIC 評(píng)分時(shí)數(shù)值所能達(dá)到的上界與下界，并由此對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行完善。該評(píng)價(jià)體系成本較低且能夠與患者的常規(guī)檢測(cè)相結(jié)合，具備推廣使用的可能性與經(jīng)濟(jì)性。

綜上所述，血漿PCT 檢測(cè)和DIC 評(píng)分在DIC 的早期診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但本研究也存在一定的不足之處，如患者的性別、年齡等未納入?yún)⒖挤秶?、樣本?shù)量較小等，未來應(yīng)進(jìn)一步完善本研究的不足，開展更為科學(xué)、全面的臨床試驗(yàn)，以期為DIC 的早期診治提供更加準(zhǔn)確的參考依據(jù)。