分級步行運(yùn)動(dòng)方案對肺癌化療病人癌因性疲乏的影響

劉藝潁，呂 玲，李 娟，劉昕怡，杜 鑫

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)被定義為與癌癥或癌癥治療相關(guān)的對功能表現(xiàn)有負(fù)面影響的主觀疲勞感[1]，具有持久性。CRF是癌癥病人最常見的不良主觀感受之一，約三分之一的癌癥幸存者可繼續(xù)經(jīng)歷CRF達(dá)6年之久[2]。經(jīng)歷CRF的癌癥幸存者可能導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力降低[3]，出現(xiàn)消極的軀體、情感、認(rèn)知等多維度的表現(xiàn)[4]，嚴(yán)重影響幸存者的生命質(zhì)量。有研究[5]顯示，CRF的嚴(yán)重程度與機(jī)體生理指標(biāo)具有相關(guān)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CRF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。MUSTIAN等[6]納入113篇文獻(xiàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)對減少癌癥治療期間和之后的CRF明顯優(yōu)于現(xiàn)有的藥物選擇。研究[7-8]顯示，步行鍛煉作為一種簡單又低成本的運(yùn)動(dòng)方式，能降低癌癥病人的CRF。但相關(guān)國內(nèi)研究較少，尚缺乏具體的分級運(yùn)動(dòng)方案。本研究根據(jù)病人CRF程度進(jìn)行分級步行運(yùn)動(dòng)方案的指導(dǎo)，探討分級步行運(yùn)動(dòng)方案對CRF的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月在我院化療的90例肺癌病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為肺癌，本次化療尚未開始；年齡18～75歲，無認(rèn)知障礙，能配合進(jìn)行干預(yù)運(yùn)動(dòng)；預(yù)測生存時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾被診斷患有限制行走能力的下肢矯形疾病；曾被診斷為反復(fù)發(fā)作抑郁癥；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器損害者。脫落標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；無法堅(jiān)持步行運(yùn)動(dòng)者；死亡或失訪者。在整個(gè)研究中，因不能堅(jiān)持退出3例，均在重度疲乏組干預(yù)組，失訪2例，中度疲乏干預(yù)組和輕度疲乏對照組各1例。最終干預(yù)組41例，對照組44例。干預(yù)組男35例，女6例，年齡46～73歲；對照組男35例，女9例，年齡34～72歲。2組性別、年齡、文化程度、疾病分期、病理分型、已完成化療期數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 分級步行運(yùn)動(dòng)方案 根據(jù)基線癌因性疲乏量表(CFS)得分的四分位數(shù)將癌癥病人疲乏進(jìn)行分級，輕度疲勞：CFS得分≤27.50分，中度疲勞：CFS得分>27.50～<42.00分，重度疲勞：CFS得分≥42.00分。并根據(jù)疲乏輕重程度制定分級步行運(yùn)動(dòng)方案，參照朱虹玉等[10]研究設(shè)置步行分級運(yùn)動(dòng)量，1級：5 000～7 499步/天，2級：7 500～9 999步/天，3級：≥10 000步/天。對應(yīng)不同步行分級，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從弱到強(qiáng)，時(shí)間由少到多，兩次運(yùn)動(dòng)間隔<3 d，保證平均每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間150 min左右[9]。在干預(yù)4周后行CFS量表再測量，根據(jù)得分調(diào)整疲乏程度，并進(jìn)行步行分級的調(diào)整。平均每日步行運(yùn)動(dòng)量=干預(yù)期內(nèi)總步行運(yùn)動(dòng)量/干預(yù)天數(shù)/總例數(shù)。分級運(yùn)動(dòng)方案見表2。

表2 分級運(yùn)動(dòng)方案

1.2.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施肺癌化療常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，不強(qiáng)行進(jìn)行步行量、步行強(qiáng)度和時(shí)間等的要求。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施分級步行運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。2組病人均發(fā)放同款計(jì)步器，并在干預(yù)前將計(jì)步器連接對應(yīng)管理軟件，方便干預(yù)團(tuán)隊(duì)(由護(hù)士長、主管護(hù)師、呼吸治療師資質(zhì)護(hù)士共同組成)對干預(yù)組病人每日步行量、步行時(shí)間和距離實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控。分級步行運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施：(1)運(yùn)動(dòng)健康宣教。①做好健康宣教，在運(yùn)動(dòng)過程中如果發(fā)現(xiàn)任何不良癥狀，如呼吸困難、過度疲勞、心悸等，可以終止步行；②發(fā)放步行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊，講解運(yùn)動(dòng)相關(guān)注意事項(xiàng)，教會(huì)病人自我監(jiān)測心率，步行運(yùn)動(dòng)前定好每位病人在運(yùn)動(dòng)中的目標(biāo)心率數(shù)，告知不能超過目標(biāo)心率，或在運(yùn)動(dòng)中個(gè)體自覺微汗和發(fā)熱，運(yùn)動(dòng)中目標(biāo)心率[10]=(220-年齡)×(50%～60%)。(2)正確佩戴計(jì)步器及記錄一周步數(shù)。教會(huì)病人及陪伴家屬正確佩戴和使用計(jì)步器；示范計(jì)步器的使用方法和記錄一周步數(shù)的方法，并讓病人或者家屬回示。(3)建立微信群。①方便每日監(jiān)督指導(dǎo)，定時(shí)提醒，并私聊前一日沒有完成步行運(yùn)動(dòng)量的病人；②定時(shí)在群內(nèi)進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)相關(guān)問題的解答和指導(dǎo)。對病人在步行運(yùn)動(dòng)中發(fā)生嚴(yán)重問題時(shí)，及時(shí)給予指導(dǎo)和救助。(4)對干預(yù)組病人進(jìn)行分級步行方案的分組指導(dǎo)。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 CFS量表 采用OKUYAMA等[11]研制的CFS量表，量表簡潔，易于完成，可用于晚期癌癥病人CRF的測量。量表共含有15個(gè)條目，可劃分為軀體疲乏(條目 1、2、3、6、9、12、15)、情感疲乏(條目 5、8、11、14)、認(rèn)知疲乏(條目 4、7、10、13)3個(gè)維度。每個(gè)條目采用 1～5級評分，以疲乏數(shù)字等級量表對病人疲乏程度進(jìn)行評估，其中情感疲乏維度是反向計(jì)分題，總分0～60分。量表經(jīng)驗(yàn)證Cronbach′s α值>0.80[12]，具有良好的內(nèi)部一致性。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn)(6 minute walk test，6MWT) 采用6MWT[13]評估病人的運(yùn)動(dòng)能力，測量病人6 min內(nèi)在平坦、堅(jiān)硬的地面上快速行走的距離，步行距離越長，表示運(yùn)動(dòng)能力越好。

1.3.3 調(diào)查方法 對干預(yù)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，分別在化療前和干預(yù)4周、8周、3個(gè)月獲取效果評估資料。包括CFS的問卷評估，需在時(shí)間節(jié)點(diǎn)前后兩天時(shí)間當(dāng)場評估，避免漏項(xiàng)或錯(cuò)答。6MWT在病人休息10 min后進(jìn)行，在進(jìn)行過程中有嚴(yán)重呼吸困難、下肢痙攣、走路搖晃、面色蒼白等情況時(shí)立刻停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)8周完成情況及步行運(yùn)動(dòng)量比較 無報(bào)告嚴(yán)重呼吸困難、跌倒等不良反應(yīng)事件。干預(yù)組30例(73.17%)完成了為期8周的干預(yù)運(yùn)動(dòng)，11例(26.83%)完成了至少6周的干預(yù)運(yùn)動(dòng)，干預(yù)組步行運(yùn)動(dòng)量為(8 295±912)步/天，對照組步行運(yùn)動(dòng)量為(3 102±1 113)步/天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.43，P<0.01)。

2.2 2組CRF程度分布情況比較 2組化療前和干預(yù)4周CRF程度分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周和干預(yù)3個(gè)月，干預(yù)組CRF程度分布均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組CRF程度分布情況比較(n)

2.3 2組CFS得分比較 2組化療前和干預(yù)4周CFS得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周和干預(yù)3個(gè)月，干預(yù)組CFS得分均明顯低于對照組(P<0.01)。干預(yù)組CFS得分在干預(yù)后逐漸降低(P<0.05)，對照組CFS得分在干預(yù)后逐漸升高(P<0.05)(見表4)。

表4 2組CFS得分比較分)

2.4 2組6MWT步行距離比較 2組化療前和干預(yù)4周6MWT步行距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周和干預(yù)3個(gè)月，干預(yù)組6MWT步行距離均大于對照組(P<0.05和P<0.01)。干預(yù)組化療前至干預(yù)8周，6MWT步行距離變化不明顯(P>0.05)，但干預(yù)3個(gè)月6MWT步行距離均高于干預(yù)前、干預(yù)4周和干預(yù)8周(P<0.05)。對照組在干預(yù)過程中6MWT步行距離變化呈下降趨勢(P<0.05)(見表5)。

表5 2組6MWT步行距離比較

3 討論

3.1 分級步行運(yùn)動(dòng)方案的安全性和有效性 本研究顯示，采取分級步行方案，整個(gè)過程中，干預(yù)組僅退出4例，退出率8.89%，干預(yù)組有73.17%的病人完成了為期8周的干預(yù)運(yùn)動(dòng)，無報(bào)告嚴(yán)重呼吸困難、跌倒等不良反應(yīng)事件。與CHEN等[14]的一項(xiàng)為期12周以家庭為基礎(chǔ)的步行鍛煉的干預(yù)運(yùn)動(dòng)中24.10%的退出率相比，退出率更低，可能與干預(yù)時(shí)間更短、干預(yù)方案更加細(xì)致有關(guān)?？梢姺旨壊叫羞\(yùn)動(dòng)較傳統(tǒng)的步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全性更高，更能精準(zhǔn)對接病人化療時(shí)期的疲乏狀態(tài)，本研究在分級步行運(yùn)動(dòng)的設(shè)置依據(jù)上，首先根據(jù)基線CFS量表得分，將癌癥病人疲乏進(jìn)行分度，匹配同級別的步行方案，其次是在干預(yù)4周時(shí)根據(jù)CFS量表得分進(jìn)行疲乏等級調(diào)整，再匹配對應(yīng)的步行級別，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，由于研究預(yù)算的限制，在運(yùn)動(dòng)過程中由病人自己測量心率，然而，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確的心率檢測對病人，尤其是老年群體來說是一個(gè)挑戰(zhàn)，所以本研究基本上病人都是采用主觀感受的個(gè)體自覺微汗和發(fā)熱、心悸、呼吸困難等，建議在未來的研究中使用手表式計(jì)步器，可以記錄步數(shù)的同時(shí)，準(zhǔn)確監(jiān)測心率、血壓等生理指標(biāo)，可以更加準(zhǔn)確地控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

本研究中，2組病人在化療和干預(yù)的過程中CRF呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過程，不同疲乏程度病人在不斷變化，干預(yù)8周后干預(yù)組重度疲乏病人明顯減少，集中在輕度和中度疲乏，對照組輕度疲乏病人明顯減少，集中在中度和重度疲乏，干預(yù)后3個(gè)月，這種趨勢仍然存在。干預(yù)8周后，雖然強(qiáng)行干預(yù)運(yùn)動(dòng)停止，但作為病人，可能在鍛煉中感受到機(jī)體的疲勞緩解等變化，會(huì)延續(xù)之前的步行習(xí)慣，也有研究[15]顯示，這種干預(yù)效應(yīng)可以對機(jī)體維持較長的正面效應(yīng)，對抗機(jī)體CRF在化療過程中的上升程度。

3.2 分級步行運(yùn)動(dòng)可以有效防止化療過程中CRF的增加 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)8周CFS得分低于對照組，且這種差異持續(xù)到干預(yù)后3個(gè)月，但是在干預(yù)過程中，干預(yù)組CFS得分降低效應(yīng)在干預(yù)8周后才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較SHEEHAN等[15]研究結(jié)果中4周就能觀察到降低效應(yīng)不太一致，這可能是本研究采取循序漸進(jìn)的分級步行運(yùn)動(dòng)方案有關(guān)。同時(shí)對比對照組CFS得分的上升趨勢可以得出分級步行運(yùn)動(dòng)確實(shí)對降低CRF有效果，且這種效果具有持有效應(yīng)。

3.3 分級步行運(yùn)動(dòng)可以提高肺癌病人的6MWT步行距離 本研究中，干預(yù)組的6MWT步行距離增加了約35 m，而對照組的6MWT步行距離減少了約68 m，這與GANDHI等[16]的研究相一致，以往研究顯示50 m是6MWT步行距離最小的臨床重要差異值[16]，但有研究[17]認(rèn)為癌癥病人的最小臨床差異值可能更低。在未來的研究中，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)癌癥病人在6MWT步行距離有不同的最小臨床差異值，這也將是我們未來的關(guān)注點(diǎn)之一。

綜上所述，分級步行運(yùn)動(dòng)方案可以有效防止化療過程中CRF的增加，提高肺癌病人6MWT步行距離，同時(shí)又具有針對性、調(diào)整性原則，是更適合癌癥群體的步行訓(xùn)練，具有推廣性。