靜脈輸液護理成本的測算與思考

文/李詩佳

核算靜脈輸液的實際成本費用，能夠為靜脈輸液護理收費標(biāo)準(zhǔn)的合理定價提供參考依據(jù)，也能為合理安排醫(yī)療服務(wù)資源以及科學(xué)體現(xiàn)護理人員勞動價值提供借鑒意義。

在現(xiàn)代化的醫(yī)院管理工作中，醫(yī)療服務(wù)成本能很好地衡量醫(yī)院的工作質(zhì)量和管理效率，大部分醫(yī)院管理者都認為進行成本測算分析是十分必要的。護理成本的測算能幫助護理項目進行合理定價，進而使收費標(biāo)準(zhǔn)能夠體現(xiàn)護理的真正價值，有利于避免定價過高或過低，彰顯公平，同時有利于保障患者的直接利益，也能大大地調(diào)動護理工作者的積極性。

本文通過運用作業(yè)成本法，核算靜脈輸液的實際成本費用，并分析實際成本和收費標(biāo)準(zhǔn)的差距，能夠為靜脈輸液護理收費標(biāo)準(zhǔn)的合理定價提供參考依據(jù)，也能為合理安排醫(yī)療服務(wù)資源以及科學(xué)體現(xiàn)護理人員勞動價值提供借鑒意義。

靜脈輸液護理成本的測算

結(jié)合護理工作和財務(wù)管理制度的特點、成本測算的相關(guān)概念和要求，靜脈輸液成本的組成包括了直接成本、間接成本兩部分。直接成本具體包含人力費用、耗材費用、設(shè)備折舊費用等，是指在輸液操作過程中能根據(jù)相關(guān)憑證直接測算出來的費用。間接成本主要包含管理費，因其不能在輸液操作過程中直接計算出來，需要運用作業(yè)成本法進行測算。

以湖南省兒童醫(yī)院為例，結(jié)合工齡和職稱要求對呼吸科的全部在崗護士進行分層抽樣，共11名護士被抽取進行靜脈輸液操作。不同年齡段的兒童配合程度不同，所以耗時不同，其中0～3歲平均耗時12分鐘，3～6歲平均耗時15分鐘，6～12歲平均耗時10分鐘，12歲以上耗時6分鐘。本次靜脈輸液操作主要是對6歲以上的兒童進行工時測算，所以，結(jié)果顯示輸液操作全流程時間成本耗時取平均值為8分鐘。

本文在測算靜脈輸液實際成本時選取作業(yè)成本法，具體包含人力成本、衛(wèi)生材料費、低值易耗品費和設(shè)備折舊費在內(nèi)的直接成本，以及管理費等間接成本。費用的各種經(jīng)濟指標(biāo)和計算公式為：①人力成本=時薪×靜脈輸液的平均耗時。一年365天，扣除節(jié)假日和周末115天以及11名護士的平均年假8.85天，每天工作8小時，再結(jié)合11名護士的平均月收入，計算得出時薪為60～80元/小時。②衛(wèi)生材料費=一次性材料單價X靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的衛(wèi)生材料包括一次性注射器、醫(yī)用輸液貼、輸液器、壓脈帶、酒精消毒片、醫(yī)用棉簽和醫(yī)用膠布等。③低值易耗品費=低值易耗品×靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的低值易耗品是指非一次性用品，主要包括碘伏、手洗消毒液等。④設(shè)備折舊費=（月折舊金額/月平均使用時間）×靜脈輸液的使用時間。靜脈輸液操作過程中所需要的設(shè)備主要包括PDA和治療車、軌道輸液裝置等。⑤管理費=（人力成本+衛(wèi)生材料費+低值易耗品費+設(shè)備折舊費）/（1-G）XG。G代表管理費支出占醫(yī)院總支出比重，這里取9.5%。

靜脈輸液測算結(jié)果及討論

靜脈輸液護理成本構(gòu)成，見表1。

表1 靜脈輸液護理成本構(gòu)成（元）

湖南省現(xiàn)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)為靜脈輸液9元/次，而本次測算結(jié)果為16.3元/次，可以從測算結(jié)果得到靜脈輸液實際成本與收費標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定的差距。

一是靜脈輸液護理服務(wù)價值與收費價格不符，醫(yī)療服務(wù)價格的合理制定是應(yīng)該首先運用恰當(dāng)?shù)姆椒▽δ繕?biāo)項目進行成本測算，再結(jié)合市場和政府有關(guān)政策等影響因素，統(tǒng)籌分析，最終得到收費標(biāo)準(zhǔn)的一個過程。新時代醫(yī)療改革很重要的一個內(nèi)容就是要不斷地提高臨床醫(yī)療護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，同時降低大型醫(yī)療精密儀器設(shè)備檢查、治療費用，從而完善醫(yī)療服務(wù)收費體系，健全醫(yī)療機構(gòu)的補償制度。

本文以湖南省兒童醫(yī)院為例，采用作業(yè)成本法對靜脈輸液實際成本進行測算，得出樣本的靜脈輸液成本為16.3元，與現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)差距為7.3元，靜脈輸液的實際成本與現(xiàn)行政府收費標(biāo)準(zhǔn)差距懸殊；對其成本構(gòu)成進行分析，可以看出比重最大的是人力成本，占57.3%，這也是導(dǎo)致靜脈輸液實際成本不斷攀升的最大原因；入不敷出的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，需要提高現(xiàn)行的靜脈輸液收費價格，進而補償實際成本與收費標(biāo)準(zhǔn)間的差距，不斷地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的同時，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

二是靜脈輸液技術(shù)與收費標(biāo)準(zhǔn)不對等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備材料的更新應(yīng)用，作為臨床最常用且最有效的治療手段之一的靜脈輸液技術(shù)，其使用的材料和輸液途徑技術(shù)不斷更新發(fā)展。另一方面，靜脈輸液也隨著多學(xué)科和多知識層面的介入，其操作要求和專業(yè)水平也在不斷加強，操作風(fēng)險也越來越高。例如，環(huán)孢素作為當(dāng)前抗移植特宿主病的主要治療藥物，在預(yù)防和治療同種異體造血干細胞移植以及肝、腎、心等器官移植所引起的移植物抗宿主病等方面有著重要療效。參照環(huán)孢素的說明書，在配制環(huán)孢素時應(yīng)使用玻璃輸注瓶。如果使用塑料瓶須不含聚氯乙烯（PVC），而且必須符合歐洲藥典關(guān)于血液制品用塑料容器的有關(guān)規(guī)定。因為輸注瓶中所含的聚氧乙烯化蓖麻油會剝離PVC中的鄰苯二甲酸酯，令藥效降低，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。

因此，靜脈輸注環(huán)孢素的時候，其配置和輸注所使用的輸液器、延長（伸）管和注射器均不能含PVC，這些輸注用具耗材的成本價格為14.5元、19元、23元。但是，現(xiàn)行的收費標(biāo)準(zhǔn)卻明顯落后于技術(shù)和新材料的更新發(fā)展，靜脈輸液收費標(biāo)準(zhǔn)沒有進行細化，導(dǎo)致須輸注環(huán)孢素的靜脈輸液仍執(zhí)行18元/次，讓新實行的靜脈輸液技術(shù)和新材料成為無價項目，醫(yī)務(wù)護理人員的勞動價值無法得到體現(xiàn)，影響醫(yī)療護理水平的提升。

靜脈輸液護理成本的建議

第一，適當(dāng)提高靜脈輸液收費標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中常規(guī)使用的治療操作方式之一是靜脈輸液，其操作一般依照五個步驟，具體為醫(yī)囑處理、取藥、配置、輸液、觀察。為了確保靜脈輸液的質(zhì)量和效果，上述每一個步驟都要求操作人員必須嚴(yán)格遵守操作程序和治療規(guī)范。靜脈輸液是護理人員必備的工作技能，同時也是勞務(wù)價值的具體表現(xiàn)，輸液工作量與護理人員的勞動強度直接掛鉤。根據(jù)對醫(yī)院靜脈輸液成本情況的分析，結(jié)果表明現(xiàn)在實行的靜脈輸液收費標(biāo)準(zhǔn)與實際產(chǎn)生的成本差距較大，需要通過一些切實有效的措施對差價進行彌補，適當(dāng)提高收費標(biāo)準(zhǔn)勢在必行，這不但是一種合理的對醫(yī)院所提供服務(wù)的補助方式，也是提高醫(yī)護服務(wù)人員待遇的適當(dāng)解決途徑，同時在一定程度上體現(xiàn)了對護理人員技術(shù)操作的尊重。

第二，加強成本管控，降低單項成本。針對靜脈輸液等常用的臨床操作項目，醫(yī)院應(yīng)該加強成本控制，進一步完善成本核算體系。可以在采購過程、信息化建設(shè)、人力資源管理等方面采取有力措施。如通過優(yōu)化采購流程，降低采購成本，降低消毒器材、注射器和一次性輸液器等用品的進價。通過優(yōu)化就診流程，提高護理人員勞動效率，從而節(jié)約成本，可以加快信息化系統(tǒng)建設(shè)，對就診流程進行升級，減少謄寫、核對等大量消耗時間的操作，降低護理人員勞動強度。為了降低崗前培訓(xùn)成本，可以盡量減少人員流動，保持護理隊伍的穩(wěn)定。根據(jù)有關(guān)文獻，護理人員的合理結(jié)構(gòu)應(yīng)配置為：中專護士30%，大專護士40%，高資歷、高學(xué)歷的本科護士30%，醫(yī)院可以參照此比例進行護理人員隊伍建設(shè)。宋雁賓等人的研究表明，人力資源成本在護理服務(wù)成本中占比最高，平均達到44.81%，通過優(yōu)化護理人力資源配置和管理可以有效降低成本。根據(jù)實際情況，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)人力成本也有較大差別，如靜脈輸液這樣的基本護理項目，可以根據(jù)醫(yī)院類別分級進行定價。通過經(jīng)濟手段對就醫(yī)的患者進行分流，患者根據(jù)經(jīng)濟能力分別到三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)院就醫(yī)，提高了醫(yī)療資源的利用率。

第三，進一步細化靜脈輸液收費標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對靜脈輸液安全的重視程度不斷增加，根據(jù)逐步更新的醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)，輸液器使用的要求也更加細化和提高。INS《Infusion Nurses Society》（2016）對新生兒及兒童使用輸液器提出了更加具體的要求，明確要選擇不含DEHP且具有預(yù)防針刺傷安全功能的輸液器具。但在實際情況中，因為靜脈輸液費用標(biāo)準(zhǔn)較低，一些如防針刺傷、不含PVC、不含DEHP塑化劑、精密過濾的必要需求難以實現(xiàn)。通過對輸液器成本進行調(diào)查，常見類別的輸液器成本如下：普通輸液器0.7～3.5元、不含PVC或者不含DEHP的輸液器12～16元、精密過濾型輸液器為7.5～14元。

然而通常情況下靜脈輸液收費標(biāo)準(zhǔn)是包含使用輸液器費用的，沒有根據(jù)輸液器的類別再另行收費，那么使用專用的輸液器就會提高靜脈輸液的成本，造成收費標(biāo)準(zhǔn)低于實際成本的現(xiàn)狀。故有關(guān)部門應(yīng)結(jié)合臨床需求，重新核算靜脈輸液成本，細化收費標(biāo)準(zhǔn)，使之適應(yīng)臨床護理發(fā)展的新要求。

第四，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整和監(jiān)測機制。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院沒有良好的成本核算基礎(chǔ)，在各項成本管理機制上與國外先進的醫(yī)療機構(gòu)相比有明顯不足，不合理的醫(yī)療服務(wù)項目定價體系導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收入與成本不匹配。亟待解決的問題是醫(yī)院需要重點關(guān)注成本核算，特別是單獨項目的成本核算，逐一進行分析，強化成本管理，政府物價、衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該充分調(diào)研醫(yī)療項目的實際成本，深入了解各類醫(yī)療項目的成本組成及變動情況，并在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整和監(jiān)測機制，通過長效機制進行動態(tài)管理，并對醫(yī)院承擔(dān)的政策性基本醫(yī)療所產(chǎn)生的虧損給予合理補償。

靜脈輸液是臨床中最為常用的治療方法和護理手段，現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，新材料、新技術(shù)、新知識不斷更新迭代，靜脈輸液技術(shù)也相應(yīng)得到了進一步發(fā)展。現(xiàn)行的靜脈輸液費用標(biāo)準(zhǔn)已明顯不適用于現(xiàn)在的技術(shù)及服務(wù)，較低的費用標(biāo)準(zhǔn)阻礙了新材料、新技術(shù)在輸液器材中的投入及應(yīng)用，也無法充分體現(xiàn)護理人員的工作價值。政府有關(guān)職能部門應(yīng)該認真研判現(xiàn)行的醫(yī)療價格體系在醫(yī)院運營中存在的問題，對不同類別收費構(gòu)成比及醫(yī)療服務(wù)項目收益進行分析，對靜脈輸液成本進行科學(xué)全面的核算，補償醫(yī)療機構(gòu)的成本支出，并結(jié)合新醫(yī)改的要求，制定出符合實際情況的靜脈輸液價格體系。