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    國有企業(yè)醫(yī)院改制問題研究

    2022-08-08 06:01:24鄧勇
    中國醫(yī)院院長 2022年14期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院職工國有企業(yè)

    文/鄧勇

    改制后的企業(yè)醫(yī)院發(fā)展仍舊面臨后續(xù)資金不足、剝離不徹底、人員安置、利益分配等一系列難題。

    國有企業(yè)醫(yī)院是在計劃經(jīng)濟時期特定的歷史條件下,由國有企業(yè)自辦的醫(yī)療機構(gòu),屬于公立醫(yī)院的一種,主要任務(wù)是向系統(tǒng)職工提供帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)。從范圍上來講,國有企業(yè)醫(yī)院范圍很廣,一般包括工業(yè)、交通、機械、冶金、郵電、煤礦、水利、電力等部門下屬的企業(yè)醫(yī)院,典型的國有企業(yè)醫(yī)院如改制前的首鋼總醫(yī)院、安慶石化職工醫(yī)院、南京江北人民醫(yī)院等。

    2002年,原國家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)分離辦社會職能工作的意見》,分離企業(yè)辦醫(yī)院的工作從此開始大規(guī)模進行。到新醫(yī)改方案出臺之前的2008年,國有企業(yè)所辦醫(yī)院已經(jīng)數(shù)量減半。

    按照服務(wù)對象和市場參與度的變化,國有企業(yè)的發(fā)展脈絡(luò)大致可分為以下3個階段。

    圖1 國有企業(yè)醫(yī)院歷史演變過程

    與政府辦公立醫(yī)院相比,國有企業(yè)醫(yī)院規(guī)模小、設(shè)施差、知名度低,在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中相對處于劣勢。作為計劃經(jīng)濟產(chǎn)物的國有企業(yè)醫(yī)院,急劇衰落,并且面臨著巨大的壓力,面臨缺乏資金和技術(shù)支持、人才匱乏、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、缺乏激勵機制、經(jīng)營成本加大、地位尷尬、政策紅利消失等一系列困境。

    國有企業(yè)醫(yī)院改制步驟

    社會資本要進入的第一步就是要選擇一個適合的醫(yī)院,所以事前的盡職調(diào)查必不可少,既使社會資本找到合適的匹配,也讓醫(yī)院對自身能有一個清楚的認識。盡職調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)包括:核實資產(chǎn);審計財務(wù)報表;掌握醫(yī)院組織、人員結(jié)構(gòu)和分工;掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理現(xiàn)況;診斷醫(yī)院存在的主要問題;了解醫(yī)院管理團隊和員工對改制的態(tài)度;匯編醫(yī)院目前管理制度;分析醫(yī)院市場競爭環(huán)境;初步規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展思路和醫(yī)院土地使用。

    醫(yī)院制定《國有企業(yè)醫(yī)院改制方案》和《醫(yī)院職工安置方案》。《企業(yè)改制方案》的主要內(nèi)容:醫(yī)院資產(chǎn)和人員的基本情況、擬改革方式、債權(quán)債務(wù)的情況、人員安置要求、所需享受政策及改制后醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃?!夺t(yī)院職工安置方案》應(yīng)當包括:職工安置辦法、經(jīng)濟補償標準和支付方法、離崗?fù)损B(yǎng)退休人員安置、醫(yī)保、工傷、職工工資、集資款、住房公積金等內(nèi)容。

    按照國資委(國辦發(fā)〔2005〕60號)文件《關(guān)于進一步規(guī)范國有企業(yè)改制工作的實施意見》規(guī)定,“國有企業(yè)實施改制前,原企業(yè)應(yīng)當與投資者就職工安置費用、勞動關(guān)系接續(xù)等問題明確相關(guān)責任,并制訂職工安置方案。職工安置方案必須經(jīng)職工代表大會或職工大會審議通過,企業(yè)方可實施改制”。

    國有企業(yè)改制,包括轉(zhuǎn)讓國有控股、參股企業(yè)國有股權(quán)或者通過增資擴股來提高非國有股的比例等,必須制訂改制方案。方案可由改制企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)持有單位制訂,也可由其委托中介機構(gòu)或者改制企業(yè)(向本企業(yè)經(jīng)營管理者轉(zhuǎn)讓國有產(chǎn)權(quán)的企業(yè)和國有參股企業(yè)除外)制訂。國有企業(yè)改制方案須按照《企業(yè)國有資產(chǎn)監(jiān)督管理暫行條例》和國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(以下簡稱“國資委”)的有關(guān)規(guī)定履行決定或批準程序,未經(jīng)決定或批準不得實施。

    資產(chǎn)評估是指為資產(chǎn)估價,即經(jīng)由認定資格的資產(chǎn)評估機構(gòu)根據(jù)特定目的遵循法定標準和程序,科學(xué)地對企業(yè)資產(chǎn)的現(xiàn)有價值進行評定和估算,并以報告形式予以確認。資產(chǎn)評估要遵循真實、公平、獨立、客觀、科學(xué)、專業(yè)等原則。其范圍既包括固定資產(chǎn),也包括流動資產(chǎn),既包括無形資產(chǎn),也包括有形資產(chǎn)。其程序包括申請立項、資產(chǎn)清查、評定估算和驗證確認等幾個步驟。資產(chǎn)評估經(jīng)常委托專業(yè)的資產(chǎn)評估機構(gòu)進行。

    資產(chǎn)評估完成后,應(yīng)聘請具有法定資格的會計師事務(wù)所對企業(yè)改制前3年的資產(chǎn)、負債、所有者權(quán)益和損益進行審計。會計師事務(wù)所對資產(chǎn)評估機構(gòu)的評估結(jié)果進行確認。

    根據(jù)2003年12月31日國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、財政部頒布的3號令《企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓管理暫行辦法》第四條的規(guī)定:“企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)當在依法設(shè)立的產(chǎn)權(quán)交易機構(gòu)中公開進行,不受地區(qū)、行業(yè)、出資或者隸屬關(guān)系的限制。國家法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的,從其規(guī)定”。第二十五條規(guī)定,“國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)決定所出資企業(yè)的國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。其中,轉(zhuǎn)讓企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)致使國家不再擁有控股地位的,應(yīng)當報本級人民政府批準”。第二十六條規(guī)定,“所出資企業(yè)決定其子企業(yè)的國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。其中,重要子企業(yè)的重大國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓事項,應(yīng)當報同級國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)會簽財政部門后批準。其中,涉及政府社會公共管理審批事項的,需預(yù)先報經(jīng)政府有關(guān)部門審批”。

    改制的幾種模式

    作為計劃經(jīng)濟產(chǎn)物的國有企業(yè)醫(yī)院,面臨人才匱乏、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、缺乏激勵機制、經(jīng)營成本加大、地位尷尬等一系列困境。

    對職工醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)進行評估,與當?shù)卣炇鹂蚣芊?wù)協(xié)議,將現(xiàn)在職工與資產(chǎn)一并交給地方政府,醫(yī)院從企業(yè)完全剝離,地方政府只對企業(yè)職工有管理權(quán)和監(jiān)督權(quán),醫(yī)院在享有政府一切國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的前提下,自負盈虧,自謀發(fā)展。這種情況對于企業(yè)和職工醫(yī)院來說可以說是最好的結(jié)果。就目前來說,職工醫(yī)院移交當?shù)卣嬖谝欢ǖ睦щy,時機還遠不成熟,還需要政府出臺相關(guān)政策來支持和促進此項改革工作。

    從目前改革情況來看,部分企業(yè)醫(yī)院在移交給地方政府的時候,面臨地方政府愿不愿意接收的問題。根據(jù)國務(wù)院《全國衛(wèi)生資源的規(guī)劃綱要(2016—2020)》,到2020年,全國每千人床位目標為6張,醫(yī)院4.8張,其中公立醫(yī)院(非營利性)3.3張,非公立醫(yī)院1.5張(包括非營利性和營利性醫(yī)院)。如果當?shù)毓⑨t(yī)院千人床位數(shù)已經(jīng)達到3.3張,地方政府可能不會接受企業(yè)醫(yī)院移交。現(xiàn)實中,只有極少數(shù)企業(yè)醫(yī)院被政府接收成為享受差額撥款的事業(yè)單位。比如,武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院。其前身是武漢市鐵路中心醫(yī)院,2004年經(jīng)過企業(yè)醫(yī)院改制,由創(chuàng)建之初的職工醫(yī)院,轉(zhuǎn)型為集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的武漢科技大學(xué)直屬附屬醫(yī)院。

    國有企業(yè)醫(yī)院改制中的托管經(jīng)營是指委托方與受托方簽訂托管合同,由委托方將其所有企業(yè)或項目交給受托方在一定時間內(nèi)進行經(jīng)營管理,雙方形成相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的經(jīng)營方式。

    企業(yè)醫(yī)院的母體企業(yè)不愿放棄對醫(yī)院的控制權(quán)和產(chǎn)權(quán)或醫(yī)院職工抵制,但醫(yī)院自身又缺乏經(jīng)營管理能力,這種狀態(tài)下只能引進專業(yè)的醫(yī)院管理公司或是大型醫(yī)院委托管理。托管經(jīng)營的迅速推廣,帶來了一些積極效應(yīng):盤活了存量資本,轉(zhuǎn)換了經(jīng)營機制,提高了醫(yī)院管理水平,擴大了融資途徑等。

    由于法律法規(guī)不健全,實踐中也產(chǎn)生了諸如委托主體不明確、托管合同不完備、國有資產(chǎn)管理部門缺位等一些問題。

    所謂股份制企業(yè),是兩個以上的投資者,出于某種共同的需要,自愿結(jié)合成的一種經(jīng)濟組織。在我國,股份有限公司已經(jīng)成為國有企業(yè)改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度的重要手段與形式。

    而對于引入社會資本,對醫(yī)院進行重組改制,目前應(yīng)該是探索實踐中最為普遍的。將企業(yè)醫(yī)院改制為股份制醫(yī)院,做到引入資金的同時也要引進技術(shù)與管理機制。實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的股份制組織形式,進行企業(yè)化運作。2016年7月,國資委與財政部共同發(fā)布的32號令《企業(yè)國有資產(chǎn)交易監(jiān)督管理辦法》中對引入社會資本、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓的問題,對經(jīng)過職代會、進場交易的程序,已經(jīng)給出了成熟完備的政策。

    改制中存在的問題

    對未經(jīng)改制的醫(yī)院而言,公立醫(yī)院改革中實施的藥品零差價蔓延而至,導(dǎo)致收入下降,公立醫(yī)院收入虧損的彌補渠道企業(yè)醫(yī)院卻并不具備;同時人才引進、職工待遇提升、激勵機制等也受制于母體企業(yè);更有母體企業(yè)對下屬醫(yī)院的財務(wù)實施收支兩條線,這就出現(xiàn)了上存占款、拖欠工資的情況。

    對經(jīng)歷過一次改制的醫(yī)院來說,首先,一次改制變職工部分或全部持股后,母體企業(yè)基于資產(chǎn)安全考慮,對再投入十分謹慎,醫(yī)院發(fā)展處于停滯狀態(tài);其次,過度民主化的弊病,也給發(fā)展造成了阻礙。

    一方面,醫(yī)院從企業(yè)剝離之后,原母體企業(yè)不再撥付給醫(yī)院經(jīng)費;另一方面,醫(yī)院所在地區(qū)的政府對企業(yè)醫(yī)院仍存在偏見。不愿意將其納入事業(yè)單位編制,財政投入極少。這是改制后的企業(yè)醫(yī)院直接面臨的“斷奶”危機。

    由于上一輪改革過于激進,沒有做到統(tǒng)一規(guī)劃、有序改制,造成了消極后果。比如寶雞石油機械廠醫(yī)院,經(jīng)過改制轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)院,因此無法成為醫(yī)保定點醫(yī)院,病源流失,已經(jīng)面臨破產(chǎn)的邊緣。這種情況出現(xiàn)的原因在于,政府配套政策不完備,導(dǎo)致醫(yī)院本身并不具備轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)的條件,在政策下來后進行了盲目的“一刀切”,完全沒有考慮到整體條件與需求。

    太原市第七人民醫(yī)院,原為太原市第十三冶金建設(shè)公司職工醫(yī)院,改制后實行獨立核算、面向市場、自負盈虧,企業(yè)已不再投入,政府也未接管。醫(yī)院為生存發(fā)展,尋求多方合作,但由于剝離不徹底,土地仍屬企業(yè)所有,醫(yī)院對土地無自主權(quán),造成醫(yī)用建房對外合作困難重重,二次改制很難進行,生存困難。曾經(jīng)的醫(yī)療中心如今竟然無人問津。

    2015年,鳳凰醫(yī)療與國家安監(jiān)總局達成協(xié)議,對安監(jiān)總局旗下的煤炭總醫(yī)院進行改制,然而遭到煤炭總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員集體抵制,醫(yī)務(wù)人員打出橫幅以示抗議,資方不得不放棄項目。這不是近年來發(fā)生的第一起類似事件。近年來,湖南、浙江、北京等地多個公立醫(yī)院改制項目流產(chǎn),都因醫(yī)生發(fā)起的群體事件而終止。而且,群體事件一旦發(fā)生,有人便會指責母體企業(yè)和地方政府讓國有資產(chǎn)流失。這樣的輿論指責既是不少投資人特別忌諱的事情,也讓政府面臨著相當大的輿論壓力。

    醫(yī)院職工身份不明,離退人員問題日益突出。由于所在地的政府和社會保障機構(gòu)沒有支付企業(yè)離退休醫(yī)務(wù)人員的工資,這部分資金已成為醫(yī)院極大負擔。接下來,退休人員將越來越多,待遇問題不能得到滿意解決成為社會不穩(wěn)定的重要誘因。

    中國公立醫(yī)院經(jīng)營管理上股東長期缺位,卻有一大群利益攸關(guān)者。分管領(lǐng)導(dǎo)、院長、科室主任、普通員工等都屬于利益攸關(guān)者,話語權(quán)甚至比股東還大。并且,部分利益攸關(guān)者因為以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈,早已形成一定程度的合謀。在這樣的格局下,中國的公立醫(yī)院在賬面上往往都是微利甚至虧損,利潤其實被利益攸關(guān)者私相分配。資本進入公立醫(yī)院,就是希望通過管理提升,迫使利益攸關(guān)者讓渡部分利益,讓醫(yī)院賬面上有更多的利潤。于是,投資人跟部分不愿意讓出利益的人之間產(chǎn)生了矛盾。一些投資人無奈地指出,投資前必須有盡職調(diào)查環(huán)節(jié),但是部分醫(yī)院管理者不愿配合;即使母體企業(yè)和地方政府同意,醫(yī)院管理者也不情愿給出財務(wù)報表,有些甚至直接拒絕。

    投資方和醫(yī)院對資產(chǎn)的評估往往不匹配,醫(yī)院的無形資產(chǎn)價值比如品牌、政府的學(xué)術(shù)支持等,缺乏標準難以衡量。

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