混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤1例

丁美麗，楊 蘭， 賈 薇，陶 林，胡文浩，鄒 泓

患者女性，51歲，2021年3月12日因下腹部墜脹、腹痛3天至我院就診。既往月經正常，于2020年3月自然絕經。陰道彩超示：盆腔內巨大實性腫塊，考慮子宮肌瘤，盆腔兩側異常無回聲，考慮附件囊腫，臨床初診考慮為子宮肌源性腫瘤或囊腫等，遂行全子宮+雙側附件切除，術后腫物送病理檢查。

病理檢查眼觀：全子宮1個，宮體大小17 cm×13 cm×10 cm。子宮頸管長6 cm，外口直徑1.5 cm，外口黏膜尚光滑，切開子宮，肌壁厚3～14 cm，內膜厚0.2 cm，肌壁間見直徑0.7～14.5 cm的圓形、橢圓形灰白色結節(jié)4枚，最大結節(jié)切面大部分區(qū)灰白、灰紅色，呈編織狀。中央區(qū)見圓形淺灰黃色細膩結節(jié)區(qū)，直徑約5 cm，局灶膠凍樣，其余小結節(jié)直徑0.7～1.0 cm，切面灰白、灰紅色，呈編織狀，質韌，以上結節(jié)均與周圍肌層分界清晰(圖1)。鏡檢：最大結節(jié)鏡下可見兩種分化的腫瘤細胞，大部分區(qū)域分界清晰(圖2)，局部界限欠清，大體切面灰紅、灰白色區(qū)域細胞較豐富，呈束狀、編織狀生長，細胞梭形，核細長末端鈍圓，胞質豐富嗜酸，似平滑肌細胞，未見核分裂，局灶間質水腫、黏液變性。大體淺灰黃色細膩區(qū)細胞形態(tài)類似于增殖期子宮內膜間質細胞，瘤細胞均勻一致，呈圓形或卵圓形。胞質稀少，可見核仁，局灶圍繞小動脈呈漩渦狀排列，部分細胞輕度異型，散見核分裂象，4～9個/10 HPF(圖3)，無壞死，間質未見脈管浸潤。多處取材均見腫瘤細胞與周圍正常肌層分界清晰，未見舌狀浸潤性生長。免疫表型：腫瘤細胞ER、PR、p16均陽性，Cyclin D1(圖4)、WT-1、CD99均強陽性。似平滑肌細胞分化區(qū)肌源性標志物Caldesmon(圖5)、desmin、SMA均強陽性，CD10陰性。似內膜間質細胞區(qū)以上肌源性標志物均陰性，CD10局灶弱陽性。兩者性索標志物inhibin-a、CD117、CD56均陰性，上皮標志物CK(AE1/AE3)均陰性，p53呈無義突變，Ki-67增殖指數(shù)約70%(圖6)。

病理診斷：混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumor, MESSMT)，局灶核分裂象較多，不除外惡性潛能，建議隨訪。

討論1979年Tang等[1]首次報道MESSMT，并命名為間質肌瘤，1998～2021年文獻合計報道29例[2-10]，患者年齡29～68歲，平均47.3歲，臨床表現(xiàn)為陰道流血，初診多以子宮平滑肌瘤收治入院。75.8%(22/29)患者預后良好，未見復發(fā)及轉移，僅3.4%(1/29)患者隨訪48個月后于骨盆復發(fā)。

MESSMT位于子宮肌壁間(24.1%，7/29)、漿膜下(13.8%，4/29)及黏膜下(20.7%，6/29)，為大小不等的灰白、灰黃色質韌結節(jié)，腫塊直徑3～27 cm，平均9.6 cm，大部分邊界清楚(89.7%，26/29)[2-7,9-10]，31%(9/29)的腫瘤有核分裂象(<4個/10 HPF)[2,5-6]。本例特殊的形態(tài)表現(xiàn)為伴內膜間質腫瘤分化區(qū)域呈球形包裹在平滑肌瘤分化的大結節(jié)內，兩者界限清晰，未向周圍組織浸潤。此外，內膜間質腫瘤區(qū)域可見較多核分裂象(4～9個/10 HPF)。MESSMT需與低度惡性間質肉瘤鑒別，本例多次取材后均未見腫瘤與正常肌層中存在浸潤性生長，間質未見脈管浸潤，故最終診斷為MESSMT，并建議臨床隨訪。

MESSMT具有子宮內膜間質腫瘤和平滑肌腫瘤兩種成分，文獻報道MESSMT平滑肌瘤分化區(qū)desmin(100%，29/29)、Caldesmon(91%，10/11)、SMA(85.7%，6/7)均陽性，內膜間質細胞分化區(qū)CD10(100%，14/14)陽性；性索間質標志物除CD99偶有陽性外，其余常陰性。本例腫瘤內膜間質分化區(qū)CD10弱陽性，平滑肌標志物均陰性，而部分間質腫瘤CD10可陰性，且腫瘤ER、PR均陽性，結合形態(tài)符合間質腫瘤分化。另外，本例p16陽性，p53陰性，提示存在無義突變，文獻中尚未見類似報道。

MESSMT需與以下腫瘤進行鑒別：(1)子宮富于細胞平滑肌瘤，腫瘤細胞呈梭形，胞質少，腫瘤組織中可見灶狀排列結構，大的厚壁血管明顯可見，未見凝固性腫瘤細胞壞死，可見血管透明變性、螺旋狀小血管。腫瘤細胞胞質較少，細胞核大，細胞異型性不明顯。免疫組化標記desmin、Caldesmon、SMA中度～強陽性，CD10局灶弱陽性或陰性。(2)子宮內膜間質腫瘤，腫瘤細胞致密，可見平滑肌樣、上皮樣、性索樣多種分化，平滑肌分化區(qū)域一般散在分布于間質細胞背景中。免疫組化標記desmin、Caldesmon陰性，SMA可局灶陽性，CD10一般陽性。(3)低級別子宮內膜間質肉瘤，與子宮內膜間質結節(jié)類似，但腫瘤界限不清，呈不規(guī)則舌狀、巢狀浸潤子宮肌層及脈管浸潤[11-12]。(4)平滑肌肉瘤，腫瘤細胞呈梭形，異型明顯，胞核梭形，末端鈍圓，胞質嗜酸性，可見核分裂象及凝固性壞死，腫瘤界限不清，浸潤子宮肌層，免疫組化標記desmin、Caldesmon均彌漫陽性，CD10弱陽性或陰性。

圖1 全子宮1個，肌壁間見灰白色結節(jié)，切面外周灰白、灰紅色，呈編織狀，質韌，中央區(qū)見圓形淺灰黃色細膩結節(jié) 圖2 腫瘤細胞由子宮內膜間質樣分化和平滑肌樣分化兩類細胞構成 圖3 間質腫瘤分化區(qū)，局灶可見核分裂象 圖4 腫瘤細胞Cyclin D1核強陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞平滑肌樣分化區(qū)肌源性標志物Caldesmon胞質陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)部分區(qū)約70%，EnVision兩步法

MESSMT分子遺傳學報道少見。Oliva等[11]發(fā)現(xiàn)50%(3/6)的MESSMT有低級別間質肉瘤常見的t(7；17)(p15；q12)易位，提示腫瘤的兩種成分可能來自同源的干細胞。

本例MESSMT局灶核分裂象較多，熟悉其臨床病理特征，對該病的診斷及預后評估具有重要意義。