慢性阻塞性肺疾病對肺部感染病原菌分布與耐藥性的影響

黃 琪，鄧 俊，王宋平

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病，由于患者多為老年人，通?；A(chǔ)情況差且呼吸系統(tǒng)防御屏障受損，容易合并肺部感染，而肺部感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)最常見的原因，兩者相互影響，導(dǎo)致患者臨床預(yù)后不佳[1-2]。由于COPD患者一般會長期使用廣譜抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致肺部感染病原菌分布與耐藥性發(fā)生變化。因此，本研究對肺部感染是否合并COPD患者的病原菌分布與耐藥性差異進(jìn)行分析，旨在為不同患者合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月至2020年10月收治的555例肺部感染患者為研究對象，按照是否合并COPD分為COPD組、非COPD組。COPD組252例，男186例，女66例，年齡43～97歲，平均年齡(71.58±10.46)歲；非COPD組303例，男221例，女82例，年齡15～100歲，平均年齡(64.44±15.21)歲。COPD符合中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有長期咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀；肺功能檢查提示吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后48 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院或自動出院患者；病歷資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者于清晨使用清水漱口后用力咳出深部痰，棄去第一口痰，取第二口痰于無菌痰杯中立即送檢，對于不能自主咳痰者使用無菌吸痰管吸取深部痰送檢。合格痰標(biāo)本：低倍鏡視野中上皮細(xì)胞<10個、白細(xì)胞>25個或者白細(xì)胞/上皮細(xì)胞比值>2.5。病原菌鑒定及耐藥性分析使用WalkAway 96Plus全自動細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)(德國西門子公司)進(jìn)行分析，耐藥性分析結(jié)果判定參照2015年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical Laboratory Standardization Institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌 ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923。

1.2.2 一般資料收集 通過醫(yī)院一體化信息系統(tǒng)收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、住院期間是否使用機(jī)械通氣治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 COPD組患者年齡更大，有吸煙史、使用機(jī)械通氣患者更多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者在性別構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者病原菌分布 兩組患者痰培養(yǎng)病原菌均以革蘭陰性菌為主，COPD組占比84.31%，非COPD組占比81.79%，其中COPD組鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌占比高于非COPD組(26.47%vs.19.10%，24.84%vs.12.24%)，肺炎克雷伯菌占比低于非COPD組(12.75%vs.26.87%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者痰培養(yǎng)檢出革蘭陽性菌占比分別為2.94%、7.76%，均以金黃色葡萄球菌最常見(2.29%vs.5.97%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者痰培養(yǎng)檢出真菌占比分別為12.75%、10.45%，均以白假絲酵母菌最常見，見表2。

表2 兩組患者病原菌分布

2.3 兩組患者肺炎克雷伯菌耐藥性分析 肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，COPD組未檢出對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的菌株，敏感性最好，非COPD組對美羅培南、亞胺培南耐藥率最低，為4.44%，除美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦外，COPD組對常見抗菌藥物耐藥率均高于非COPD組，見表3。

表3 兩組患者肺炎克雷伯菌耐藥性分析

2.4 兩組患者鮑曼不動桿菌耐藥性分析 除替加環(huán)素外，COPD組對常見抗菌藥物耐藥率在67.90%以上，非COPD組對常見抗菌藥物耐藥率在62.50%以上，兩組鮑曼不動桿菌均對頭孢曲松耐藥率最高，分別為91.36%、84.38%，對替加環(huán)素最敏感，耐藥率分別為16.05%、3.13%，除妥布霉素外，COPD組對抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組，見表4。

表4 兩組患者鮑曼不動桿菌耐藥性分析

2.5 兩組銅綠假單胞菌耐藥性分析 COPD組中，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率最高，為32.89%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，為5.26%，非COPD組中，銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率最高，為41.46%，對阿米卡星、妥布霉素敏感性較好，見表5。

表5 兩組患者銅綠假單胞菌耐藥性分析

3 討論

COPD是老年人常見疾病，患者一般高齡，有長期臥床、免疫力低下、接受機(jī)械通氣治療等情況，較普通人群容易發(fā)生肺部感染[4]。且大部分患者有吸煙史，吸煙能通過多種機(jī)制破壞呼吸系統(tǒng)防御屏障，使病原菌更容易定植于呼吸道[5-6]。因此，COPD患者是肺部感染的好發(fā)人群。

有研究發(fā)現(xiàn)，COPD能夠影響肺部感染病原菌分布，但無論是否合并COPD，均以革蘭陰性菌為主[7]，本研究得出同一結(jié)論。COPD組病原菌以鮑曼不動桿菌最常見，與李慶鑫等[8]的研究結(jié)果一致。由于COPD以進(jìn)行性不可逆性氣流受限為特征，部分患者在病情加重時需要使用機(jī)械通氣治療，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，鮑曼不動桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見的病原菌[9-10]，本研究中COPD組患者使用機(jī)械通氣比例明顯高于非COPD組。非COPD組病原菌以肺炎克雷伯菌最常見，占比26.87%，與社區(qū)獲得性肺炎病原菌中肺炎克雷伯菌構(gòu)成比接近，有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌是社區(qū)獲得性肺炎患者中檢出率最高的病原菌[11-12]，而本研究中非COPD患者入院原因主要為社區(qū)獲得性肺炎。COPD組革蘭陽性菌構(gòu)成比低于非COPD組，但均以金黃色葡萄球菌為主，與既往的研究結(jié)果一致，金黃色葡萄球菌是肺部感染革蘭陽性菌中最常見的病原菌[13]。兩組患者真菌感染以白假絲酵母菌最常見，且構(gòu)成比相似，提示COPD對真菌感染的影響較小。

本研究對最常見的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，無論是否合并COPD，肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高，由于肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，破壞β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)，降低對多種頭孢類抗菌藥物的敏感性[14]，在COPD組中，肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛的耐藥率最高，為56.41%。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對氨芐西林可能存在天然耐藥，耐藥率接近100%[15]。因此，在肺炎克雷伯菌感染患者中，應(yīng)避免上述抗菌藥物使用。肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類敏感性較好，舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可以提高病原菌對含β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)抗菌藥物的敏感性，COPD組未檢出對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的菌株，耐藥率最低，可作為COPD合并肺炎克雷伯菌肺炎治療的首選藥物。除美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦外，COPD組肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組，提示COPD組病原菌對抗菌藥物的耐藥形勢更為嚴(yán)峻，針對COPD合并肺炎克雷伯菌肺炎患者，需慎重選用抗菌藥物，避免耐藥情況進(jìn)一步加重。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感性最好，與既往的研究結(jié)果一致[16]，在COPD組，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率明顯高于非COPD組，由于COPD組鮑曼不動桿菌感染多為院內(nèi)感染，醫(yī)院為抗菌藥物使用的主要場所，長期多種抗菌藥物使用均會降低病原菌對抗菌藥物的敏感性[17]。鮑曼不動桿菌可通過產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、生物膜形成、主動外排系統(tǒng)等多種方式對抗菌藥物耐藥[18-19]，故常見抗菌藥物對鮑曼不動桿菌感染治療效果有限，除替加環(huán)素外，COPD組鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率在67.90%以上，非COPD組高于62.50%。除妥布霉素外，COPD組對抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD病程越長，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況越嚴(yán)重[20]。因此，COPD會降低鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性，并且隨病程進(jìn)展進(jìn)行性加重。兩組分離出的銅綠假單胞菌均對氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較高，COPD組中，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率最高，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，非COPD組對氨曲南耐藥率最高，對阿米卡星敏感性最好，其次為妥布霉素。因此，針對銅綠假單胞菌感染，需慎重使用氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，COPD合并銅綠假單胞菌肺炎患者首選頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療，單純肺部感染患者治療宜選用阿米卡星、妥布霉素。

綜上所述，無論是否合并COPD，革蘭陰性菌仍是肺部感染最常見的病原菌。COPD對病原菌分布與耐藥性均會產(chǎn)生影響，在COPD合并肺部感染患者中，病原菌對抗菌藥物的耐藥較單純肺部感染更嚴(yán)重，需嚴(yán)格根據(jù)病原菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免耐藥情況進(jìn)一步加重。