氣管插管與喉罩麻醉在四肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用效果

陳俊艷，張雷雨

(鄭州新華醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 452370)

臨床四肢骨折大多是由外傷或擠壓所致，外力作用于四肢關(guān)節(jié)骨質(zhì)引起破裂損傷，骨折內(nèi)固定術(shù)是骨折發(fā)生時(shí)用金屬螺釘、髓內(nèi)針或骨板等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定的術(shù)式，對麻醉要求較高，需要術(shù)中維持較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[1]。氣管插管麻醉是臨床常見的一種麻醉方式，能獲得較為理想的麻醉效果，但氣管插管麻醉會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致心血管反應(yīng)或呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。喉罩是一種介于氣管插管與面罩之間的新型通氣工具，具有安全、心血管反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。本研究旨在比較氣管插管與喉罩麻醉對四肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2018年9月至2021年4月鄭州新華醫(yī)院骨科收治的121例四肢骨折患者，按照麻醉方法分為觀察組(61例)和對照組(60例)。觀察組男40例，女21例，年齡18～65歲，平均(58.51±5.38)歲。對照組男47例，女13例，年齡20～75歲，平均(61.47±6.28)歲。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查確診為四肢骨折，且符合手術(shù)指征[5]；(2)患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及合并其他嚴(yán)重疾??；(2)凝血功能障礙；(3)患者有認(rèn)知障礙或精神疾??；(4)合并其他嚴(yán)重器官損傷、系統(tǒng)病變；(5)存在麻醉禁忌證或?qū)Ρ狙芯肯嚓P(guān)藥物過敏。

1.3 麻醉方法兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，均開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，于健側(cè)橈動(dòng)脈處穿刺監(jiān)測動(dòng)脈壓。兩組均靜脈注射0.07 mg·kg-1咪達(dá)唑侖、0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.3 mg·kg-1羅庫溴銨、1.5 mg·kg-1丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待麻醉起效，對照組進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣；觀察組接受靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中持續(xù)為患者吸入體積分?jǐn)?shù)為2.1%的七氟烷，并為其靜脈泵注丙泊酚(2～3 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(泵注的速率為0.15 μg·kg-1·min-1)進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)平均動(dòng)脈壓的大小調(diào)整七氟烷的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束后停止所有藥物的泵入，氧流量增加至5 L·min-1，待患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量以及呼吸頻率均正常且能維持血氧飽和度在95%以上，即拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、谷胱甘肽(glutathione，GSH)]，采集空腹靜脈血3 mL，離心分離血清(速率3 000 r·min-1，時(shí)間10 min，離心半徑12 cm)，SOD試劑盒由上海聚慕醫(yī)療器械有限公司提供，采用化學(xué)發(fā)光法測定SOD水平；Cor試劑盒由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，采用化學(xué)發(fā)光法測定Cor水平；GSH試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，采用雙抗體夾心ABC酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定GSH水平。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。(3)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能評分。應(yīng)用Green和OBrien腕關(guān)節(jié)功能評分法對兩組腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，總分100分，分值越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好。(4)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括感染、休克、血管神經(jīng)損傷、脂肪栓塞。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后24 h，兩組SOD、GSH水平高于術(shù)前(P<0.05)，Cor水平低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組患者SOD、GSH水平高于對照組(P<0.05)，Cor水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

2.2 術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間觀察組術(shù)中出血量少于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間對比

2.3 腕關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后3個(gè)月兩組腕關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前，觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評分對比分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組的術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

四肢骨折內(nèi)固定術(shù)是骨科常見的手術(shù)，臨床應(yīng)積極采取手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療，其中切開復(fù)位內(nèi)固定具有手術(shù)簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但術(shù)中需切開旋前方肌，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后[6-9]。因此，找到治療四肢骨折的有效麻醉處理可以對四肢骨折患者進(jìn)行良好固定，避免骨折移位情況發(fā)生，但由于血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，且極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為提高手術(shù)成功率及患者耐受程度，需做好手術(shù)期間的麻醉處理[10-12]。

氣管插管是臨床上廣泛運(yùn)用的一類麻醉方法，在促進(jìn)全身麻醉進(jìn)展中起到十分重要的作用，但患者個(gè)體存在較大差異，研究表明，患者在氣管插管麻醉完成后呼吸系統(tǒng)容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、延遲蘇醒等情況，且氣管插管的強(qiáng)烈刺激可能引起血壓的劇烈波動(dòng)，增加了患者圍手術(shù)期心、腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉后觀察組患者的感染、休克、血管神經(jīng)損傷、脂肪栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。應(yīng)激反應(yīng)是指由各種充滿緊張性的刺激物(應(yīng)激源)所引起的一類非特異性反應(yīng)，包括生理和心理兩部分，前者如應(yīng)急反應(yīng)、心血管反應(yīng)、垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活等，后者如情緒反應(yīng)、自我防御反應(yīng)等，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可提升機(jī)體對外界刺激的免疫力，但長時(shí)間或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)損傷機(jī)體，降低機(jī)體耐受力[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SOD、GSH水平高于對照組，Cor水平低于對照組。分析其原因可能是，Cor由腎上腺皮質(zhì)醇產(chǎn)生、分泌，屬于甾體糖皮質(zhì)激素類，其表達(dá)水平受垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素的控制，能反映腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)則能引起血清Cor升高，加劇患者心理波動(dòng)；SOD是生物體系中抗氧化酶系的重要成員，其表達(dá)水平能反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)；GSH則能預(yù)防和治療放射性損傷以及血液系統(tǒng)疾病，同時(shí)幫助機(jī)體保持正常的免疫系統(tǒng)功能，并具有抗氧化作用。喉罩麻醉是介于氣管插管與面罩間的新型通氣工具，喉罩具有雙氣囊結(jié)構(gòu)、吸引管結(jié)構(gòu)，具有密閉性高且安全性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組。術(shù)后3個(gè)月觀察組腕關(guān)節(jié)功能評分低于對照組，提示喉罩麻醉應(yīng)用于四肢骨折固定術(shù)患者，有利于減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，改善腕關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)椋捎煤碚致樽矸€(wěn)定閉合復(fù)位外固定和內(nèi)固定，加以早期腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有利于促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過實(shí)施閉合復(fù)位外固定，對患者造成的疼痛度小。經(jīng)過分期固定治療，增加醫(yī)患溝通，患者的生活質(zhì)量得以改善，且該手術(shù)模式得到絕大多數(shù)患者的認(rèn)可，根據(jù)患者具體情況選擇適宜術(shù)后治療方案，可以更好改善患者的生活質(zhì)量[17-18]。喉罩麻醉操作相對較簡單，且對機(jī)體刺激性較小，更為重要的是喉罩不進(jìn)入氣管內(nèi)，對患者氣管黏膜無刺激性及損傷性，不會(huì)對氣管、喉頭產(chǎn)生太大的刺激，容易耐受，可保留患者自主呼吸功能，術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，在一定程度上減輕了患者應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。

綜上所述，相比于氣管插管麻醉，喉罩麻醉應(yīng)用于四肢骨折固定術(shù)患者的臨床手術(shù)麻醉效果較好，可減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，且術(shù)后并發(fā)癥少，具有在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。