膜椎韌帶在椎間孔鏡術(shù)中的形態(tài)學(xué)觀察及其臨床意義

林龍泉 劉華 鄭耿陽 黃鈿峰 汪秋芬 黃清清 王慧靈 趙楓

慢性腰腿痛是腰椎退行性變的一個(gè)常見臨床癥狀，其病理機(jī)制與多種因素相關(guān)，按椎間盤因素可分為盤源性腰腿疼痛與非盤源性腰腿疼痛。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)及發(fā)展，椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為盤源性腰腿痛的優(yōu)選治療方案，而非盤源性腰腿痛則采用保守治療，嚴(yán)重影響病人的工作和生活［1］。筆者在臨床椎間孔鏡手術(shù)過程中注意到，在病人椎間孔及椎管內(nèi)存在多處線條狀結(jié)締組織，將硬脊膜及神經(jīng)根鞘管固定于椎體上，限制了神經(jīng)根的活動(dòng)，術(shù)中對(duì)這些結(jié)締組織進(jìn)行松解后，神經(jīng)根及硬脊膜沉降、活動(dòng)度增大。第41版［2］《Gray's Anatomy》中記錄該結(jié)締組織為meningovertebral 韌帶，是硬膜外隙連接骨內(nèi)膜和硬膜的結(jié)締組織纖維束。該纖維束將“套袖”或神經(jīng)根鞘固定在相應(yīng)的行走椎體管道上。國外文獻(xiàn)對(duì)meningovertebral 韌帶較多報(bào)道，國內(nèi)卻報(bào)道極少，史本超等［3］將其譯為“膜椎韌帶”。大多國內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)膜椎韌帶的報(bào)道僅局限于解剖形態(tài)學(xué)，在脊柱外科的臨床意義未見報(bào)道。筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為膜椎韌帶在非盤源性腰腿痛的治療中起到至關(guān)重要的作用，并對(duì)20名有下肢神經(jīng)根癥狀的非盤源性腰腿痛病人進(jìn)行回顧性臨床研究，采用椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在椎間孔鏡手術(shù)中對(duì)膜椎韌帶進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察及手術(shù)松解，探討其臨床意義。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的單側(cè)坐骨神經(jīng)疼痛，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°～60°），可伴或不伴感覺減退，責(zé)任節(jié)段行神經(jīng)根封閉試驗(yàn)后癥狀消失或明顯改善；②影像學(xué)檢查完善，腰椎動(dòng)力位X線檢查未見腰椎不穩(wěn)，CT、MRI 檢查提示責(zé)任節(jié)段無椎間盤突出神經(jīng)受壓表現(xiàn)；③無其他脊柱神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④規(guī)范康復(fù)理療3 個(gè)月以上效果不佳或無效；⑤既往未行腰椎開放性手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)（包括小針刀）等治療；⑥年齡為20～55 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀；②X 線動(dòng)力位檢查提示腰椎不穩(wěn)，CT、MRI 等影像學(xué)提示椎間孔骨性狹窄、腰椎間盤明顯突出壓迫相應(yīng)神經(jīng)根；③腰椎間盤炎、感染、腫瘤等疾??；④腰部外傷、糖尿病等可能伴發(fā)周圍神經(jīng)疾病。

二、一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年10 月因非盤源性坐骨神經(jīng)痛，于我院行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對(duì)椎間孔處膜椎韌帶進(jìn)行松解治療的20 例病人，其中男14例，女6例，年齡為（38.80±9.23）歲。左側(cè)癥狀12 例，右側(cè)癥狀8 例。腰椎責(zé)任節(jié)段：L4/53 例，L5/S117 例。所有病人術(shù)前均進(jìn)行責(zé)任節(jié)段患側(cè)的神經(jīng)根封閉試驗(yàn)，且封閉后下肢放射痛癥狀消失或明顯改善。

三、手術(shù)方法

采用側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)［4］。病人采取90°側(cè)臥位，健側(cè)肢體在下，雙下肢屈髖屈膝90°于舒適體位，腋下墊腋墊，折疊手術(shù)床，使患側(cè)椎間孔擴(kuò)展（見圖1）。常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因、羅哌卡因、生理鹽水按1∶1∶2 進(jìn)行配比行局部浸潤(rùn)麻醉，“C”型臂X 線機(jī)透視定位，18 號(hào)穿刺針至針尖抵達(dá)下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，正位X 線片透視針尖于關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)。置入導(dǎo)絲，用尖刀于穿刺點(diǎn)作7 mm 縱行切口，拔出穿刺針，擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后插入工作通道及內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，在持續(xù)生理鹽水沖洗下進(jìn)行內(nèi)鏡下操作。觀察椎間孔處神經(jīng)根及椎管內(nèi)硬脊膜周圍的膜椎韌帶，用雙極射頻消融電刀或藍(lán)鉗對(duì)神經(jīng)根鞘與椎間孔管道、后縱韌帶相連接的膜椎韌帶進(jìn)行切斷、松解，直至見硬脊膜、神經(jīng)根沉降并搏動(dòng)良好（見圖2），臺(tái)下助手協(xié)助病人行患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，手術(shù)結(jié)束，可吸收蛋白線縫合創(chuàng)面，若術(shù)中出血較多可放置橡膠引流管。手術(shù)次日在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，避免彎腰、提重物及久坐、久站，傷口愈合出院。指導(dǎo)病人出院后行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。

圖1 經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)病人體位

圖2 病人，女，34歲，L4/5椎間盤突出癥 a～c：術(shù)前CT、MRI檢查；d、e：椎間孔鏡手術(shù)操作視野中所見的膜椎韌帶及神經(jīng)根，神經(jīng)根被膜椎韌帶懸吊固定，活動(dòng)受限；f：用射頻電刀部分切斷膜椎韌帶后，神經(jīng)根開始松解、沉降；g：全部切斷膜椎韌帶后，神經(jīng)根完全松解、沉降，活動(dòng)度變大，可見神經(jīng)根搏動(dòng)明顯；h：神經(jīng)根背側(cè)也存在膜椎韌帶

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察膜椎韌帶的起止點(diǎn)、走行及數(shù)量。記錄病人術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月隨訪的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［5］、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分［6］。術(shù)后3 個(gè)月隨訪根據(jù)改良MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)價(jià)其治療效果，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分采用方差分析進(jìn)行比較，并用SNK?q檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膜椎韌帶的分布特點(diǎn)

所有病人術(shù)中可見椎間盤膨隆但未明顯壓迫神經(jīng)根，且術(shù)中視野均可觀察到膜椎韌帶。20例病人中左側(cè)癥狀12 例，椎間孔中膜椎韌帶數(shù)為（2.58±1.08）條；右側(cè)癥狀8例，膜椎韌帶（2.38±0.92）條，左右側(cè)數(shù)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中可見膜椎韌帶在神經(jīng)根鞘及硬脊膜腹側(cè)、背側(cè)均存在，膜椎韌帶向后方一般附著于黃韌帶或者椎板，但附著于椎板較少見，它的走行整體呈前上后下，與硬脊膜附著點(diǎn)多位于頭側(cè)，與椎板及黃韌帶的附著點(diǎn)則處于尾側(cè)。數(shù)量上也存在個(gè)體差異（表1）。

表1 20例病人不同節(jié)段膜椎韌帶數(shù)量

二、膜椎韌帶的形態(tài)特征

術(shù)中椎間孔鏡視野下可見膜椎韌帶形態(tài)多樣，且周圍伴隨有一些脂肪或纖維組織，術(shù)中可見韌帶的形態(tài)為4 種類型：細(xì)長(zhǎng)如面條的條帶型（5 例）；細(xì)長(zhǎng)且圓如米線的條索型（6例）；寬大、薄片狀的薄片型（13 例）；帶分叉條帶或條索的“Y”（10 例）。4 種類型均可見于L4/5、L5/S1椎間孔，且出現(xiàn)的膜椎韌帶長(zhǎng)度、寬度、類型無明顯節(jié)段性或者階梯性規(guī)律。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

20 例病人手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，且術(shù)后均獲得至少6 個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間為（6.60±1.70）個(gè)月（6～10 個(gè)月）。病人術(shù)前VAS 評(píng)分為（7.50±1.15）分（6～9 分），術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分為（3.20±1.06）分（2～6 分），術(shù)后第3 個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分為（1.45±1.50）分（0～6 分），3 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=123.942，P＜0.05），每?jī)蓚€(gè)時(shí)間段的數(shù)值間差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第3 個(gè)月隨訪JOA 評(píng)分為（25.80±2.61）分，明顯大于術(shù)前（12.55±4.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.138，P＜0.001）。術(shù)后第3個(gè)月隨訪根據(jù)改良MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效：優(yōu)14例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90%。

討 論

隨著現(xiàn)代生活環(huán)境及工作方式的改變，慢性坐骨神經(jīng)痛發(fā)病率逐漸增加，并趨于年輕化。慢性坐骨神經(jīng)痛的病因包括椎間盤源性及非椎間盤源性。盤源性坐骨神經(jīng)痛的治療方法包括開放手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療［8?9］。隨著Schreiber 等［10］將內(nèi)窺鏡技術(shù)引進(jìn)椎間盤髓核摘除術(shù)中，椎間孔鏡技術(shù)日益成熟，現(xiàn)已發(fā)展到第3 代THESSYS 技術(shù)，適用范圍更廣，被廣泛應(yīng)用于椎間盤突出的治療。而非盤源性坐骨神經(jīng)痛則因?yàn)橹虏∫蛩貜?fù)雜，一般采用針灸、推拿等保守治療［11］。筆者在既往臨床椎間孔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，部分腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)病人椎間孔及硬脊膜周圍有較多纖維條索牽扯，并有牽拉神經(jīng)根現(xiàn)象，松解后病人根性疼痛癥狀明顯改善。翻閱外文發(fā)現(xiàn)此纖維組織為meningovertebral 韌帶，國內(nèi)學(xué)者翻譯為“膜椎韌帶”。

Meningovertebral 韌帶是硬膜外隙中連接骨內(nèi)膜和硬膜的結(jié)締組織纖維束，在硬膜外隙的前方或側(cè)方發(fā)育最好［2］。此韌帶最早由Humphry在1858年提出［12］。因Hofmann 在1898年對(duì)其進(jìn)一步描述，而被命名為Hofmann 韌帶［13］。其實(shí)，膜椎韌帶在硬脊膜前、后均有分布，先前學(xué)者的報(bào)道僅涉及其中一部分，直至2003年Geers等［14］才對(duì)硬膜外腔前、后部的膜椎韌帶進(jìn)行了完整描述，并以硬膜外腔的神經(jīng)根為界將其分為前后腔，前腔的膜椎韌帶稱為Hof?mann 韌帶，而后腔的韌帶未詳細(xì)描述，張一模等［15］將其擬稱為“硬脊膜黃韌帶間韌帶”。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)尸體進(jìn)行解剖觀察，研究膜椎韌帶的分布和走行。膜椎韌帶在硬膜外腔中廣泛分布，多見于頸、腰段，以L5/S1最多，分布位置可分為正中、旁正中、側(cè)方位置。正中位置的韌帶主要連接硬脊膜與后縱韌帶、黃韌帶，旁正中位置連接硬脊膜與后縱韌帶側(cè)方、黃韌帶旁椎板，側(cè)方位置韌帶則連接硬脊膜及神經(jīng)根與椎體、椎弓根［16］。膜椎韌帶數(shù)量不定，長(zhǎng)度多變，范圍為6.02～40.24 mm，走行呈前上后下。形態(tài)多樣，分為5 種類型：條帶型、“Y”字型、條索型、網(wǎng)格型、薄片型。條帶型韌帶細(xì)長(zhǎng)猶如面條，條索型則細(xì)長(zhǎng)圓形如米線，薄片型韌帶寬大，網(wǎng)格型則似由多條細(xì)韌帶互相交錯(cuò)形成的漁網(wǎng)，“Y”型韌帶猶如條索或條帶型韌帶分叉導(dǎo)致［3］。本研究中未見網(wǎng)格型韌帶，考慮由于術(shù)中操作視野局限且病例數(shù)有限，可能存在遺漏。膜椎韌帶由頸至腰方向逐漸粗壯，到達(dá)L5/S1節(jié)段時(shí)韌帶最厚。此次研究在椎間孔鏡視野中可見脊髓神經(jīng)根有諸多纖維條索牽扯，纖維條索連接著后縱韌帶和椎板，與膜椎韌帶走行一致，因此確定為“膜椎韌帶”（見圖2 d～h）。術(shù)中操作中發(fā)現(xiàn)膜椎韌帶與硬膜連接比椎板、黃韌帶更為牢固，術(shù)中牽扯硬膜處的韌帶較為困難，且將導(dǎo)致硬膜撕裂，相反的，椎板處的韌帶可輕松扯下。筆者認(rèn)為膜椎韌帶的纖維可能是硬脊膜的組成部分，有待進(jìn)一步顯微鏡下研究確認(rèn)。

膜椎韌帶的生理病理意義則是此次研究的主要目的。由于人體生長(zhǎng)過程中脊髓的生長(zhǎng)速度慢于脊柱骨骼的生長(zhǎng)速度，所以膜椎韌帶被認(rèn)為起到將硬膜牽引著到前部和尾部的作用［13］。硬膜外腔前部的膜椎韌帶即Hofmann 韌帶，將硬脊膜連接于椎體及后縱韌帶，牽拉硬脊膜向前靠近前方的椎體、椎間盤和后縱韌帶。下腰部是椎間盤突出的好發(fā)部位，而L5/S1節(jié)段的膜椎韌帶發(fā)育最好且最厚，當(dāng)腰椎退變時(shí)，膜椎韌帶攣縮或變性，牽引硬脊膜向前，與突出的椎間盤一起增加病人腰腿痛的發(fā)生概率及疼痛程度。硬膜外腔后部的韌帶即硬脊膜黃韌帶，則將硬脊膜連接于黃韌帶及椎板，使硬脊膜貼近后壁，當(dāng)腰椎前屈動(dòng)作時(shí)，韌帶緊張可以牽引硬脊膜，相反的，腰椎后伸活動(dòng)時(shí)，韌帶松弛，硬脊膜向前移動(dòng)，當(dāng)黃韌帶肥厚，導(dǎo)致背側(cè)膜椎韌帶牽拉，同時(shí)前方膜椎韌帶的限制，形成硬脊膜的束縛壓迫。在椎間孔處同樣存在較多的膜椎韌帶（見圖2 h），它們的作用是將神經(jīng)根固定懸吊于椎間孔壁周圍，是一種機(jī)械性的保護(hù)作用［17］。膜椎韌帶形態(tài)多樣，可分叉、多條交錯(cuò)形成網(wǎng)格，新鮮的膜椎韌帶原本具有一定的彈性，當(dāng)椎間孔處的膜椎韌帶退變或者增厚，韌帶變堅(jiān)韌，可將椎間孔分隔成多個(gè)細(xì)小孔隙，對(duì)神經(jīng)根形成另一種形式的牽拉。Spencer 等［18］認(rèn)為“Hofmann 韌帶”可以阻止脊神經(jīng)向后方移動(dòng)，因而即使在脊神經(jīng)后方有大量的空間，也會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)受牽扯而產(chǎn)生疼痛。Wiltse 等［19］認(rèn)為脊神經(jīng)進(jìn)入椎間孔時(shí)，被這些Hofmann 韌帶固定在椎體上，即使在它下方存在一個(gè)很小的椎間盤突出，就可能引起很多的臨床癥狀。筆者在本研究中，通過椎間孔鏡視野同樣發(fā)現(xiàn)，所有病人責(zé)任節(jié)段的椎間盤僅輕微膨隆，無明顯壓迫神經(jīng)根現(xiàn)象，但椎間孔周圍存在的膜椎韌帶對(duì)神經(jīng)根牽扯，神經(jīng)根及硬脊膜活動(dòng)明顯受限，這個(gè)發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。術(shù)中使用射頻電刀對(duì)椎間孔及相應(yīng)的椎管處膜椎韌帶進(jìn)行切斷、松解后，神經(jīng)根、硬脊膜松解、沉降，恢復(fù)良好的搏動(dòng)（如圖2 f、g），術(shù)中即時(shí)直腿抬高試驗(yàn)明顯改善，術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中共納入20 名病人，術(shù)后效果優(yōu)14 例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90%，由此可見非盤源性坐骨神經(jīng)痛病因復(fù)雜，并非完全是由膜椎韌帶牽拉導(dǎo)致，因此手術(shù)效果存在差異性。史本超等［3］在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，膜椎韌帶與硬脊膜連接處非常緊密，且韌帶的纖維束延續(xù)進(jìn)入硬脊膜后壁，參與其構(gòu)成，當(dāng)用力牽拉膜椎韌帶可使硬膜后壁連接處撕脫，導(dǎo)致硬膜后壁變薄甚至破裂。筆者認(rèn)為，膜椎韌帶的這一解剖特性，很可能是諸多椎間孔鏡術(shù)中硬脊膜、神經(jīng)根鞘管破裂的原因所在，故在椎間孔鏡手術(shù)操作中，應(yīng)仔細(xì)辨別膜椎韌帶，避免過度用力拉扯膜椎韌帶。同樣，在脊柱后路手術(shù)中，牽拉撕扯黃韌帶導(dǎo)致膜椎韌帶硬脊膜連接處撕脫變薄，形成硬脊膜假性囊腫甚至硬脊膜破裂腦脊液漏。

目前國內(nèi)外對(duì)膜椎韌帶的研究尚不透徹，加之韌帶變異較大，目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的分類及命名。由于椎間孔鏡術(shù)中視野有限，筆者對(duì)膜椎韌帶的研究可能存在不足，將在后期研究中進(jìn)一步完善。此次研究首次報(bào)道了在椎間孔鏡下對(duì)膜椎韌帶的描述，為膜椎韌帶的臨床意義研究提供臨床依據(jù)，也為椎間孔鏡治療非盤源性坐骨神經(jīng)痛提供了一個(gè)新的手術(shù)思路。