新生兒胃破裂12例臨床特點(diǎn)分析

張勤，王騰飛，申子云，孫曉娟，徐彥磊，程秀永

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

新生兒胃破裂是新生兒期的少見(jiàn)疾病，該病起病急，進(jìn)展快，病死率高。但疾病早期無(wú)特異性的診斷指標(biāo)，為治療帶來(lái)一定困難。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014—2019年收治的12例新生兒胃破裂情況進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

1 方法

1.1 患兒納入標(biāo)準(zhǔn)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中進(jìn)行病案檢索，納入2014 年1月1日至2019年12月31日在新生兒重癥醫(yī)學(xué)科住院，以“新生兒胃破裂”為出院診斷的病歷。

1.2 臨床資料截取從HIS系統(tǒng)中回顧性截取以下臨床資料用于本文分析。(1)一般情況：性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、Apgar評(píng)分、圍生期病史。(2)臨床特征：發(fā)病日齡、首發(fā)癥狀、腹部情況、并發(fā)癥。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：腹部立位X片、系統(tǒng)超聲等。(4)治療相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入12例新生兒胃破裂患兒，男6例，女6例；足月兒5例，早產(chǎn)兒7例(30+6～36+6周)；體質(zhì)量1.3～3.6 kg，平均2.26 kg；發(fā)病時(shí)間為出生后12 h～4 d，平均2.7 d；入院年齡20 min～7 d，死亡6例，治愈6例。

2.2 臨床表現(xiàn)12例患兒臨床特征見(jiàn)表1。3例鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院出生患兒因早產(chǎn)入院，9例由外院急診轉(zhuǎn)入，其中7例因腹脹入院，1例因吐沫、呼吸費(fèi)力入院，1例因腹部腫塊入院，均有腹脹、呼吸困難癥狀，腹脹呈進(jìn)行性加重。查體可見(jiàn)腹部膨隆，腹壁發(fā)紅，腹肌緊張，腸鳴音減弱3例，腸鳴音消失9例。合并膿毒癥休克者9例。

表1 12例新生兒胃破裂的臨床資料

2.3 輔助檢查所有患兒均接受腹部X線(立位或左側(cè)臥位)和彩超檢查，部分患兒影像學(xué)檢查圖像見(jiàn)圖1。10例發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體(見(jiàn)圖1 A和B)和腹腔積液。1例示巨大的胃泡影(見(jiàn)圖1 C)，其腸管超聲示胃及十二指腸壺腹部及降部明顯擴(kuò)張(消化道造影示十二指腸閉鎖可能)。1例超聲發(fā)現(xiàn)腹腔巨大異?；芈?，CT示腹腔腫物(見(jiàn)圖1 D)。1例食管造影發(fā)現(xiàn)食管閉鎖(見(jiàn)圖1 E)；1例心臟超聲發(fā)現(xiàn)房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，10例患兒有不同程度酸中毒。

A為腹部X線，箭頭示膈下游離氣體；B為腹部X線，箭頭示腹腔大量氣體；C為患兒4胃破裂前腹部X線，箭頭處可見(jiàn)巨大胃泡影，胃壁形態(tài)不規(guī)則；D為患兒11腹部CT，箭頭示腹腔內(nèi)一局部混雜密度腫物，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)片狀鈣化及低密度區(qū)，肝臟受壓明顯；E為患兒5入院后食管造影，箭頭示食管閉鎖；F為患兒9腦MRI，箭頭示雙側(cè)顳枕葉異常信號(hào)。

2.4 治療經(jīng)過(guò)

2.4.1術(shù)前治療 (1)所有患兒均接受置暖箱中性溫度、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓等，9例合并休克的患兒接受有創(chuàng)通氣；(2)均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素及對(duì)癥支持治療。

2.4.2手術(shù)治療 12例患兒均接受手術(shù)治療。腹部腫塊患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃后壁及小彎側(cè)受累及胃壁正常結(jié)構(gòu)消失，替代以爛魚(yú)肉樣組織；術(shù)中可見(jiàn)所有患兒腹腔內(nèi)渾濁黃色液體20～150 mL，2例患兒腹腔積液中混有奶瓣。穿孔部位：6例發(fā)生在胃大彎(包括2例近胃底處，2例胃前壁近大彎處)，5例發(fā)生在胃小彎(包括2例后壁近小彎處及1例前壁近小彎處)，1例胃體后壁。穿孔處直徑0.5～7 cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患兒破裂口局部胃壁肌層缺損。切除胃壁壞死組織后，所有患兒接受胃壁縫合修補(bǔ)加腹腔引流。其中8例患兒切除的胃壁組織送病理學(xué)檢查，提示為黏膜慢性炎(1例伴充血、出血、壞死、潰瘍)；腹腔占位患兒病理示惡性畸胎瘤，余4例破裂口直徑偏小，直接縫合，未送病理。

2.4.3術(shù)后治療 (1)保暖、心電監(jiān)護(hù)、禁食、氧療、胃腸減壓、腹腔引流；(2)廣譜抗生素應(yīng)用；(3)靜脈營(yíng)養(yǎng)；(4)低蛋白血癥者補(bǔ)充白蛋白；(5)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失，正常進(jìn)食后無(wú)腹脹及嘔吐。

2.6 結(jié)局12例患兒中，死亡6例，其中2例足月兒，4例早產(chǎn)兒。2例患兒術(shù)后24～48 h院內(nèi)死亡，4例患兒于術(shù)后1～4 d放棄治療(出院24 h追蹤死亡)，病死率50%。死亡原因?yàn)槟摱景Y休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血?；純?術(shù)后顱腦超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂葉及枕葉囊實(shí)性包塊(考慮腦實(shí)質(zhì)出血)、腦中線右偏。6例存活患兒開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后未再出現(xiàn)腹脹及嘔吐，于術(shù)后22～37 d治愈出院，住院時(shí)間平均29 d。術(shù)后隨訪2～7 a，腹部超聲未見(jiàn)異常?；純?于術(shù)后第8天出現(xiàn)胃瘺并切口感染，再次手術(shù)，術(shù)后腦MRI示雙側(cè)顳枕葉異常信號(hào)，不同時(shí)期腦出血并部分軟化灶形成，左側(cè)顳頂葉軟化灶，7歲齡時(shí)語(yǔ)言發(fā)育遲緩，行走時(shí)跛行，余患兒發(fā)育如同齡兒童。

3 討論

新生兒胃破裂是相對(duì)少見(jiàn)的外科急癥，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)具體發(fā)病率的報(bào)道，國(guó)外有報(bào)道發(fā)病率為1∶2 900[1]。該病病死率極高，有文章報(bào)道高達(dá)70%[2]，大多數(shù)新生兒胃破裂發(fā)生在出生后2～7 d[3-4]。其具體原因目前尚未完全明確，總體上可分為繼發(fā)性和自發(fā)性，繼發(fā)性原因包括醫(yī)源性鼻胃管損傷、機(jī)械通氣、機(jī)械性(或功能性)胃梗阻、肥厚性幽門(mén)狹窄、胎糞性腸梗阻等[1,3,5]，因梗阻致胃內(nèi)壓升高，繼而胃壁破裂，其他原因包括梅克爾憩室和腸旋轉(zhuǎn)不良[1,5]。自發(fā)性胃破裂主要見(jiàn)于胃發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒，如缺乏肌纖維中Cajal間質(zhì)細(xì)胞致胃壁肌層缺損[2]。Shaw等[6]構(gòu)建了氣性胃破裂的動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示胃破裂處的肌層缺乏是一種繼發(fā)性改變，在發(fā)生胃破裂時(shí)破裂邊緣處的肌層裂開(kāi)回縮致破裂口處無(wú)肌層。有研究認(rèn)為新生兒胃破裂的發(fā)生與感染、窒息、小于胎齡[1,3,7]有關(guān)。Iacusso等[2]系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)排除了明顯的胃出口梗阻因素以外，早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量與新生兒胃破裂的發(fā)生相關(guān)。本研究中7例早產(chǎn)兒，5例足月兒，分析其臨床資料考慮所有患兒可能均存在危險(xiǎn)因素。

新生兒胃破裂發(fā)生之前無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可有腹脹、嘔吐、拒奶等癥狀，腹部X線表現(xiàn)不能解釋的胃脹氣。腹部B超檢查可能探及病變部位胃壁薄且失去正常肌肉層次，有利于在穿孔前輔助診斷。趙寶紅等[8]報(bào)道2例患兒以腹脹入院，腹部X線均提示巨大胃泡影，腹腔鏡探查證實(shí)為先天性胃壁肌層缺損，并在腹腔鏡下手術(shù)治療，提出腹腔鏡可對(duì)先天性胃壁肌層缺損患兒在胃破裂發(fā)生之前進(jìn)行早期診斷和治療。胃破裂發(fā)生后則表現(xiàn)全腹脹，伴發(fā)腹膜炎、腸鳴音減弱或消失，超聲可見(jiàn)腹腔積液，腹部X線示膈下游離氣體或腹腔大量游離氣體，大多胃泡影消失。值得注意的是，發(fā)病早期少量氣體在平臥位腹部X線上很容易漏診，特別是合并腹腔積液和麻痹性腸梗阻時(shí)。如果因患兒病情危重不能承受立位檢查，可拍攝水平左側(cè)臥位X線。對(duì)于先天性胃壁肌層缺損的患兒，隨時(shí)有胃破裂可能，行上消化道造影檢查也可能誘發(fā)胃破裂，是否適合做上消化道造影來(lái)協(xié)助診斷，尚需累積更多病例行進(jìn)一步研究。

有研究顯示，敗血癥是唯一與胃破裂病死率相關(guān)的變量[9-10]。因此，對(duì)于懷疑有胃破裂的新生兒，必須注意有無(wú)合并膿毒癥休克，及時(shí)治療此并發(fā)癥是影響生存的重要因素。對(duì)于嚴(yán)重不穩(wěn)定的新生兒胃破裂患兒采用保守治療，當(dāng)患兒穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)仍然是最有效的治療方法[7]，也有助于膿毒癥休克的治療。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)前治療包括維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素應(yīng)用及呼吸支持等。術(shù)后管理包括胃腸減壓、保暖、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持及有效抗生素抗感染治療，對(duì)于有休克者繼續(xù)抗休克治療至關(guān)重要。不良預(yù)后因素包括男性、極低出生體質(zhì)量、代謝性酸中毒和發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的間隔時(shí)間[3,5,7]。

患兒4胎兒期超聲檢查提示十二指腸閉鎖，腹部X線示巨大的胃泡影，未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管超聲示胃及十二指腸壺腹部及降部明顯擴(kuò)張。術(shù)中診斷環(huán)狀胰腺，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胃小彎處漿肌層缺損，不排除其發(fā)生胃破裂與上消化道造影有關(guān)。所有患兒均積極手術(shù)治療，因合并膿毒癥休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，最終6例死亡。本研究患兒治療過(guò)程中有2例存在腦實(shí)質(zhì)出血，1例隨訪腦MRI顯示軟化灶，腦脊液檢查未見(jiàn)顱內(nèi)感染，考慮可能是感染合并全身凝血功能障礙引起出血所致，既往文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。臨床上遇到此類患兒應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查并長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。

總之，新生兒胃破裂病死率較高，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量是其高危因素，出生早期出現(xiàn)不能解釋的胃脹氣、胃腸減壓無(wú)效時(shí)，要警惕本病可能，早期診斷及治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。