微創(chuàng)植骨治療脛骨中下段骨折不愈合的療效觀察

武琨

(焦作市人民醫(yī)院 骨科，河南 焦作 454150)

脛骨骨折是指脛骨干骨及脛骨平臺(tái)所發(fā)生的骨折，為膝關(guān)節(jié)常見的骨折類型，主要由軸向負(fù)荷及內(nèi)、外翻暴力引起。骨折延遲愈合或不愈合是骨折中最為常見的難治性并發(fā)癥之一，發(fā)生率在5%～10%，患者日常生活直接受到嚴(yán)重影響，至今無法完全避免。不愈合的因素較多，主要是由于骨折類型、手術(shù)對(duì)位不當(dāng)、感染因素、不合理用藥等，加之患者營養(yǎng)情況及年齡問題，均會(huì)導(dǎo)致骨折愈合異常。研究表明，脛骨中下段骨折未愈合除與本身解剖生物學(xué)結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系外，和手術(shù)方式也密切相關(guān)。外科手術(shù)方法雖然可以減少患者的二次創(chuàng)傷和全身炎癥細(xì)胞的浸潤，縮短其愈合時(shí)間，但仍有患者不能達(dá)到滿意效果。此外，在進(jìn)行臨床診斷時(shí)也應(yīng)考慮到患者是否存在骨骺損傷和關(guān)節(jié)軟骨缺損等問題。這些情況均可引發(fā)感染、骨不連、畸形愈合甚至骨髓炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，必須采取積極有效的治療方式加以固定。脛骨靠近踝關(guān)節(jié)處，因該處軟組織及肌肉組織比較少，易造成局部血液循環(huán)不良。且創(chuàng)傷，二次手術(shù)均可導(dǎo)致全身炎癥因子釋放，可加重不愈癥。因此，針對(duì)脛骨骨折不愈合的治療成為臨床研究的重要內(nèi)容。臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，雖具有一定程度的治療效果，但由于手術(shù)切口較大，對(duì)骨折部位周圍軟組織及血運(yùn)造成了損傷，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)植骨治療結(jié)合微創(chuàng)治療理念，根據(jù)骨折不愈合病人的特點(diǎn)，堅(jiān)持微創(chuàng)思想于手術(shù)操作過程中，盡量減少對(duì)身體的創(chuàng)傷，從而降低全身炎癥細(xì)胞因子的釋放。本研究采用微創(chuàng)植骨治療，旨在為進(jìn)一步了解其在治療脛骨中下段骨折不愈合中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 兩組一般資料比較

以隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù)，將焦作市人民醫(yī)院收治的70例脛骨中下段骨折不愈合患者分為參照組及試驗(yàn)組，各35例，所有患者均于2019年6月至2021年6月期間在本院就診，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間依從性良好可積極配合；(2)均符合《外科學(xué)》中脛骨中下段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)診斷確診；(3)骨折后連續(xù)4個(gè)月內(nèi)無愈合跡象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)病理性骨折；(3)入組前1個(gè)月內(nèi)服用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素。

所有患者及家屬均了解研究內(nèi)容，且組間一般資料比較差異差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

1.2 方法

參照組常規(guī)切開復(fù)位：采取硬膜外麻醉，依據(jù)原手術(shù)切口將內(nèi)固定物取出，清理、整復(fù)骨折斷端骨痂至脛骨皮質(zhì)，隨后將斷端硬化骨清除至血液滲出。依據(jù)AO內(nèi)固定原則，依據(jù)骨折類型選擇不同長度鋼板，在骨干張力側(cè)骨膜外置入鋼板，先于骨折遠(yuǎn)、近端鉆加壓孔，將皮質(zhì)骨螺釘擰入，加壓骨折斷端，隨后將螺釘擰入骨折兩端，固定，同時(shí)進(jìn)行自體髂骨移植，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，縫合。術(shù)后使用石膏外固定，常規(guī)使用X線掌握骨折復(fù)位、固定情況。

試驗(yàn)組采用微創(chuàng)植骨治療：采取硬膜外麻醉，依據(jù)原手術(shù)切口將內(nèi)固定物取出，清理、整復(fù)骨折斷端骨痂至脛骨皮質(zhì)，隨后將斷端硬化骨清除至血液滲出。隨后擴(kuò)大髓腔處理，行髓內(nèi)釘交鎖。將匹配的髓內(nèi)釘置入，對(duì)位滿意后，經(jīng)過遠(yuǎn)端鎖定瞄準(zhǔn)器將2枚遠(yuǎn)端鎖釘鎖入，隨后將近端鎖釘鎖入，取自體髂骨植骨。借助C臂X射線機(jī)，將自體髂骨植入，并進(jìn)行調(diào)整，若滿意則于近端行交鎖髓內(nèi)釘定固定，將切口逐層關(guān)閉，最后以小夾板固定骨折端。術(shù)后處理同參照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定，將治療效果分為顯效、有效、無效三個(gè)等級(jí)，治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：骨折愈合情況良好，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能夠正常完成日?；顒?dòng)；有效：骨折愈合情況一般，部分輕微不良愈合，膝關(guān)節(jié)功能相較于治療前明顯提升，無法完成運(yùn)動(dòng)量較大的日?；顒?dòng)；無效：與治療前相比無變化。

(2)兩組在治療前后采集患者3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，測定骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)、血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)及單核細(xì)胞黏附分子-1(CAM-l)。

(3)檢測兩組治療前后采集患者3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，以免疫組化檢測方法檢測白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

(4)治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量(SF-36)評(píng)價(jià)，涉及社會(huì)功能、精神健康、生理職能、健康狀況、生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、情感職能等方面，各項(xiàng)滿分100分，分支越低生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組治療有效率為(97.14%)，明顯高于參照組(80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后BMP-2、VCAM-1、CAM-l比較

治療前兩組BMP-2、VCAM-1、CAM-l水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者VCAM-1、CAM-l均低于治療前，BMP-2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療后試驗(yàn)組BMP-2高于參照組，VCAM-1、CAM-l低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BMP-2、VCAM-1、CAM-l比較(± s )

2.3 兩組炎性因子的變化情況比較

治療前兩組炎性因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗(yàn)組IL-8、IL-6、TNF-α均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子的變化情況比較(± s ) 單位：μg·L-1

2.4 兩組SF-36評(píng)分的變化比較

治療前兩組SF-36比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗(yàn)組評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組SF-36評(píng)分的變化比較(± s ) 單位：分

3 討 論

骨折作為臨床常見疾病，在骨折后外傷改變機(jī)體原有的生理結(jié)構(gòu)，并造成化學(xué)性或物理性創(chuàng)傷，導(dǎo)致一系列病理變化出現(xiàn)，而骨折延遲愈合主要取決于成骨情況。脛骨中下段骨折術(shù)后是骨折不愈合的高發(fā)人群，主要是因追求解剖復(fù)位造成骨膜剝離量顯著增加，導(dǎo)致其血液循環(huán)不足，進(jìn)而增加患者術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)。目前手術(shù)是治療脛骨骨折不愈合的主要方式，以促進(jìn)骨折端復(fù)位，將骨折端肉芽、硬化骨質(zhì)清除，以此加快骨折愈合。

骨折的愈合過程主要包括：(1)血腫炎癥機(jī)化期，骨折會(huì)在骨折斷端及其周圍形成血腫，造成周圍組織、骨膜下和骨髓腔血管破裂出血。骨折斷端的血腫在傷后6～8 h會(huì)凝結(jié)成血塊。損傷可致部分軟組織和骨組織壞死，在骨折處引起無菌性炎癥反應(yīng)。炎性細(xì)胞逐漸形成肉芽組織，然后又轉(zhuǎn)化為纖維連接，大約在骨折兩周后這個(gè)過程就可以完成。(2)原始骨痂形成期，緊貼骨皮質(zhì)外、內(nèi)由骨外、內(nèi)膜形成的新骨分別稱為外骨癡和內(nèi)骨癡。骨折達(dá)到臨床愈合的條件為這些被骨痂不斷鈣化加強(qiáng)并達(dá)到足以抵抗旋轉(zhuǎn)力、剪力和肌收縮時(shí)，這個(gè)過程大概需要4～8周左右。骨折處的梭形骨痂陰影這個(gè)時(shí)候在X線片上可見，但仍隱約可見骨折線。(3)骨板形成塑形期，新生骨小梁在原始骨痂中，排列越來越致密和規(guī)則，且逐漸增粗。骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接的整個(gè)過程大約需要8～12周。最終在放射學(xué)和組織學(xué)上不留痕跡，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，髓腔重新溝通。骨折愈合過程有間接愈合的二期愈合和直接愈合的一期愈合，在臨床上比較常見的為間接愈合的二期愈合。

手術(shù)治療在脛骨中下段骨折治療中應(yīng)用較為普遍，經(jīng)過科學(xué)合理的外科手術(shù)治療后，可促進(jìn)骨折愈合和提高患者健康水平。但對(duì)外科手術(shù)治療脛骨中下段骨折來說，并非所有病人經(jīng)過治療骨折處都能順利愈合或在期望時(shí)間內(nèi)愈合不理想，這一部分病人常需二次手術(shù)來加快骨折愈合。常規(guī)性切口復(fù)位處理，屬于創(chuàng)傷較大的手術(shù)處理方法，多見于首次脛骨中、下段的骨折處理，第二次處理則較少，雖然能促進(jìn)骨折處愈合，但由于創(chuàng)傷較大這一特性，易導(dǎo)致手術(shù)后感染，可能導(dǎo)致患者愈合緩慢、延遲愈合。目前對(duì)于該部位骨折采用常規(guī)切開或髓內(nèi)固定方法進(jìn)行修復(fù)后往往難以取得理想效果，且存在著一定的復(fù)發(fā)率和再出血問題。微創(chuàng)植骨近年來在國內(nèi)外外科手術(shù)技術(shù)中取得了重大發(fā)展，它是在最少侵襲、最少生理干擾情況下取得最佳外科療效的新型外科技術(shù)。微創(chuàng)植骨治療最突出的特點(diǎn)是將微創(chuàng)理念融入到手術(shù)過程中，它需要術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)操作的同時(shí)盡量減少對(duì)身體的創(chuàng)傷以促進(jìn)骨折愈合，降低因不良操作而導(dǎo)致的創(chuàng)面愈合慢，淺表性感染及骨折愈合差等并發(fā)癥的發(fā)生，所以與常規(guī)性切口復(fù)位相比較，該手術(shù)方式作為二次手術(shù)更適用于脛骨中下段骨折未愈合的治療。本文研究顯示，試驗(yàn)組治療有效率為97.14%，明顯高于參照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果充分表明微創(chuàng)植入促進(jìn)骨折愈合。

自體骨移植是目前公認(rèn)的最為安全，高效的植骨方式。自體骨來源廣泛，來源豐富且來源穩(wěn)定可靠，可以通過培養(yǎng)大量活細(xì)胞來促進(jìn)軟骨及骨細(xì)胞的增殖與分化，從而發(fā)揮其良好的成骨作用，達(dá)到治療骨折的目的。骨痂形成后，如不及時(shí)去除，會(huì)影響到周圍組織的生長和改建，甚至導(dǎo)致周圍組織吸收、壞死等，因此選擇合適的材料作為修復(fù)的材料，并在此基礎(chǔ)上采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行修復(fù)，對(duì)減少或避免由于單純使用骨不愈合而造成的骨移植失敗及骨缺損修復(fù)具有重要意義。四肢骨骨折患者應(yīng)以維持局部穩(wěn)定為原則進(jìn)行植骨，但對(duì)于一些嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能不全及伴有軟組織損傷者，應(yīng)考慮采用帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣來重建肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，如小腿潰瘍合并感染等并發(fā)癥，也可以選擇游離組織瓣移植。自體骨移植具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因手術(shù)是在一個(gè)切口中完成的，因此減少取骨來自其他部位的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。

骨折愈合過程中，局部炎癥細(xì)胞因子的變化是導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加的重要原因之一。因此，在進(jìn)行治療過程中，需要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式來緩解病情發(fā)展。促進(jìn)骨折愈合的二次手術(shù)應(yīng)在緩解對(duì)人體創(chuàng)傷的同時(shí)，通過加快骨折愈合來抑制炎癥細(xì)胞因子過多表達(dá)。本研究還表示，治療前兩組BMP-2、VCAM-1、CAM-l水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者VCAM-1、CAM-l均低于治療前，BMP-2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療后試驗(yàn)組BMP-2高于參照組，VCAM-1、CAM-l低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療前兩組炎性因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗(yàn)組IL-8、IL-6、TNF-α均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療前兩組SF-36比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗(yàn)組評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明應(yīng)用微創(chuàng)植骨可以緩解對(duì)人體的創(chuàng)傷，更加利于降低炎癥細(xì)胞反應(yīng)的發(fā)生，這對(duì)于隨后骨折處愈合具有積極作用，同時(shí)也能提升生活質(zhì)量。植骨使斷端鈣沉積增多，框架形成，促使原始骨痂重構(gòu)，起爬行替代作用。剪取植骨呈碎顆粒狀，可增強(qiáng)骨骼爬行替代和誘導(dǎo)作用。閉合植骨盡可能減少斷端血循環(huán)破壞，碎骨塊從導(dǎo)管流入，無需剝開骨膜暴露骨端，骨折愈合在很大程度上依賴于骨膜血供，因此能改善骨不愈合情況。

綜上所述，對(duì)脛骨中下段骨折不愈合患者采取微創(chuàng)植骨治療后，不僅療效顯著，促進(jìn)骨痂愈合，并改善骨相關(guān)指標(biāo)及炎癥細(xì)胞因子，改善生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。